認(rèn)識(shí)繼發(fā)性高血壓

王繼光

在高血壓病人中，總有一些患者或是血壓高得嚇人，或是用盡了各種降壓藥物，血壓卻“池水不皺”。有些患者為此擔(dān)憂，也有些患者大大咧咧不當(dāng)回事。其實(shí)，這些患者很可能是繼發(fā)性高血壓。如果不針對(duì)原發(fā)病治療，血壓則難以達(dá)標(biāo)，應(yīng)當(dāng)引起人們的重視。

什么是繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓是相對(duì)于所謂的“原發(fā)性高血壓”而命名的。100多年前，在無(wú)創(chuàng)的袖帶法血壓測(cè)量技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用不久，醫(yī)學(xué)工作者就發(fā)現(xiàn)，有些高血壓除了血壓升高之外并沒有明顯的疾病，因此無(wú)法進(jìn)行病因治療，稱為原發(fā)性高血壓；有些高血壓則可以找到導(dǎo)致血壓升高的疾病，采用手術(shù)或藥物等方法對(duì)這些疾病進(jìn)行治療，可治愈或有效緩解高血壓。因?yàn)楦哐獕菏沁@些疾病的繼發(fā)癥狀，稱為繼發(fā)性高血壓。

隨著研究工作的不斷深入，對(duì)導(dǎo)致高血壓的各種疾病的診治水平顯著提高，但有關(guān)這些疾病的系統(tǒng)性篩查或流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)仍較少。繼發(fā)性高血壓在高血壓患者中的比例并不十分確定。如果依靠現(xiàn)有的診斷技術(shù)能力進(jìn)行系統(tǒng)性篩查，繼發(fā)性高血壓約占高血壓患者的10%～15%。按照我國(guó)2.7億高血壓患者估算，可能有超過(guò)2 700萬(wàn)繼發(fā)性高血壓患者，但實(shí)際診治的繼發(fā)性高血壓患者極少。

繼發(fā)性高血壓的分類

腎臟與腎上腺是影響血壓的最重要的兩個(gè)臟器，因此大部分導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的疾病都和這兩個(gè)器官有關(guān)。此外，主動(dòng)脈以及甲狀腺與垂體等內(nèi)分泌腺體的疾病也會(huì)導(dǎo)致高血壓。

腎臟疾病導(dǎo)致的高血壓可以分為腎血管性高血壓與腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎血管性高血壓的主要原因是腎動(dòng)脈主干或主要分支狹窄。狹窄的病因主要包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、大動(dòng)脈炎性增生及肌纖維發(fā)育不良導(dǎo)致的血管塌陷等。通常需進(jìn)行腎動(dòng)脈CT或?qū)Ч茉煊斑M(jìn)行診斷與鑒別診斷，需進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)治療。腎實(shí)質(zhì)性高血壓曾是我國(guó)最常見的繼發(fā)性高血壓。近年來(lái)隨著急、慢性腎小球腎炎發(fā)病率下降，患病率呈下降趨勢(shì)。但仍有多種腎臟疾病可導(dǎo)致高血壓，包括多囊腎、慢性腎小管-間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病）、代謝性疾病腎損害（痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎?。⑾到y(tǒng)性或結(jié)締組織疾病腎損害（狼瘡性腎炎、硬皮?。┑取．?dāng)這些腎臟疾病導(dǎo)致高血壓時(shí)，通常已經(jīng)有大量蛋白尿與血肌酐升高，因此可通過(guò)檢測(cè)蛋白尿與腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行診斷與鑒別診斷；通過(guò)腎穿刺進(jìn)行組織病理分型。在治療腎臟原發(fā)疾病的同時(shí)，通常需要使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥物進(jìn)行降壓治療。

原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的導(dǎo)致高血壓的腎上腺疾病。腎上腺因?yàn)橄袤w增生或腺瘤，醛固酮自主分泌過(guò)多，水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓。因?yàn)槿┕掏龠M(jìn)排鉀的作用，所以常伴低鉀血癥。腎素通常會(huì)因醛固酮過(guò)量自主分泌而受到抑制，因此可通過(guò)檢測(cè)血漿醛固酮與腎素，計(jì)算其比值，篩查原發(fā)性醛固酮增多癥；通過(guò)鹽水注射或卡托普利試驗(yàn)來(lái)確定醛固酮過(guò)多分泌是原發(fā)還是繼發(fā)；通過(guò)腎上腺CT檢查及雙側(cè)腎上腺靜脈取血區(qū)分單側(cè)、還是雙側(cè)，確定是否需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。如果診斷明確又不宜進(jìn)行手術(shù)治療，則應(yīng)選擇醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等進(jìn)行藥物治療，以有效控制血壓，糾正低血鉀。

除了上述常見的繼發(fā)性高血壓之外，還有一些比較少見或罕見的導(dǎo)致高血壓的疾病，如發(fā)生在腎上腺的皮質(zhì)醇增多癥（又稱柯興綜合征）與嗜鉻細(xì)胞瘤，發(fā)生在腎小管上皮鈉通道的遺傳性假性醛固酮增多癥（Liddle綜合征），以及胸主動(dòng)脈以及腹主動(dòng)脈中上端的縮窄，等。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征常常導(dǎo)致高血壓難以控制，但其是否可作為一種類型的繼發(fā)性高血壓仍有爭(zhēng)議?；颊叨啾憩F(xiàn)為“夜間高血壓”及“清晨高血壓”等“隱匿性高血壓”，常有白天嗜睡等表現(xiàn)。除了降壓藥物治療外，應(yīng)采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）呼吸機(jī)治療，通過(guò)改善睡眠過(guò)程中的通氣情況，改善嗜睡癥狀，控制血壓。

