黃 濤， 姚紅艷， 爾啟東， 劉書航， 趙 凱

(1 天津市西青醫(yī)院 普外一科， 天津 300380； 2 天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院， 天津 300270)

論著/胰腺疾病

早期限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合中藥治療對(duì)重癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)歸的影響

黃 濤1， 姚紅艷2， 爾啟東1， 劉書航1， 趙 凱1

(1 天津市西青醫(yī)院 普外一科， 天津 300380； 2 天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院， 天津 300270)

目的探討早期限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合中藥治療對(duì)重癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)歸的影響。方法回顧性分析天津市西青醫(yī)院2013年7月-2016年8月收治的48例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為早期限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合中藥治療(治療組)26例和常規(guī)液體治療組(對(duì)照組)22例。觀察2組患者治療72 h內(nèi)液體輸入總量、尿量、腹腔內(nèi)壓(IAP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率及各生化指標(biāo)的變化，評(píng)估胃腸功能障礙及各并發(fā)癥的發(fā)生情況。SAP嚴(yán)重程度評(píng)分、入院72 h內(nèi)臨床觀察指標(biāo)、治療前后生化指標(biāo)、胃腸功能障礙評(píng)分以及治療后IAP水平等計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果治療72 h內(nèi)，2組患者紅細(xì)胞比容(HCT)均達(dá)到早期目標(biāo)性治療要求，但治療組較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.188，P=0.034)；治療組的72 h輸液總量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.342，P<0.001)；心率方面治療組明顯好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.315，P<0.001)。治療后ALT、AST、TBil、CRP、淀粉酶、脂肪酶、尿素氮、肌酐等生化指標(biāo)改善方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別3.420、2.170、2.700、3.330、6.960、12.590、2.400、2.740，P值分別為0.001、0.035、0.010、0.002、<0.001、<0.001、0.020、0.009)。2組患者治療后胃腸功能障礙評(píng)分較治療前差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，且治療組胃腸功能障礙評(píng)分更低，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.063，P<0.001)。治療后2組IAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.200,P=0.033)，且治療組并發(fā)癥(腹腔間隔室綜合征、ARF、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征)發(fā)生率較低(15.38%)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)54.55%，并出現(xiàn)1例多臟器功能障礙綜合征。結(jié)論早期限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合中藥治療能夠明顯改善重癥急性胰腺炎患者的胃腸功能障礙，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

限制性液體復(fù)蘇； 中藥； 胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severeacute pancreatitis, SAP)是普外科一類特殊的急腹癥，因胰酶被激活，多種炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)發(fā)生導(dǎo)致微血管通透性增加，各器官及組織灌注不足，第三間隙液體積聚[1]，并發(fā)胃腸功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)等，甚至多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，預(yù)后差，病死率高[2-3]。因此，SAP的綜合治療是臨床工作的難點(diǎn)、熱點(diǎn)。液體復(fù)蘇作為SAP的一種有效治療方式已得到國內(nèi)外臨床研究證實(shí)[1,4]，但不當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇方式易誘發(fā)嚴(yán)重的液體潴留，導(dǎo)致MODS[5]。目前，中藥對(duì)SAP的治療作用日益受到關(guān)注[6-7]。本文通過回顧性研究分析SAP患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合復(fù)方中藥制劑治療的效果，以期為臨床提供并改善SAP的個(gè)體化治療方法，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取天津市西青醫(yī)院2013年7月-2016年8月收治的48例SAP患者的臨床資料，SAP的診斷均符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[8]診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。排除妊娠期患者、需要外科手術(shù)干預(yù)的膽源性胰腺炎患者，以及合并嚴(yán)重心腦、肝腎、呼吸系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重凝血功能障礙者。根據(jù)治療方式不同，將48例患者分為2組：(1)限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合中藥治療組(治療組)26例，男18例，女8例，年齡30～64歲，平均45.8歲；(2)常規(guī)液體治療組(對(duì)照組)22例，男13例，女9例，平均43.2歲。所有患者Ranson評(píng)分≥3分，改良CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分(MCTSI評(píng)分)均≥4分，APACHEⅡ評(píng)分均≥8分。

1.2 研究方法

1.2.1 液體復(fù)蘇方式 限制性液體復(fù)蘇，入院24 h內(nèi)輸液量<4 L；常規(guī)早期液體復(fù)蘇，入院24 h內(nèi)輸液量≥4 L。擴(kuò)容晶體采用生理鹽水和平衡鹽溶液，膠體液包括新鮮冰凍血漿、人血白蛋白、6%羥乙基淀粉等。建立擴(kuò)容血容量達(dá)標(biāo)方案，即液體復(fù)蘇早期治療目標(biāo)[9]。液體復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)到以下兩項(xiàng)及以上為達(dá)標(biāo)：心率<120次/min，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)65～85 mm Hg，尿量>1 ml·kg-1·h-1，紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)<0.35。

