楊 菲，楊林楠，李 濤，李玉春

（鄭州解放軍第一五三醫(yī)院醫(yī)保辦，河南 鄭州 450042）

·綜 述·

醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用拒付原因分析及防范措施

楊 菲，楊林楠，李 濤，李玉春

（鄭州解放軍第一五三醫(yī)院醫(yī)保辦，河南 鄭州 450042）

隨著醫(yī)保住院患者實(shí)時(shí)結(jié)算工作的深入推進(jìn)，醫(yī)保患者的住院費(fèi)用監(jiān)管成為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作的重中之重。醫(yī)院墊付資金常有拒付產(chǎn)生，成為困擾醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的難題。筆者通過分析拒付原因并采取相應(yīng)的防范措施，加強(qiáng)監(jiān)督管理，降低拒付風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院損失。

醫(yī)療保險(xiǎn)；住院費(fèi)用；拒付；防范措施

隨著醫(yī)保住院患者實(shí)時(shí)結(jié)算工作的深入推進(jìn)，醫(yī)院墊付的資金越來越多，在醫(yī)保管理中醫(yī)保費(fèi)用拒付問題也日益突顯，醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用管控方面的責(zé)任和壓力越來越大。本文對(duì)我院近三年來醫(yī)保住院費(fèi)用拒付情況進(jìn)行分析，提出防范措施，減少醫(yī)院損失。

1 醫(yī)保拒付情況

1.1 拒付金額

該院2014～2016年醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)共計(jì)拒付273次，拒付金額680410.95元。見表1。

表1 2014～2016年醫(yī)保住院費(fèi)用拒付金額

1.2 拒付項(xiàng)目

不規(guī)范用藥、不規(guī)范診療、病歷不完善、不符合或降低住院標(biāo)準(zhǔn)等為主要拒付項(xiàng)目，占總金額的93.76%。見表2。

表2 醫(yī)保拒付項(xiàng)目情況

2 原因分析

2.1 不規(guī)范用藥

2.1.1 超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥限制用藥

臨床醫(yī)生在使用藥品時(shí)未嚴(yán)格按照《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》上適應(yīng)癥及限制條件選用藥品。例如：復(fù)方骨肽注射液，醫(yī)保藥品目錄限重度骨質(zhì)疏松患者確診為骨折延遲愈合后三個(gè)月內(nèi)使用，而臨床醫(yī)生經(jīng)常為不符合限制條件的普通骨折患者使用該藥而導(dǎo)致拒付。

2.1.2 超療程和超藥品劑量

臨床醫(yī)生開藥往往是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，不按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷適應(yīng)癥用藥或者不根據(jù)患者病情制定療程和用量，存在多種同一治療目的的藥品同時(shí)大劑量、聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)象。

2.1.3 出院帶藥

醫(yī)保政策明確規(guī)定出院帶藥的種類、數(shù)量和天數(shù)，臨床醫(yī)生為慢性病的患者開藥時(shí)經(jīng)常超種類，超數(shù)量。

2.2 不規(guī)范診療項(xiàng)目

2.2.1 過度檢查

臨床醫(yī)生不是根據(jù)患者實(shí)際病情需要做檢查，而是超范圍檢查。病程無記錄，或者病程中有記錄但病歷中無報(bào)告單，導(dǎo)致不合理檢查及重復(fù)檢查拒付[1]。

2.2.2 串換項(xiàng)目收費(fèi)

如：小換藥按大換藥收費(fèi)。

2.2.3 收費(fèi)數(shù)量與實(shí)際操作數(shù)量不符，等級(jí)護(hù)理與病情不符合等。

2.3 病歷不完善

臨床醫(yī)生書寫病歷不規(guī)范，記錄不完整。在病歷審核中，要求所有用藥、治療、檢查、材料均應(yīng)在病程記錄中描述原因及使用方法，所有檢查報(bào)告單及時(shí)歸檔，并要求檢查報(bào)告單、醫(yī)囑記錄單、費(fèi)用清單形成三對(duì)照，否則便視為違規(guī)而拒付[2]。

2.4 不符合或降低住院標(biāo)準(zhǔn)

主要包括：分解住院、掛床住院、無指征住院、冒名頂替住院等。

3 防范措施

3.1 做好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)

醫(yī)院采取靈活多樣的宣傳、培訓(xùn)方式，如舉辦各類人員培訓(xùn)班、院內(nèi)局域網(wǎng)專欄、多媒體電子屏公示、制作展板等，把醫(yī)保政策宣傳形成常態(tài)化，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的掌握，減少違規(guī)行為。

3.2 加強(qiáng)對(duì)臨床科室日常監(jiān)管

通過醫(yī)保辦下科查房，核實(shí)參保患者身份，對(duì)掛床、冒名頂替、自費(fèi)項(xiàng)目告知等情況進(jìn)行檢查并提出合理建議。組織專家對(duì)出院病歷進(jìn)行審核，對(duì)不合理用藥、不合理檢查進(jìn)行質(zhì)控通報(bào)。科室設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，及時(shí)溝通工作中出現(xiàn)的疑難問題，指導(dǎo)科室醫(yī)保工作的正確落實(shí)。醫(yī)保辦梳理歸類拒付內(nèi)容，并及時(shí)向科室通報(bào)，幫助科室分析原因，如有疑問提出反饋意見。

3.3 加強(qiáng)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)

建立良好的雙向溝通渠道，一是及時(shí)將臨床科室遇到的問題、困難以及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等主動(dòng)上報(bào)給醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，征求意見，達(dá)成共識(shí)，取得支持，減少拒付。二是對(duì)于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)提出的不合理的檢查、治療、用藥、收費(fèi)等問題，認(rèn)真分析原因，主動(dòng)反饋意見，及時(shí)整改。

3.4 加快推進(jìn)信息化建設(shè)

完善智能化電子信息審核系統(tǒng)，使臨床科醫(yī)生在用藥或診療過程中可以看到相關(guān)政策提示，對(duì)于是否符合限制適應(yīng)癥做出相應(yīng)提醒，防止醫(yī)生因超醫(yī)保適應(yīng)證而造成拒付[3]。規(guī)范醫(yī)療行為，由 “事后懲罰”變?yōu)椤笆虑邦A(yù)警”，減少違規(guī)發(fā)生。

3.5 建立有效的獎(jiǎng)懲體系

將臨床科室指標(biāo)控制情況及醫(yī)保費(fèi)用拒付情況納入醫(yī)院質(zhì)控管理，與績效工資掛鉤。對(duì)拒付頻率較高，拒付金額較大的科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和處罰，并和年終的評(píng)先評(píng)優(yōu)相結(jié)合，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保政策的自覺性。

[1] 王松祥,賴瑞南.醫(yī)保拒付醫(yī)療費(fèi)用的原因及對(duì)策[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011,3(285):35-37.

[2] 孫玲,任渝江.軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用拒付原因分析及防范措施[J].西南國防醫(yī)藥,2013,23(6):668-670.

[3] 辛 敏,辛 健.以信息技術(shù)為工具減少醫(yī)保拒付額[J].醫(yī)學(xué)信息,2005,18(7):730-731.

F842.6

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ISSN.2095-8242.2017.47.9288.02

本文編輯：王 琦