鄒顯倫， 沈亞琪， 胡道予

·本刊特稿·

肝臟影像報告及數據系統(tǒng)(LI-RADS)的更新
——2017版解讀

鄒顯倫， 沈亞琪， 胡道予

肝臟影像報告及數據系統(tǒng)(LI-RADS)由美國放射學院(ACR)發(fā)布，是一個旨在規(guī)范肝臟影像圖像采集、征象解釋、報告及數據收集的綜合系統(tǒng)。自2011年第一版LI-RADS發(fā)布以來，ACR分別在2013及2014年對LI-RADS進行了更新。隨著新的證據出現(xiàn)以及實踐反饋，為更好地滿足臨床、教育和研究需求，ACR在2017年進行了更新。本文特對CT/MRI LI-RADS v2017的更新內容進行介紹和解讀。

肝臟影像報告及數據系統(tǒng)(LI-RADS)； 更新； 解讀

肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界第五大常見腫瘤，在腫瘤性致死原因中排列世界第二[1]。與大多數其他惡性腫瘤不同，HCC的診斷可在不活檢的情況下，通過非侵入性方法建立，進而指導治療[1]。動態(tài)增強CT或MRI檢查是美國肝病研究組織(AASLD)推薦無創(chuàng)診斷HCC的方法[1]。然而，不同的影像醫(yī)師之間以及不同醫(yī)療中心之間，對動態(tài)增強CT或MRI圖像的解釋和報告可能不同，從而造成放射科醫(yī)師之間、放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間溝通困難。為了規(guī)范肝臟影像圖像采集、影像解釋、報告及數據收集，美國放射學院(ACR)制定和發(fā)布了肝臟影像報告及數據系統(tǒng)(The Liver Imaging Reporting And Data System，LI-RADS)。

LI-RADS具有以下特點：①是一個規(guī)范肝臟影像圖像采集、解釋、報告及數據收集的綜合系統(tǒng)；②是一個隨著知識積累及實踐反饋而不斷擴充和完善的動態(tài)文件；③旨在改善溝通、患者護理、教育和研究；④由美國放射學院支持、認可；⑤由包括影像診斷與介入放射學醫(yī)師、肝膽外科醫(yī)師、肝臟病醫(yī)師和肝病理學醫(yī)師等多學科組成的國際聯(lián)合組織制定(參與人員來源既有學術機構，也有社區(qū)醫(yī)師及受訓醫(yī)師人員)。2014版(LI-RADSLI-RADS v2014)發(fā)布以來，許多國內外學者對LI-RADS v2014進行了臨床檢驗研究[2-7]，針對實踐反饋及新證據的出現(xiàn)，為更好地滿足臨床、教育和研究需求，ACR在2017年發(fā)布了2017版CT/MRI LI-RADS，對2014版中的一些內容進行了修改[8]。

本文特從LI-RADS適用人群、治療前診斷、掃描技術、治療后反應評估等方面對CT/MRI LI-RADS v2017進行介紹和解讀。

CT/MRI LI-RADS v2017適用人群的修改

在LI-RADS v2014中，LI-RADS的適用人群為HCC高?；颊撸慈魏卧蛞鸬母斡不奥砸倚筒《拘愿窝谆颊?。CT/MRI LI-RADS v2017對LI-RADS適用人群進行了修改及補充，適用人群包括：①肝硬化患者；②慢性乙型病毒性肝炎患者；③目前或曾診斷為HCC的患者。對于適合肝移植的成人及肝移植后的患者，CT/MRI LI-RADS v2017同樣適用。CT/MRI LI-RADS v2017不適用于以下人群：①無HCC高危因素；②年齡<18歲；③因先天性肝纖維化引起的肝硬化，由于血管疾病引起的肝硬化，如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、Budd-Chiari綜合征、慢性門靜脈閉塞、心臟充血或彌漫性結節(jié)性增生等。可以看出，CT/MRI LI-RADS v2017的適用人群已非任何原因引起的肝硬化患者。由于血管疾病引起的肝硬化常與良性再生結節(jié)形成相關，在影像上有時與HCC表現(xiàn)類似，從而造成假陽性的診斷，因此，CT/MRI LI-RADS v2017不適用于這類肝硬化患者。

