應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析提高手術(shù)室護(hù)士銳器傷防范的效果

周慧

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）10--02

失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis） FMEA 為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，是一種全新質(zhì)量管理理念，適合檢視風(fēng)險(xiǎn)照護(hù)的流程，找出及矯正失效因子，防范錯誤于未然的一種風(fēng)險(xiǎn)管理的方法。其核心是采用量化方法，尋找分析問題的潛在原因并予以處理，從而達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的[1]。

銳器傷指在工作中被針頭、手術(shù)器械、玻璃制品、醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療廢棄物及其他銳利物品刺傷和割傷皮膚而導(dǎo)致有被病原微生物感染風(fēng)險(xiǎn)的意外事件。手術(shù)室是醫(yī)院尖銳用物和設(shè)備聚集的地方，醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動中，被利器損傷的概率很高，國內(nèi)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn).臨床醫(yī)務(wù)人員乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、庚型肝炎病毒HGV）等的總感染率為33.3%，明顯高于普通人群（12.3%）。手術(shù)室是傳播血源性疾病的高危場所[2]。手術(shù)室護(hù)理人員正面臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露的危險(xiǎn)。

自20世紀(jì)80年代護(hù)理人員通過銳器傷途徑感染HIV被證實(shí)以來，國外學(xué)者就開始了銳器傷的研究。我國關(guān)于銳器傷的專題研究開始于2001年。 2003年SARS之后國內(nèi)醫(yī)院對職業(yè)暴露的危害有了更為直接與深刻的認(rèn)識。美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）最新資料顯示，截止到2000年底美國醫(yī)務(wù)人員中已有57人被確診感染了艾滋病病毒，其中護(hù)士24人，由皮膚刺傷造成的感染48人，占84.2%[3]。說明由針刺傷造成護(hù)理人員的職業(yè)性感染的危險(xiǎn)性客觀存在，不容忽視。與銳器傷相關(guān)的研究也成為了醫(yī)院內(nèi)職業(yè)暴露的研究熱點(diǎn)。職業(yè)感染的潛在危險(xiǎn)極高。

1 方法

1.1 組建HFMEA團(tuán)隊(duì)

2016年3月，我院成立了HFMEA小組，由護(hù)理部主任、護(hù)士長、護(hù)理骨干組成。項(xiàng)目組成員接受HFMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)，運(yùn)用HFMEA分析步驟，對易導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)師銳器傷的因索進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，討論持續(xù)改進(jìn)方案。

1.2 繪制操作流程圖，找出失效模式

將針刺傷發(fā)生的原因按照流程圖的形式逐一展開，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，找出影響和發(fā)生針刺傷的流程和步驟，分步驟整理出潛在的失效模式。針刺傷隨時可能發(fā)生在護(hù)理操作前、操作中、操作后各階段，主要發(fā)生在注射或采血時、注射或采血后處理針頭的過程中。經(jīng)項(xiàng)目小組充分討論，列出針刺傷的主要原因?yàn)榘吾樅筢橆^回套針帽、采取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰰r雙手操作針頭刺入橡皮塞時、拔針后輸液器的針頭刺入茂菲氏滴管時、特別在工作繁忙時和搶救時更易發(fā)生。

1.3 因素分析

召集小組成員，采用“頭腦風(fēng)暴法”。針對流程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式。然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能出現(xiàn)的失效原因、導(dǎo)致的結(jié)果。再由小組成員共同確定跌倒的事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）。RPN=（S）x（O）×（D），S即影響嚴(yán)重性，O失效模式出現(xiàn)的頻率，D探測失效水平，S、O、D的等級分均為1-10分。如果失效模式的RPN值>125[4]，該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造。