1.2.2 治療方案 所有患者均給予基礎(chǔ)治療：禁食水、持續(xù)有效的胃腸減壓、抑制胰酶分泌及胰腺外分泌、改善胰腺微循環(huán)障礙、防止水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、抗感染等治療。治療組：限制性液體復(fù)蘇同時(shí)給予復(fù)方中藥制劑，由本院藥劑科煎制而成180 ml/袋，1袋經(jīng)胃管注入、夾閉胃管1～2 h(胃管拔除后改為口服)，2次/d；2袋，灌腸，1～2次/d。對(duì)照組：常規(guī)早期液體復(fù)蘇。中藥組方：柴胡、胡連、黃芩、大黃、芒硝、厚樸、木香、枳實(shí)、桃仁、紅花、蒲公英、地丁等。

1.3 觀察指標(biāo) 入院72 h內(nèi)患者臨床觀察指標(biāo)變化，包括液體輸入總量、尿量、腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,IAP)、MAP、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、心率等變化。治療72 h后生化指標(biāo)變化，包括ALT、AST、TBil、淀粉酶(amylase AMY)、脂肪酶(lipase,LPS)、CRP、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等。放置Foley尿管測定膀胱內(nèi)壓，間接反映IAP變化。記錄并發(fā)癥[包括胃腸功能障礙、腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)、ARDS、急性腎衰竭(acute renal failure,ARF)、MODS等]發(fā)生率。胃腸道功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]：輕度腹脹、腸鳴音減弱，1分；高度腹脹、腸鳴音近于消失，2分；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血，3分。ARDS判定采用我國制訂的標(biāo)準(zhǔn)[11]：(1)呼吸系統(tǒng)癥狀：R>28/min和(或)呼吸窘迫；(2)血?dú)夥治霎惓?、低氧血癥：氧分壓<60 mm Hg, 氧合指數(shù)<200 mm Hg；(3)肺部X線征象：肺紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影或大片狀陰影等肺間質(zhì)性或肺泡性病變；(4)排除慢性肺疾病和左心衰竭。滿足以上4項(xiàng)或(1)、(2)、(4)項(xiàng)者即可確診SAP合并ARDS。

2 結(jié)果

2.1 SAP嚴(yán)重程度比較 2組患者在Ranson評(píng)分、MCTSI評(píng)分、APACHE-Ⅱ評(píng)分方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別0.189、1.282、0.404，P值分別為0.851、0.206、0.688)(表1)。

表1 2組SAP患者嚴(yán)重程度比較

2.2 入院72 h內(nèi)臨床觀察指標(biāo)變化比較 2組患者HCT均達(dá)到早期目標(biāo)性治療要求，但治療組較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.188，P=0.034)；治療組的72 h輸液總量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.342，P<0.001)；心率方面治療組明顯好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.315，P<0.001)；2組患者治療后IAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.200,P=0.033)，2組患者在尿量、MAP、CVP方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 治療前后生化指標(biāo)比較 治療前，2組患者ALT、AST、TBil、CRP、AMY、LPS、BUN、Cr比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；治療后，上述生化指標(biāo)改善方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組， 組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別3.420、2.170、2.700、3.330、6.960、12.590、2.400、2.740，P值分別為0.001、0.035、0.010、0.002、0、0、0.020、0.009)(表3)。

2.4 治療前后胃腸功能障礙評(píng)分比較 2組患者治療后胃腸功能障礙評(píng)分較治療前差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為8.74、3.36,P值均<0.05)，且治療后，治療組胃腸功能障礙評(píng)分更低，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.063，P<0.001)(表4)。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組并發(fā)癥(ACS、ARF、ARDS、MODS)發(fā)生率較低(15.38%)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)54.55%，并出現(xiàn)1例MODS(表5)。

表2 入院72 h內(nèi)臨床觀察指標(biāo)變化比較

表3 2組患者治療前后生化指標(biāo)比較

組別例數(shù)AMY(U/dl)LPS(U/L)BUN(mmol/L)Cr(μmol/L)治療組26治療前1980．2±234．41052．4±185．514．5±5．6152．2±58．6治療后652．5±186．41)235．6±65．81)7．7±4．21)84．3±35．11)對(duì)照組22治療前1945．9±242．11102．3±190．413．7±6．1154．1±60．2治療后1000．5±154．5462．1±57．410．5±3．8110．5±30．3

注：與對(duì)照組治療后比較，1)P<0.05

表4 治療前后胃腸功能障礙評(píng)分比較

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

SAP早期胰酶被異常激活，大量炎性介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管通透性增加，血流動(dòng)力學(xué)變化，誘發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome，CLS)[12]，大量液體積聚并分布于第三間隙，胃腸道功能受到影響，加重CLS，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)癥合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、MODS等。因此，在SAP早期恢復(fù)體液的正常分布對(duì)于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，中斷CLS發(fā)生，阻止SIRS進(jìn)程至關(guān)重要，液體復(fù)蘇自然被臨床廣泛關(guān)注。然而，盲目的液體復(fù)蘇會(huì)加重液體潴留，加重胃腸功能障礙，加快SIRS進(jìn)程，導(dǎo)致MODS發(fā)生[5]。探討有效的液體復(fù)蘇方式和改善胃腸功能障礙的治療對(duì)SAP具有重要的臨床意義。本研究采用限制性液體復(fù)蘇方式通過早期擴(kuò)充血容量，進(jìn)而進(jìn)行體液重新調(diào)控避免液體潴留，同時(shí)利用復(fù)方中藥制劑改善胃腸功能障礙，直至終止SIRS進(jìn)程，改善SAP轉(zhuǎn)歸。

