黃永紅 任學(xué)通* 洪斌

臨床經(jīng)驗(yàn)

有限切開 L型鎖定鋼板內(nèi)固定治療 Pilon骨折的臨床應(yīng)用

黃永紅 任學(xué)通* 洪斌

目的探討采用有限切開L型鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的臨床療效。方法選取2013年1月～2015年1月收治的63例 Pilon骨折患者，采用隨機(jī)對(duì)照原則將所有患者分為治療組和對(duì)照組兩組。治療組：采用有限切開復(fù)位骨折，通過(guò)建立皮下隧道后行 L型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。對(duì)照組：行傳統(tǒng)切口入路復(fù)位骨折后解剖鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)比分析兩組患者的一般資料、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者一般情況（年齡、性別、受傷原因、受傷肢體、入院時(shí)間、軟組織損傷）比較（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間周期、并發(fā)癥發(fā)生情況及踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分方面相比較，治療組較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論有限切開L型鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折可以避免軟組織廣泛剝離，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，臨床效果顯著，預(yù)后佳，具臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

Pilon骨折；有限切開；L型鎖定鋼板內(nèi)固定；臨床療效

Pilon骨折發(fā)病率占下肢骨折的1%～10%，是涉及踝關(guān)節(jié)面且合并嚴(yán)重軟組織損傷的脛骨遠(yuǎn)端骨折，通常踝關(guān)節(jié)面會(huì)發(fā)生缺損或嚴(yán)重粉碎等改變，治療難度大且并發(fā)癥多，致殘率高 [1]。目前 Pilon骨折主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。但其存在術(shù)后軟組織損傷加重、感染風(fēng)險(xiǎn)增加的缺點(diǎn)。有學(xué)者采用有限切開或者分期治療取得了良好療效。本文對(duì)我科收治的Pilon骨折患者分別采用有限切開復(fù)位骨折，通過(guò)建立皮下隧道后行 L型鎖定鋼板內(nèi)固定和傳統(tǒng)切口解剖鋼板內(nèi)固定兩種方式治療，比較分析兩種方式的治療效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選定本院骨科2013年1月～2015年1月收治的63例Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象均無(wú)開放傷性損傷，采取隨機(jī)數(shù)字表方法將研究對(duì)象隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，其中治療組32例，對(duì)照組31例。治療組：男18例，女14例，年齡19～61歲，平均（42.19±7.55）歲；交通傷21例，墜落傷9例，其他2例；依Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14例。對(duì)照組：男20例，女11例；年齡20～ 62歲，平均（41.25±8.00）歲；交通傷22例，高處墜落傷8例，其他1例；其中依Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例。兩組患者性別、年齡、受傷肢體、受傷原因、軟組織情況、入院時(shí)間等一般情況比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前進(jìn)行X線片、三維CT等檢查。入院后均行跟骨牽引，消除腫脹等處理，待皮膚出現(xiàn)皺褶和張力性水泡消退后手術(shù)治療。均采用全身或椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位。對(duì)照組患者給予脛骨遠(yuǎn)端常規(guī)切開，暴露骨折斷端、清除斷端血腫及纖維組織，然后復(fù)位骨折，有明顯骨缺損者，行自體骨植骨，選擇合適的解剖鋼板固定骨折。若合并腓骨骨折，需先處理腓骨骨折，再處理Pilon骨折。治療組患者行有限切開復(fù)位骨折，通過(guò)建立皮下隧道后 L型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。若合并腓骨骨折先行復(fù)位并固定腓骨，然后于踝關(guān)節(jié)正中處作小切口，長(zhǎng)度約4 cm，顯露脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面，直視下撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)間隙以及關(guān)節(jié)面的連續(xù)性和完整性，克氏針臨時(shí)固定，若存在骨缺損可取自體骼骨植骨。然后使用骨膜剝離子從骨膜上分離深筋膜，建立置入鎖定鋼板的皮下隧道，置入選定的L型鎖定鋼板，透視見骨折復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)面平整、關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)、鋼板位置合適后，以同一型號(hào)鋼板為對(duì)照，在鋼板近端，脛骨前外側(cè)微創(chuàng)置入3～4枚鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)端在直視下置入4枚鎖定螺釘，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)骨折固定穩(wěn)定，常規(guī)處理切口，放置引流，逐層縫合并包扎。藥物給予抗炎、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、促進(jìn)骨折愈合的對(duì)癥治療，48小時(shí)后拔出引流，定期清潔換藥1次/2～3日，后期指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

將兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥（切口感染、裂開、畸形愈合、骨折移位等)、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分等進(jìn)行分析比較。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Mazur評(píng)分 [2]：優(yōu)：80～90分，良：70～79分，可：60～69；差：＜60分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）方式表示，采用t檢驗(yàn)對(duì)對(duì)照組和治療組進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

研究對(duì)象均獲得8～36個(gè)月的隨訪，平均16.7個(gè)月，未出現(xiàn)切口開裂及延遲愈合、內(nèi)固定發(fā)生斷裂、切口感染。治療組：切口均一期愈合，骨折愈合均良好，其中有2例患者出現(xiàn)輕度骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。對(duì)照組：切口淺表感染患者3例，經(jīng)換藥處理后約4～5周左右切口愈合；術(shù)后發(fā)生骨折移位患者2例，未行治療干預(yù)，最終發(fā)生畸形愈合；骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面欠平整，發(fā)生輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者5例；還有3例患者在長(zhǎng)距離行走后出現(xiàn)踝部腫痛不適，但休息后癥狀可明顯緩解。