CT/MRI LI-RADS v2017診斷部分的修改

1.診斷思路圖的修改

與LI-RADS v2014(圖1)相比，CT/MRI LI-RADS v2017(圖2)的診斷思路圖將判斷條件及LI-RADS類別按診斷順序縱向排列，使用者只需按判斷條件逐步判斷直至找到符合類別為止。新版的診斷思路圖結構清晰，思路明確，更符合診斷醫(yī)生的思維模式，方便診斷醫(yī)生使用。因CT/MRI LI-RADS v2017新增了治療反應評估分級，故診斷思路圖只適用于HCC高危人群中未經治療且未經病理證實的患者，LI-RADS v2014中的LR-Treated(經治療后發(fā)現(xiàn))類別在治療反應評估中進一步描述和分類。在CT/MRI LI-RADS v2017中，輔助特征的使用是可選的，而破局規(guī)則只在不確定LI-RADS分類時才使用，因此CT/MRI LI-RADS v2017診斷思路圖刪除了LI-RADS v2014中“應用輔助特征，再使用破局規(guī)則對分級進行調整”這句話。此外，CT/MRI LI-RADS v2017在診斷思路圖的下面加上了“如果不確定是否有某個主要征象，則認為無該主要征象”這句話。

圖1 LI-RADS v2014診斷思路圖

2.LI-RADS類別的增加與修改

新增LR-NC，修改LR-5V為LR-TIV。與LI-RADS v2014相比，CT/MRI LI-RADS v2017新增LR-NC(無法分類的發(fā)現(xiàn))類別，即因圖像質量不佳或不完整而不能分類的發(fā)現(xiàn)。另外，原LR-5V類別即靜脈內腫瘤(tumor in vein，TIV)更改為LR-TIV。雖然導致靜脈內腫瘤的最常見原因是HCC，但HCC以外的其他腫瘤，如肝內膽管細胞癌、混合性肝細胞膽管細胞癌等，也可侵犯靜脈，所以，將TIV的發(fā)現(xiàn)由LR-5V更改為LR-TIV更符合實際情況。如果發(fā)現(xiàn)TIV，還應報告導致TIV的可能原因，參照標準如下：若與LR-5相鄰，則報告TIV肯定由HCC導致；若與LR-4相鄰，則報告TIV可能由HCC導致；若與浸潤性腫塊相關，則報告TIV可能由HCC導致；若與靶環(huán)狀腫塊相鄰，則報告TIV可能由HCC以外的惡性腫瘤導致；若以上均不是，則報告TIV原因不明。

3.術語的修改

涉及動脈期高強化(非環(huán)狀)、廓清(非周邊)、強化包膜、閾值增長等術語。

LI-RADS v2014中對病灶進行分類的依據是動脈期強化特點(高強化、低/等強化)和主要征象(廓清、包膜、閾值增長)的數目。文獻報道不同觀察者對動脈期高強化和廓清的診斷一致性為中等至良好，對包膜的診斷一致性為一般至中等[9，10]。

CT/MRI LI-RADS v2017對動脈期強化作了兩點更改：一是在動脈期高強化(arterial phase hyperenhancement，APHE)的基礎上括號說明了非環(huán)形高強化 (not rim)，二是不再使用動脈期低/等強化這一詞，而改為無動脈期高強化(No APHE)。對LI-RADS v2014中的主要征象，即廓清(washout)、包膜(capsule)和閾值增長(threshold growth)，CT/MRI LI-RADS v2017均做了修改，主要征象中的廓清，CT/MRI LI-RADS v2017括號說明了非周邊廓清[“Washout” (not peripheral)]；對包膜，強調是“強化包膜”(enhancing “capsule，”非強化包膜見輔助征象)；對閾值增長的定義CT/MRI LI-RADS v2017進行了部分修改，直徑增長不<5 mm，且符合以下3個條件之一者，即符合閾值增長:①6個月內直徑增長≥50%；②6個月以上直徑增長≥100%；③兩年時間內(LI-RADS v2014中未限制此時間)，前次CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)，此次直徑≥10 mm。