許多藥物也可以導(dǎo)致血壓升高或高血壓難以控制，包括非甾體類抗炎藥物（各種類型的解熱及鎮(zhèn)痛藥物）、免疫抑制劑（環(huán)孢素等）、促紅細(xì)胞生成素、抗焦慮及抑郁藥物、避孕藥物以及甘草等多種中草藥。

繼發(fā)性高血壓的癥狀

高血壓是各種類型繼發(fā)性高血壓的共同臨床表現(xiàn)，因此會(huì)有頭痛、頭暈、耳鳴等常見癥狀。大部分繼發(fā)性高血壓并無(wú)典型的自覺癥狀，需要系統(tǒng)性篩查才能確立發(fā)現(xiàn)并診斷。這是繼發(fā)性高血壓診斷率低的主要原因。但如果仔細(xì)觀察，仍可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的一些癥狀。

盡管特異性不高，繼發(fā)性高血壓的某些自覺癥狀仍具有重要的診斷價(jià)值。嚴(yán)重的原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥，因?yàn)榈外浹Y而表現(xiàn)出下肢疲軟癥狀；大量蛋白尿的腎實(shí)質(zhì)性高血壓，因?yàn)榈偷鞍籽Y表現(xiàn)出下肢水腫；皮質(zhì)醇增多癥表現(xiàn)為滿月臉、水牛肩、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等；嗜鉻細(xì)胞瘤典型發(fā)作表現(xiàn)為高血壓伴頭痛、心悸、大汗等。

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生可以通過(guò)進(jìn)行體格檢查、化驗(yàn)檢查等，發(fā)現(xiàn)一些繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄或腹主動(dòng)脈縮窄，可在上腹部聽到血管雜音；多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者，還可以在病變累及的其他表淺動(dòng)脈聽到血管雜音，比如頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。血液檢測(cè)有低鉀血癥、肌酐升高、低蛋白血癥等。尿液檢查有血尿、蛋白尿等。

繼發(fā)性高血壓的危害

繼發(fā)性高血壓往往血壓較高，降壓藥物治療難以控制，因此其心、腦、腎、眼底、動(dòng)脈血管等靶器官損害往往較嚴(yán)重。此外，導(dǎo)致高血壓的原發(fā)疾病還可以產(chǎn)生更多危害。不管是腎實(shí)質(zhì)性高血壓，還是腎血管性高血壓，都可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腎臟損害，并快速進(jìn)展到終末期腎病，需要進(jìn)行透析或腎移植等治療。醛固酮增多癥導(dǎo)致的低鉀血癥因?yàn)殡y以發(fā)現(xiàn)，潛伏期長(zhǎng)，也會(huì)導(dǎo)致一些嚴(yán)重問題，包括心房顫動(dòng)等心律失常。

許多繼發(fā)性高血壓發(fā)生在兒童與青少年時(shí)代。這一群體因?yàn)橥ǔ：苌贉y(cè)量血壓，所以往往較晚才發(fā)現(xiàn)高血壓。發(fā)病早而發(fā)現(xiàn)晚，嚴(yán)重危害孩子們的身心健康，甚至影響他們的學(xué)習(xí)與就業(yè)。近年來(lái)，中小學(xué)升學(xué)或畢業(yè)體檢時(shí)增加了血壓測(cè)量項(xiàng)目，顯著提高了兒童和青少年繼發(fā)性高血壓的檢出率。

繼發(fā)性高血壓的檢查方法

繼發(fā)性高血壓的檢查仍應(yīng)從測(cè)量血壓開始。在確診高血壓的基礎(chǔ)上，需要和原發(fā)性高血壓一樣進(jìn)行心、腦、腎、眼底、血管等靶器官損害情況的評(píng)估，觀察有無(wú)合并存在的會(huì)增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病或危險(xiǎn)因素，如肥胖、糖尿病、高脂血癥等。

在詳細(xì)的體格檢查、血壓測(cè)量、血液與尿液檢查以及心電圖、超聲心電圖等心血管結(jié)構(gòu)與功能檢查的基礎(chǔ)上，如果有可疑繼發(fā)性高血壓的指向性特征，則應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，以確定是否患有繼發(fā)性高血壓。包括兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等血液檢查，核素雙側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率檢查，主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈影像學(xué)檢查，垂體影像學(xué)檢查，等。

即便沒有任何可疑繼發(fā)性高血壓的特征，如果高血壓發(fā)病年齡在35歲以下，或使用多種降壓藥物難以控制，通常也需要進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥與腎血管性高血壓等的篩查。通過(guò)檢測(cè)血、尿醛固酮水平，可以初步判斷是否有醛固酮增多癥。結(jié)合血漿腎素水平，則可以進(jìn)一步做出臨床判斷。如果腎素與醛固酮水平都較高，提示腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)激活或過(guò)度激活，需要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。如果血漿腎素水平較低，而醛固酮水平較高，醛固酮與腎素的比值達(dá)到了一定的界限值，提示可能患有原發(fā)性醛固酮增多癥，需要進(jìn)行鹽水注射試驗(yàn)等確診檢查，以及腎靜脈分側(cè)取血等檢查，以確定合理的手術(shù)或藥物治療方案。endprint