1例院前心跳呼吸驟停后并發(fā)電風暴患者的急救護理

姚春蘭

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--02

急性心肌梗塞并發(fā)心跳呼吸驟停屬臨床緊急危重癥，死亡率極高，故必須采取及時、有效的搶救措施，可有效提高患者的搶救成功率。2017年6月14日我科收治1例急性心肌梗塞致院前心跳呼吸驟停后并發(fā)電風暴的患者，經(jīng)團隊心肺復蘇、反復電除顫，積極救治和精心護理，患者于3周后康復出院，現(xiàn)將急救體會報告如下：

1 病例介紹：

患者，李**，男性，57歲，住院號：0590403，患者因“胸痛3小時伴心跳呼吸驟停3分鐘”于2017年6月14日04：18分由120送入我科，入科診斷為：心跳呼吸驟停。查體：神志昏迷，面色紫紺，觸及頸動脈搏動消失，無自主呼吸，左側(cè)瞳孔3.0mm，右側(cè)瞳孔2.5mm，對光反射遲鈍，T 36.0℃，血糖： 15.0mmol/L，SPO2無法測得。既往有“冠心病”病史，近期反復胸痛，拒絕住院，口服拜阿司匹林、泰嘉、雷貝拉唑、倍他樂克等藥物治療。入我科后立即給予胸外心臟按壓、簡易呼吸氣囊輔助呼吸、開通靜脈通路，遵醫(yī)囑腎上腺素1mg靜推每三分鐘一次，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，04：25分心電圖提示室顫，立即予雙向波非同步200J電除顫，胺碘酮150mg靜推，5%GS+胺碘酮300mg以5ml/h微泵維持，患者恢復竇性心律，測心率140次/分，血壓127/76mmHg，3分鐘后患者又再發(fā)室顫，且頻繁發(fā)作，10分鐘內(nèi)電除顫4次，00：35恢復竇性心律，考慮患者電風暴發(fā)作，予替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg鼻飼給藥、硝酸甘油等對癥治療，遵醫(yī)囑完善各類化驗檢查，WBC：25.6×109，中性粒百分比：91.7%，乳酸：8.6mmol/L，PaCO2：43.0%，PaO2：76.0%，K+：2.6mmol/L，Ca+：0.91mmol/L，BNP：1846.0，肌鈣：8.93，肌紅：816.0，完善CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，肺水腫，兩側(cè)腸腔少量積液，心功能不全。14：51生命體征相對平穩(wěn)后將患者安全轉(zhuǎn)送至ICU，患者于06-21日病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科進一步救治，07-05日康復出院。

2 急救護理

2.1 迅速接診，團隊協(xié)作

對于心肌梗塞患者，及時有效的治療、救治護理是救治成功的關(guān)鍵[1]。2015版新的國際心肺復蘇指南強調(diào)團隊合作，我們兩名醫(yī)生加兩名護士負責了此次搶救工作。醫(yī)生A負責總指揮及氣道，醫(yī)生B負責胸外心臟按壓。護士A負責心電監(jiān)測及除顫，護士B負責靜脈通路、用藥和記錄。

2.2 電風暴患者除顫的配合

急性心肌梗塞合并嚴重的心律失常時，病死率高且預后兇險，是成人心臟性猝死的首要原因[2]。該患者在心肺復蘇18分鐘后心電監(jiān)護提示室顫，立即予雙向波非同步200J電除顫后繼續(xù)5個循環(huán)CPR并觀察心率，患者除顫后恢復竇性心律，3分鐘后患者又再發(fā)室顫，遵醫(yī)囑繼續(xù)除顫，10分鐘內(nèi)電除顫4次，患者穩(wěn)定竇性心律。電風暴患者心率變化快且反復除顫對皮膚損傷較大，反復多次電除顫、電極板導電糊涂抹不均勻及電極板與胸前區(qū)皮膚接觸不良等容易導致電除顫部位皮膚灼傷[3]。傳統(tǒng)除顫存在需重復涂導電膏、定位、操作時間長、易造成皮膚損傷等缺點，如果未及時清潔漿板，干涸的導電膏可影響除顫效果。那么我們在患者發(fā)生心源性心跳呼吸驟停時除心肺復蘇外，立即予黏貼體外起搏電極片于患者心尖區(qū)及心底區(qū)，嚴密監(jiān)測心率情況，當除顫儀報警出現(xiàn)室顫時，立即進行識別確認并選擇能量，充電、清場、放電。采用體外起搏電極片，既不用涂導電糊，也不用拿起漿板放置確認位置，可大大縮短除顫時間，做到更快速更及時的電除顫的同時將除顫對患者皮膚的損傷減到最小。該患者在發(fā)生電風暴4次除顫后未造成皮膚損害。