2.1 兩組患者的臨床療效

患者M(jìn)azur評(píng)分：治療組優(yōu)18例，良12例，可1例，差1例，總有效為93.75%。對(duì)照組優(yōu)11例，良13例，可4例，差3例，總有效率為77.42%。治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)（見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率

治療組32例患者經(jīng)有限切開復(fù)位骨折，通過(guò)建立皮下隧道 L型鎖定鋼板內(nèi)固定治療后，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中出血量多少、骨折愈合時(shí)間周期均低于對(duì)照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并發(fā)癥：治療組有2例患者出現(xiàn)輕度骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32），對(duì)照組中發(fā)生切口處淺表感染（3例）、骨折移位畸形愈合（2例）、輕度骨性關(guān)節(jié)炎癥狀（5例），其并發(fā)癥發(fā)生率為32.26%（10/31），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間相比較

3 討論

Pilon骨折多由高能量損傷引起，多伴有嚴(yán)重軟組織損傷，骨折粉碎程度高，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重。治療上一直是創(chuàng)傷骨科的難點(diǎn)和熱點(diǎn) [3]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，重建踝關(guān)節(jié)功能 [4]，提高患者生活質(zhì)量，除不能耐受手術(shù)和無(wú)明顯移位的骨折的患者外，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。治療中軟組織條件的好壞至關(guān)重要，其直接影響患者手術(shù)時(shí)機(jī)、療效等。普通鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折雖可提供可靠固定，但缺點(diǎn)是軟組織剝離廣泛創(chuàng)傷較大，術(shù)后切口皮膚張力大，易發(fā)生局部皮膚軟組織壞死，從而導(dǎo)致鋼板外露等并發(fā)癥 [5]。使用外固定支架治療該骨折優(yōu)點(diǎn)是可提供固定穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)單，沒有破壞骨折局部血供，缺點(diǎn)是針孔感染、關(guān)節(jié)僵硬和生活質(zhì)量差等，且后期發(fā)生骨不愈合率較高。有限切開復(fù)位骨折，通過(guò)建立皮下隧道后 L型鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：使用鎖定鋼板通過(guò)螺釘與鋼板成角穩(wěn)定可提供良好的固定，有效防止復(fù)位丟失；同時(shí)使鎖定鋼板下骨膜血運(yùn)得到了保護(hù)，骨折可一期愈合[6]；有限切開后通過(guò)建立皮下隧道置板具有創(chuàng)傷小，保留了骨膜，軟組織及骨膜的血運(yùn)得到了保護(hù)，骨折愈合快；固定穩(wěn)定，利于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，有效減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。本研究對(duì)63例 Pilon骨折患者分別采用兩種不同的手術(shù)治療方法，兩組比較，治療組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及臨床療效等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，手術(shù)部位有限切開，經(jīng)皮下隧道置入內(nèi)固定鎖定鋼板，可最大限度的減少術(shù)區(qū)皮膚軟組織的損傷和骨膜血運(yùn)的破壞 [7]；骨折對(duì)位對(duì)線良好即可，勿需追求解剖復(fù)位，鋼板與骨折勿需完全貼服。對(duì)于螺釘植入應(yīng)分散固定，避免應(yīng)力過(guò)于集中導(dǎo)致內(nèi)置物疲勞、斷裂 [8]。此外，所有患者均在術(shù)后第3日即開始在同一組醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行早期功能鍛煉，可有效減少踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能的減弱或散失。對(duì)于Pilon骨折內(nèi)固定鋼板的選擇上，筆者認(rèn)為：ffff7e使用鎖定鋼板通過(guò)鋼板與螺釘之間的角穩(wěn)定可給骨折遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面提供良好的支撐，能有效減少?gòu)?fù)位的丟失及關(guān)節(jié)面塌陷可能，鎖定鋼板特別適用于干骺端粉碎、塌陷骨折，而普通解剖鋼板適用于骨折塊移位不明顯、相對(duì)簡(jiǎn)單的Pilon骨折；ffff7d普通鋼板依靠鋼板與骨之間的摩擦力來(lái)提供骨折復(fù)位后的穩(wěn)定，對(duì)骨膜血運(yùn)有較大的破壞，使用 L型鎖定鋼板無(wú)需完全貼服，大大減少對(duì)骨膜血運(yùn)，特別是骨折斷端血運(yùn)的破壞，從而有利于骨折的愈合；ffff7c鎖定鋼板近端帶有斜面的設(shè)計(jì)，易于使鋼板經(jīng)皮下插入，且減少了對(duì)軟組織損傷，為有限切開提供了條件。因此使用鎖定鋼板治療Pilon骨折較普通解剖鋼板有更為明顯的優(yōu)勢(shì)，可替代普通鋼板使用。

綜上所述，有限切開L型鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折具有較為顯著的臨床效果，可以明顯減少骨折部位軟組織的剝離及骨血運(yùn)的破壞，降低并發(fā)生癥發(fā)生的機(jī)率，且具有較高的安全性。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.019

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