限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)的是在SAP治療的72 h時(shí)內(nèi)輸液總量及輸液速度的合理性。研究[1]發(fā)現(xiàn)入院24 h內(nèi)輸液速率為5～10 ml·kg-1·h-1，輸液量占72 h輸液總量的1/3，可顯著改善SAP預(yù)后。限制性液體復(fù)蘇早期，一般是入院24 h內(nèi)，液體以晶體液為主，膠體液為輔，此階段為血容量擴(kuò)充階段，目的是快速擴(kuò)充血容量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但對(duì)于極重度患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和休克狀態(tài)下組織缺氧不可避免，必要時(shí)還需輔助機(jī)械通氣，改善組織缺氧，減少炎癥介質(zhì)的釋放；限制性液體復(fù)蘇后期，因液體開始積聚在第三間隙，液體則以膠體液為主，晶體液為輔，此階段為體液重新調(diào)控階段，目的是提高機(jī)體膠體滲透壓，減少組織水腫，將積聚在第三間隙的液體盡量排出體外。因此，治療72 h內(nèi)被稱為SAP限制性液體復(fù)蘇的“黃金時(shí)期”。

SAP早期，炎癥介質(zhì)開始釋放，液體積聚在第三間隙，IAP增高，導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙[12]，不同程度的胃腸功能障礙又促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放加重病情，即“瀑布效應(yīng)”[13]。因此，治療早期改善胃腸功能障礙對(duì)SAP的發(fā)生發(fā)展亦尤為重要。改善胃腸功能障礙主要為藥物治療，以中藥制劑較為常用[6,14]。中醫(yī)理論認(rèn)為，SAP病機(jī)在于飲食傷胃，肝膽失調(diào)，肝氣郁積，氣滯血瘀，不通則痛，以理氣攻下、清熱解毒為治則[14]；部分研究[6-7,15-17]顯示了中藥對(duì)SAP的積極作用，通過疏肝理氣、扶正祛邪，“通”而緩解腹痛。

對(duì)于SAP治療，單純常規(guī)早期大量液體復(fù)蘇使血容量迅速擴(kuò)充恢復(fù)，同時(shí)大量液體積聚又加重胃腸功能障礙，腹腔壓力較大，ACS發(fā)生率增高，容易誘發(fā)SIRS，進(jìn)而出現(xiàn)MODS。因此，如何判斷限制性液體復(fù)蘇的效果及協(xié)同改善胃腸功能狀況、終止SIRS發(fā)生尤為重要。一般以心率、MAP、尿量、HCT作為液體復(fù)蘇早期治療目標(biāo)[9]。本研究中，以復(fù)方中藥制劑改善隨之出現(xiàn)的胃腸功能障礙，避免補(bǔ)液加重液體潴留。中藥組方中柴胡散火，胡連燥濕，黃芩瀉火，大黃破瘀通腑，芒硝潤燥，枳實(shí)散結(jié)、厚樸理氣，隨證加減桃仁以潤腸通便，紅花以化斑消腫，蒲公英、地丁等清熱解毒等。治療后，液體積聚逐漸消失，組織水腫改善，胃腸功能逐漸好轉(zhuǎn)，CLS消失，SIRS進(jìn)程終止，可將SIRS消失作為復(fù)蘇終點(diǎn)，避免一味補(bǔ)液。延遲的液體復(fù)蘇可加重組織液體潴留，導(dǎo)致“瀑布效應(yīng)”發(fā)生，出現(xiàn)ARDS、ARF、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，與毛恩強(qiáng)等[4]的觀點(diǎn)一致，得到本研究證實(shí)。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇對(duì)于SAP早期治療至關(guān)重要，復(fù)方中藥制劑對(duì)于病程中伴隨出現(xiàn)的胃腸功能障礙起到積極作用，二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)改善SAP預(yù)后效果明顯。但限制性液體復(fù)蘇的液體選擇及液體配比尚需進(jìn)一步研究，此外中藥制劑尚缺乏大量嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)基礎(chǔ)，藥理作用尚不明確，有待日后逐一深入探討。

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EffectofearlycontrolledfluidresuscitationcombinedwithtraditionalChinesemedicinetreatmentontheprognosisofsevereacutepancreatitis

HUANGTao,YAOHongyan,ERQidong,etal.

(FirstDepartmentofGeneralSurgery,TianjinXiqingHospital,Tianjin300380,China)

limited fluid resuscitation; TCD; pancreatitis

R657.51

A

1001-5256(2017)10-1969-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.024

2017-04-01；

2017-05-11。

黃濤(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰腺病的臨床與基礎(chǔ)研究。

引證本文：HUANG T, YAO HY, ER QD, et al. Effect of early controlled fluid resuscitation combined with traditional Chinese medicine treatment on the prognosis of severe acute pancreatitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1969-1973. (in Chinese)

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(本文編輯：邢翔宇)