2.3 心肺復蘇后的監(jiān)測：

2.3.1 嚴密心電監(jiān)測

復蘇成功后應由專人對患者進行嚴密的病情觀察，尤其是對該疾病關(guān)鍵的癥狀或當前突出的癥狀進行觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，配合醫(yī)生及時處理。在該患者復蘇成功，病情相對平穩(wěn)后，我們由護士A對患者進行嚴密的病情監(jiān)測，重點監(jiān)測患者的心律、心率、血壓值、血氧飽和度、神志、呼吸等體征的變化情況，并如實進行記錄。該患者應用抗心律失常藥物后，護士A嚴密觀察病情變化，加強護理，對患者的血流動力學狀態(tài)及心功能進行及時、正確地評估，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化并配合醫(yī)生搶救。該患者在復蘇成功后心率穩(wěn)定在竇性心律100-140次/分之間，未再發(fā)生惡性心律失常，病情相對平穩(wěn)。

2.3.2 腦保護

2010心肺復蘇指南指出，除溺水、低溫所致的心臟驟停及復蘇后低體溫患者不實施低溫療法外，在心肺復蘇開始時，給予低溫療法，32～34℃并持續(xù)48 h。因此，復蘇成功后，我們立即予以冰帽給患者頭部降溫，每半小時取下觀察有無漏水或凍傷，患者在使用過程中未出現(xiàn)凍傷，每小時測量體溫（肛溫）1次并記錄，維持患者肛溫在32-33℃之間，以降低腦組織的代謝率，減少耗氧量，預防、控制和消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓。速尿20mg靜推，抬高床頭30度，以減輕腦水腫，并由護士A持續(xù)監(jiān)測意識狀態(tài)，觀察瞳孔大小，固定與否，對光反射存在與否，及早發(fā)現(xiàn)和防止腦死亡的發(fā)展。追蹤該患者入ICU治療，神志轉(zhuǎn)清，拔出氣管插管后交流正常，腦保護治療是有效的，且該患者未出現(xiàn)凍傷。

2.3.3 氣道護理

建立人工氣道后，保持氣道通暢。氣管插管后吸痰數(shù)次，氣管插管連接呼吸機處有水滴形成，少量稀薄分泌物，可順利吸出（痰液性質(zhì)為Ⅰ度）。將呼末二氧化碳儀連接在監(jiān)護儀上，護士A密切觀察監(jiān)護儀上呼末二氧化碳的數(shù)值變化情況，及時通知醫(yī)生并做好記錄。呼氣末CO2濃度或分壓（ETCO2）的監(jiān)測可反映肺通氣，還可反映肺血流。ETCO2可反映PaCO2（動脈血二氧化碳），正常ETCO2在35-45mmHg。 ETCO2也有助于判斷心肺復蘇的有效性，該患者的呼末二氧化碳值維持在40mmHg左右。

2.4 安全轉(zhuǎn)運

根據(jù)我們醫(yī)院轉(zhuǎn)運病人分級標準，該患者為心肺復蘇術(shù)后，GCS評分3分，屬于一級病人，由我們科具備搶救能力的醫(yī)生護士各一名進行安全轉(zhuǎn)運。

3 討論：

年齡是復蘇成功的重要因素，合并心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病是心臟驟停高危因素，驟停時間是復蘇成功的關(guān)鍵，腦復蘇成功是存活出院的最重要因素，在該病例中該患者年齡57歲，心跳呼吸驟停發(fā)生在距到達醫(yī)院3分鐘的120轉(zhuǎn)運途中，120醫(yī)生及時的心臟按壓以及我科醫(yī)護團隊協(xié)助復蘇，電風暴發(fā)作時早期及時的電除顫，為患者的生命贏得了最為關(guān)鍵的一票?；颊邚吞K后護士對病情觀察的到位準確、及時的腦保護、安全的院內(nèi)轉(zhuǎn)運，成功挽救了患者的生命，也進一步提升了患者的預后。

參考文獻：

李玉蘭，大面積心肌梗死合并心肺驟停誘發(fā)多臟器衰竭的急救護理.基層醫(yī)學論壇.2014，18（18）：2381-2382

陳曉波，急性心肌梗死患者院前急救的護理進展.中華現(xiàn)代護理雜志.2013，26（19）：402-403.

史震濤，劉秀敏，劉月光等.急性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)交感電風暴的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志.2010，16（16）：1896-1897.endprint