右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于高血壓患者局麻手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

王義鳳+楊昌明+周芹

[摘要] 目的 觀察右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于高血壓患者擇期局麻手術(shù)的臨床效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 選擇2015年3月～2016年3月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院擇期行乳腺包塊（直徑<2.5 cm，部位≤3個(gè)）切除術(shù)的高血壓女性患者60例，隨機(jī)分為三組。A組：靜脈給予右美托咪定復(fù)合0.5%羅哌卡因局麻；B組：靜脈給予右美托咪定復(fù)合1%利多卡因局麻；C組：靜脈給予生理鹽水復(fù)合0.5%羅哌卡因局麻。記錄患者入室時(shí)（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)開始后15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）血流動(dòng)力學(xué)變化，并比較三組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)。 結(jié)果 A組和B組患者在T1～T3時(shí)收縮壓、舒張壓及心率各指標(biāo)較T0時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與C組比較，A、B組患者在T1～T3時(shí)的收縮壓、舒張壓及心率均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與B組比較，A組與C組的麻醉起效時(shí)間稍長，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯較長，患者術(shù)后4、6、8 h的VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局麻用于高血壓患者擇期手術(shù)效果安全確切，術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且有較好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；羅哌卡因；乳腺包塊；高血壓

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0065-04

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine on hemodynamics of hypertensive patients underwent selective operation with local anesthesia. Methods 60 hypertensive female who underwent selective breast mass （diameter<2.5 cm， parts≤3） resection in Renmin Hospital of Wuhan University from March 2015 to March 2016 were randomly divided into three groups. Patients in group A were given intravenous administration of Dexmedetomidine combined with 0.5% Ropivacaine local anesthesia； patients in group B were given intravenous administration of Dexmedetomidine combined 1% Lidocaine local anesthesia； patients in group C were given intravenous administration of saline combined with 0.5% Ropivacaine local anesthesia. The hemodynamic changes were recorded at the time that patients went into the operating room （T0）， beginning of the operation （T1）， 15 min after the start of the operation （T2） and the end of the operation （T3）； while the analgesic onset time， analgesic effect， time of duration and adverse reactions of the patients in the three groups were compared. Results The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of patients in group A and B at the time point T1-T3 were significantly lower than those at T0 （P < 0.05）. Compared with group C， the systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate of patients in group A and B were significantly lower at the time point T1-T3 （P < 0.05）. Compared with group B， the anesthesia onset time and duration of analgesia were longer， and the VAS scores were lower at 4， 6， 8 h after operation in both of the group A and C （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Ropivacaine local anesthesia for breast mass resection in patients with hypertension is a safe and accurate method， which has more stable hemodynamics and better postoperative analgesic effect.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Breast mass； Hypertension

流行病學(xué)研究顯示，高血壓已成為威脅我國公共健康的主要問題[1]，圍術(shù)期合并高血壓的患者明顯增多，此類患者在接受局麻手術(shù)時(shí)，可因緊張或手術(shù)操作刺激等出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)增加不適，如血壓異常波動(dòng)不能及時(shí)處理，則可能引起主要臟器功能障礙，增加麻醉及手術(shù)難度，甚至增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。因此，圍術(shù)期充分鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛對(duì)于減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用至關(guān)重要。作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，右美托咪定發(fā)揮中樞抗交感和抗焦慮作用，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，且對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的保護(hù)作用。羅哌卡因是長效左旋酰胺類局麻藥，通過阻斷神經(jīng)纖維鈉離子電流發(fā)揮可逆性的沖動(dòng)傳導(dǎo)阻滯作用，產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)。本研究擬采用靜脈給予右美托咪定復(fù)合羅哌卡因局麻用于高血壓患者乳腺切除術(shù)，觀察其臨床效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年3月～2016年3月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行乳腺包塊（直徑<2.5 cm，部位≤3個(gè)）切除術(shù)合并高血壓1～2級(jí)的60例女性患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡33～62歲，體重48～75 kg，心電圖檢查正常，無器質(zhì)性系統(tǒng)疾病，無心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等病史，無精神病史，無長期飲酒和藥物濫用史。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間為30～60 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中冰凍切片診斷為惡性腫瘤后續(xù)行手術(shù)者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 分組與麻醉方法

所有患者術(shù)前規(guī)律服用降壓藥，常規(guī)禁食8 h、禁飲6 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組，A組：靜脈給予右美托咪定復(fù)合0.5%羅哌卡因局麻；B組：靜脈給予右美托咪定復(fù)合1%利多卡因局麻；C組：靜脈給予生理鹽水復(fù)合0.5%羅哌卡因局麻。右美托咪定用法為術(shù)前10 min給予負(fù)荷劑量1 μg/kg，后續(xù)以維持劑量0.2 μg/（kg·h），C組使用等體積生理鹽水泵注。術(shù)前訪視指導(dǎo)患者采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患者入室時(shí)（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、手術(shù)開始后15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）與心率（HR）的變化；記錄麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（開始手術(shù)至患者術(shù)后感覺到疼痛）以及有無不良反應(yīng)。采用視覺模擬評(píng)分VAS法（0分表示不痛，10分表示最痛）評(píng)估患者術(shù)中15 min和術(shù)后2、4、6、8 h疼痛程度。若術(shù)中患者切口疼痛不能耐受時(shí)則給予1%利多卡因補(bǔ)充鎮(zhèn)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，同組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況比較