圖2 CT/MRI LI-RADS v2017診斷思路圖

動脈期環(huán)形高強化和周邊廓清是膽管細胞癌、混合性肝細胞膽管細胞癌等惡性腫瘤的特異性征象，因此，CT/MRI LI-RADS v2017將動脈期高強化區(qū)分為環(huán)形高強化(LR-M特征)與非環(huán)形高強化(HCC特征)，將廓清區(qū)分為周邊廓清(LR-M特征)與非周邊廓清(HCC特征)，可能將會提高LI-RADS診斷分類的一致性，降低LR-M被錯誤分類的可能性。

4.LR-M標準的修改

CT/MRI LI-RADS v2017明確說明了對LR-M的診斷標準，靶樣腫塊；或非靶樣腫塊但具有下列中的一項或多項者(不符合LR-5標準，且非靜脈內腫瘤者)，即診斷為LR-M：①浸潤表現(xiàn)；②明顯擴散受限；③壞死或嚴重缺血；④由影像醫(yī)生判斷支持非HCC惡性病變的其他征象。靶樣腫塊在影像上形狀似靶環(huán)狀，內部成分呈同心圓排列(靶征)，這可能反映周邊密集的細胞和中央的纖維基質及缺血[11，12]。在動態(tài)增強圖像上，靶征可表現(xiàn)為環(huán)狀動脈期高強化、周邊廓清以及延遲中央強化。在過渡期或肝膽期，靶征表現(xiàn)為周邊中等至明顯低信號，而中央區(qū)域呈輕度低信號；在DWI上，靶征表現(xiàn)為周邊擴散受限，而中央區(qū)域擴散受限程度減輕。靶征是膽管細胞癌、混合性肝細胞膽管細胞癌及其他非HCC惡性腫瘤的特征，但也可見于不典型肝癌[13，14]，因此，靶征提示HCC以外的惡性腫瘤，但不能完全除外HCC。

5.輔助征象的修改

CT/MRI LI-RADS v2017對輔助征象進行了部分修改。在支持惡性病變(不特指HCC)的輔助征象中，增加了超聲可見性(ultrasound visibility)這一特征；在支持HCC的輔助征象中，將“明顯的環(huán)(distinctive rim)”修改為“非強化包膜”(nonenhancing capsule)。在支持良性病變的輔助征象中，去除了LI-RADS v2014中“明顯均勻的T2或T2*低信號”這一特征。輔助征象的使用是可選的，影像醫(yī)師可選擇是否應用輔助征象來調整LI-RADS分級。此外，如果不確定是否有某個輔助征象，則認為無該輔助征象；當支持良性和惡性的特征同時存在時，則不調整LI-RADS分級。需特別注意的是，LI-RADS v2014中，包膜是HCC的主要征象，而在CT/MRI LI-RADS v2017中，強化包膜是HCC的主要征象，而非強化包膜是支持HCC的輔助征象，在應用LI-RADS時需注意區(qū)別。強化包膜的特點是光滑、均勻、邊界銳利，比背景結節(jié)周邊的纖維化組織更厚、更明顯，在門脈期、延遲期或過渡期表現(xiàn)為環(huán)狀強化影，包繞“病變”的大部分或全部區(qū)域；而非強化包膜雖可見包膜表現(xiàn)，但無環(huán)形強化。

CT/MRI LI-RADS v2017掃描技術的修改

LI-RADS v2014新加入了肝臟特異性對比增強MRI檢查及相關征象的定義和推薦掃描技術。CT/MRI LI-RADS v2017對肝臟特異性對比增強MRI檢查進行了進一步詳細說明，并指出了必須采集的圖像及推薦采集的圖像。

1.細胞外對比劑或釓貝葡胺(莫迪司)

必須采集的圖像：增強前T1加權同/反相位圖像；T2加權圖像；多期T1加權增強圖像[注射對比劑前圖像及動脈期(強烈首選動脈晚期)、門脈期及延遲期圖像]。

推薦或可選采集的圖像：擴散加權圖像；減影圖像；多平面采集圖像；使用釓貝葡胺時，1～3h的肝膽期圖像。

2.釓塞酸二鈉(普美顯)

必須采集的圖像：增強前T1加權同/反相位圖像；T2加權圖像；多期T1加權增強圖像[注射對比劑前圖像及動脈期(強烈首選動脈晚期)、門脈期、過渡期(注射對比劑后2～5 min內)及肝膽期圖像]。