1.4 流程再造

應(yīng)用FMEA管理后，強(qiáng)化常規(guī)防護(hù)的同時，根據(jù)RPN評估結(jié)果，主要進(jìn)行以下流程的改進(jìn)：①護(hù)士工作要求團(tuán)結(jié)協(xié)作，常共同完成任務(wù)并處理治療后用物，如幫助他人清理醫(yī)療垃圾，但FMEA評估，RPN值為240，從新認(rèn)識“團(tuán)結(jié)協(xié)作”后，倡導(dǎo)教育護(hù)士樹立“一次就將事情完全做好”的全新概念，要求護(hù)理人員本人及時處理使用后的醫(yī)療垃圾，不留后患。新護(hù)士上崗前、輪轉(zhuǎn)入科時重點(diǎn)進(jìn)行此專題培訓(xùn)，并在治療室的醒目位置，張貼“一次就將事情完全做好”的提示牌，培養(yǎng)護(hù)士養(yǎng)成良好的工作風(fēng)格。②搶救時經(jīng)常多人操作，以往通常是流水作業(yè)，一人在搶救車邊吸藥后遞給病床旁方便操作的人員，傳遞過程常發(fā)生針刺傷，流程改進(jìn)為實(shí)行“單項(xiàng)負(fù)責(zé)制”，要求從始至終完成一項(xiàng)操作，其他人執(zhí)行另一項(xiàng)操作，避免交接動作。③操作流程改進(jìn)：平時護(hù)士只端治療盤就下病房操作，對針頭等醫(yī)療廢物需要回到治療室后進(jìn)行二次處理，改進(jìn)后按在班護(hù)士人數(shù)配備1 ∶1的治療車，車上備齊利器盒、各種盛污容器等，護(hù)士執(zhí)行任何操作時都有治療車同行。使每一次操作后能一次就把醫(yī)療廢物完全處理到位，及時杜絕安全隱患。

1.5 效果與分析

2015年我院手術(shù)室發(fā)生銳器傷20例，實(shí)施（HFMEA）管理活動一年來，2016年發(fā)生銳器傷為14例，針刺傷發(fā)生率明顯下降，這和我們重視針刺傷防范實(shí)行前瞻性的干預(yù)，多方面采取風(fēng)險(xiǎn)管理措施有關(guān)。FHMEA是一種在行動之前就認(rèn)清問題并預(yù)防問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)管理的手段。它系統(tǒng)性、前瞻性地分析評估流程中哪一環(huán)節(jié)會發(fā)生失效和如何發(fā)生，并且能評估各種不同的失效模式所造成的影響結(jié)果，并找出此過程中最需要改變的部分[5]。

2 討論

HFMEA能很好地暴露項(xiàng)目管理和流程控制中的弱點(diǎn)，得到相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)率，并采取計(jì)劃改善行動，以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害，實(shí)現(xiàn)對關(guān)鍵項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)，這樣能使所有潛在隱性風(fēng)險(xiǎn)通過它得到量化，使風(fēng)險(xiǎn)的分級和處理簡便易行。包括確定主題，組成團(tuán)隊(duì)，畫出流程，分析危害，擬定行動計(jì)劃與結(jié)果評價(jià)6個分析步驟。在分析過程中使問題得到合理化解決。通過FMEA小組成員的集體討論研究，分析系統(tǒng)中每一產(chǎn)品或設(shè)計(jì)所有可能產(chǎn)生的故障模式及其對系統(tǒng)造成的所有可能影響。并按每一個故障模式的嚴(yán)重度，檢測難度及發(fā)生度予以分類做到在故障發(fā)生之前，采取措施對其加以預(yù)防從而有效降低系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。

為降低手術(shù)室護(hù)士銳器傷的發(fā)生率，因此運(yùn)用HFMEA前瞻性分析的思想及風(fēng)險(xiǎn)管理的理念對銳器傷的流程進(jìn)行失效模式和原因的評估。對銳器傷發(fā)生的人員頻率，地點(diǎn)，原因，受傷環(huán)節(jié)程度，是否被污染的針頭刺傷，受傷后的處理以及在輸液和注射等操作過程中是否戴手套回套針頭帽等過程進(jìn)行規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化管理。使手術(shù)室護(hù)士銳器傷的發(fā)生率降低。

參考文獻(xiàn)

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