60例接受乳腺包塊切除術(shù)患者中有3例術(shù)中冰凍切片結(jié)果為惡性腫瘤行后續(xù)手術(shù)，排除本研究。三組患者年齡、體重、ASA分級(jí)等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

三組患者在T0時(shí)，SBP、DBP、HR各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組和B組患者在T1～T3各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR較T0時(shí)明顯降低（P < 0.05），C組患者在T0～T3不同時(shí)刻間SBP、DBP、HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；A組和B組患者在T1～T3時(shí)SBP、DBP、HR均顯著低于C組各值（P < 0.05）；A與B組間相比，各時(shí)點(diǎn)各值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 三組患者麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

與B組比較，A組和C組患者的麻醉起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均較長（P < 0.05），但A組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；三組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

與B組比較，A組和C組患者術(shù)后4、6、8 h的VAS評(píng)分較低，（P < 0.05），但A組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；三組患者術(shù)中15 min、術(shù)后2 h的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.5 三組患者不良反應(yīng)情況

三組患者術(shù)中均未見明顯的心慌及呼吸抑制，其中C組患者發(fā)生頭暈癥狀5例，惡心嘔吐1例，A組與B組患者均未見明顯上述癥狀。

3 討論

高血壓是最常見的心血管疾病，已成為全球性健康問題，我國高血壓患者以年近1000萬例的速度增加，迄今高血壓患者約2.66億例，成為威脅公共健康的主要問題[1-2]，而合并高血壓患者在接受各種有創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期，心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。臨床上擇期乳腺包塊切除術(shù)多使用1%利多卡因局部麻醉，但合并高血壓的患者多由于手術(shù)操作刺激，及處于緊張、恐懼、焦慮等交感興奮狀態(tài)，易出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過加強(qiáng)圍術(shù)期鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，避免術(shù)中動(dòng)脈壓和心率的波動(dòng)是對(duì)高血壓患者最佳處理方法，可降低心血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

右美托咪定是一種高選擇α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位藍(lán)斑而產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用[3-4]。該藥對(duì)呼吸抑制較弱，在鎮(zhèn)靜與抗交感等方面有顯著效果，近幾年應(yīng)用于各種局麻手術(shù)中效果較好[5-8]。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與局麻藥聯(lián)用既可縮短局麻藥的起效時(shí)間，又能夠延長局麻藥的作用時(shí)間，并減少局麻藥用量[9-10]。還有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕老年高血壓患者圍術(shù)期心肌損傷，對(duì)心肌有一定保護(hù)作用[11-13]。本研究將右美托咪復(fù)合局部麻醉用于高血壓患者的乳腺包塊手術(shù)中，以期加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。研究表明，給予負(fù)荷劑量后，再采用小劑量維持，所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應(yīng)與高劑量維持所產(chǎn)生的效應(yīng)相似[14-15]。故本研究使用負(fù)荷劑量1 μg/kg，后續(xù)以小劑量0.2 μg/（kg·h）維持。既往研究表明，小劑量右美托咪定具有一定的鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量及其誘發(fā)的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。低劑量右美托咪定可阻斷交感神經(jīng)活性提高副交感神經(jīng)功能，降低循環(huán)血液中的兒茶酚胺含量及外周神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，起到良好的降低血壓減慢心率的作用。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于高血壓患者術(shù)中給予右美托咪定可顯著降低術(shù)中收縮壓、舒張壓及心率，避免緊張和焦慮，增強(qiáng)患者的舒適度，其機(jī)制與右美托咪定具有中樞性抗交感、增加迷走活性和類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑增強(qiáng)抗交感作用有關(guān)。endprint

羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥本身具有收縮血管作用，因而可減少局麻藥吸收入血減小毒性。羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)膜鈉離子通道的選擇性較強(qiáng)，進(jìn)而減慢其去極化速度使應(yīng)激閾值增高，引起神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)受阻，在痛覺的產(chǎn)生與傳導(dǎo)中發(fā)揮可逆性阻滯作用。羅哌卡因?qū)π募♀c離子通道的作用弱，因此具有致心律失常的閾值高、毒副作用小、心臟復(fù)蘇成功率高的優(yōu)點(diǎn)[16-17]。文獻(xiàn)報(bào)道，羅哌卡因可以打破“疼痛-炎癥”循環(huán)，有阻止繼發(fā)性痛覺過敏發(fā)生的作用[18]，可起到超前鎮(zhèn)痛作用[19]，且鎮(zhèn)痛持續(xù)可達(dá)到12 h之久[20-24]。羅哌卡因的持久鎮(zhèn)痛效應(yīng)克服了利多卡因用于較長時(shí)間手術(shù)需追加用量的弊端。對(duì)于合并高血壓患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛尤為重要，本研究采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因局麻行擇期乳腺包塊切除術(shù)，與右美托咪定復(fù)合利多卡因局麻的患者比較，使用0.5%的羅哌卡因者麻醉起效時(shí)間稍長，但未影響臨床手術(shù)進(jìn)程，而其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯較長，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后VAS評(píng)分較低，表明將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因局麻用于高血壓患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于復(fù)合使用利多卡因者。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因局麻可安全應(yīng)用于高血壓患者乳腺包塊切除術(shù)，麻醉效果確切，患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)較少，適合高血壓患者的局麻手術(shù)。

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（收稿日期：2017-05-22 本文編輯：程 銘）endprint