推薦或可選采集的圖像：擴散加權圖像；減影圖像；多平面采集圖像。

多項研究表明，釓塞酸二鈉對比增強MRI檢查因其獨特的肝膽期圖像，可以提高HCC的檢出率及LI-RADS分級的準確性[15-17]。在CT/MRI LI-RADS v2017中，肝膽期被列為釓塞酸二鈉對比增強MRI檢查時必須采集的期相。

CT/MRI LI-RADS v2017新增治療反應評估內容

HCC經局部治療(如射頻消融、經皮無水乙醇消融、冷凍消融、微波消融、動脈栓塞或化療栓塞等)后的療效評估對患者的后續(xù)管理具有重要意義。CT或MR增強廣泛應用于療效的評估，并顯示了其價值[18-20]。LI-RADS v2014中將肝臟局部治療后的發(fā)現(xiàn)歸為LR-Treated，但并未對治療后的發(fā)現(xiàn)進行具體描述及進一步分類。CT/MRI LI-RADS v2017新增了基于增強CT或MR檢查的肝臟病變局部治療后的反應評估思路圖，對LR-Treated進行了細分，并對相關征象進行了如下說明。

無法評估治療反應(LR-TR Nonevaluable)：指治療后的改變，因圖像不全或質量差而不能評估治療反應。

治療后無腫瘤存活(LR-TR Nonviable)：指經治療后，可能或肯定無腫瘤存活，其判斷標準為無病灶強化或治療-特異性增強模式。

治療反應不確定(LR-TR Equivocal)：指經治療后，不確定腫瘤是否存活，其判斷標準為預期治療相關-特異性增強模式不典型，并且不滿足有腫瘤可能或肯定存活的標準。

治療后腫瘤存活(LR-TR Viable)：指經治療后，可能或肯定腫瘤存活，其判斷標準為在治療后的病灶內或周邊出現(xiàn)結節(jié)狀、腫塊樣、厚的不規(guī)則組織，具有動脈期高強化、廓清表現(xiàn)、強化表現(xiàn)與治療前類似等3種征象中的任意一個即可診斷。

治療后的發(fā)現(xiàn)必須在結果和影像中報告，對LR-TR Nonevaluable應提供造成影像圖像技術限制或偽影的原因及后續(xù)建議。對LR-TR Nonviable、LR-TR Equivocal及LR-TR Viable，報告中應提供治療前的LI-RADS類別、病灶直徑大小以及當前治療反應類別，如LR-TR Nonviable(治療前，LR-5，22 mm)。此外，對于LR-TR Equivocal及LR-TR Viable，報告中還應包括存活腫瘤的直徑大小(或直徑范圍)，判斷存活的標準與較前次檢查的變化情況，如LR-TR Viable 20 mm (治療前，LR-5，32 mm)。

對治療后發(fā)現(xiàn)的管理，CT/MRI LI-RADS v2017建議如下：對LR-TR Nonevaluable、LR-TR Nonviable及LR-TR Equivocal， 推薦3個月內用與前次檢查相同的檢查方式繼續(xù)監(jiān)測，也可選擇3個月內用替代檢查方式繼續(xù)監(jiān)測；而對于LR-TR Viable，需要多學科討論形成管理共識，通常包括再次治療。

肝臟病變局部治療后的反應評估為2017版新增內容，其實用性、準確性、觀察者間的一致性等有待臨床實踐的進一步檢驗。

目前，CT/MRI LI-RADS v2017的核心內容已在官網發(fā)布，而使用手冊尚未發(fā)布，有關列表視圖、示意圖、時間強度曲線等更新內容將在手冊中詳細介紹。LI-RADS是一個隨著知識積累及實踐反饋而不斷擴充和完善的動態(tài)系統(tǒng)，其不斷更新并被越來越多的影像醫(yī)生和臨床醫(yī)生所接受和使用。CT/MRI LI-RADS v2017需要大量的臨床實踐反饋以不斷完善，進而更好地滿足臨床、教育和研究需求。

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R574; R05; R445.2

A

1000-0313(2017)10-0998-05

2017-08-20)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科

鄒顯倫(1991-)，男，江西贛州人，碩士研究生，主要從事腹部影像學研究工作。

沈亞琪，E-mail：yqshen@hust.edu.cn

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.10.001