吉蘇云 陳永鋒 宮曉 谷梅 王宇 袁立燕 楊斌

510091廣州，廣東省皮膚病醫(yī)院皮膚科（吉蘇云、陳永鋒、谷梅、王宇、袁立燕、楊斌）；廣東藥科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（宮曉）

銀屑病患者抗腫瘤壞死因子α治療前后血清抗核抗體、抗dsDNA抗體及抗ENA抗體的變化

吉蘇云 陳永鋒 宮曉 谷梅 王宇 袁立燕 楊斌

510091廣州，廣東省皮膚病醫(yī)院皮膚科（吉蘇云、陳永鋒、谷梅、王宇、袁立燕、楊斌）；廣東藥科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（宮曉）

目的觀察銀屑病患者接受抗腫瘤壞死因子α制劑治療后抗核抗體（ANA）、抗dsDNA抗體和抗可提取性核抗原（ENA）抗體的變化。方法回顧分析32例銀屑病患者，其中13例使用英夫利西單抗治療，19例使用依那西普治療。英夫利西單抗組第0、2、6周各用藥1次，此后每隔8周用藥，于每次用藥前檢測(cè)患者ANA、抗dsDNA抗體及ENA的情況和臨床癥狀的變化。依那西普組每周用藥2次，每3～6個(gè)月檢測(cè)患者ANA、抗dsDNA抗體及ENA的情況和臨床癥狀的變化。采用銀屑病皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（PASI）75、疾病活動(dòng)評(píng)分（DAS）28評(píng)估臨床療效，間接免疫熒光法檢測(cè)血清ANA水平，免疫印跡法和ELISA法檢測(cè)抗dsDNA抗體水平，免疫印跡法檢測(cè)抗ENA抗體水平。結(jié)果32例銀屑病患者臨床癥狀有不同程度緩解。32例抗TNF?α治療的患者中有7例（21.9%）出現(xiàn)自身抗體，其中英夫利西單抗組中4例治療（8.3±5.1）個(gè)月后出現(xiàn)自身抗體，3例ANA陽(yáng)性，3例ENA陽(yáng)性；依那西普組中3例治療（9.0±3.0）個(gè)月后出現(xiàn)自身抗體，3例ANA陽(yáng)性，1例ENA陽(yáng)性。結(jié)論部分銀屑病患者接受抗腫瘤壞死因子α制劑治療后可出現(xiàn)自身抗體。

銀屑??；關(guān)節(jié)炎，牛皮癬；生物制劑；自身抗體；腫瘤壞死因子α；英夫利西單抗；依那西普

目前認(rèn)為，銀屑病是由T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫相關(guān)性疾病，腫瘤壞死因子（TNF）α與銀屑病的發(fā)病密切相關(guān)［1］。近年來(lái)，TNF?α拮抗劑對(duì)緩解銀屑病患者癥狀、體征及改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都顯示出一定的療效［2?3］。有研究顯示，TNF?α拮抗劑在治療銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病時(shí)可誘導(dǎo)出現(xiàn)自身抗體，甚至出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)性紅斑狼瘡（drug?induced lupus erythematosus，DILE）［4?6］。我們觀察銀屑病患者接受英夫利西單抗和依那西普治療前后自身抗體的變化。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2011年10月至2014年10月廣東省皮膚病醫(yī)院門診和病房收治的銀屑病患者32例，13例患者接受英夫利西單抗治療，19例患者接受依那西普治療。英夫利西單抗組關(guān)節(jié)病性銀屑病9例，依那西普組關(guān)節(jié)病性銀屑病14例，均符合Moll和Wright診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

2.治療方法：13例銀屑病患者接受英夫利西單抗（商品名類克，西安楊森制藥有限公司）治療，每次5 mg/kg靜脈注射，于第0、2、6周各用藥1次，此后每隔8周用藥1次。19例銀屑病患者接受依那西普［商品名益賽普，三生國(guó)健藥業(yè)（上海）股份有限公司］治療，每次皮下注射25 mg，每周注射2次。用藥均超過(guò)3個(gè)月。聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）治療，于治療前及治療3個(gè)月后記錄患者銀屑病皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（PASI）評(píng)分、關(guān)節(jié)壓痛及腫脹個(gè)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和患者自我評(píng)分。

3.療效判定：從皮疹及關(guān)節(jié)改善兩方面進(jìn)行療效評(píng)判。PASI75表示PASI比治療前降低75%。根據(jù)DAS28評(píng)分進(jìn)行關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)［8］，主要評(píng)估28個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛。

4.自身抗體檢測(cè)方法：于每次用藥前檢測(cè)英夫利西單抗組患者抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體及抗可溶性性核抗原（ENA）抗體水平。每3～6個(gè)月檢測(cè)依那西普組患者ANA、抗dsDNA抗體及ENA水平。27例患者隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，5例患者觀察6～12個(gè)月。自身抗體試劑盒來(lái)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司。采用以Hep?2細(xì)胞為底物的間接免疫熒光法（IIF）檢測(cè)ANA，滴度≥1∶100為陽(yáng)性；免疫印跡法和ELISA法檢測(cè)抗dsDNA抗體，以免疫印跡法陽(yáng)性或者ELISA法結(jié)果≥100 IU/ml定義為陽(yáng)性；免疫印跡法檢測(cè)抗ENA抗體。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：正態(tài)分布的定量資料以±s表示，用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用兩個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。定性資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 接受腫瘤壞死因子α拮抗劑治療銀屑病患者一般情況比較

表2 5例自身抗體陽(yáng)性關(guān)節(jié)病性銀屑病患者治療前后比較（±s）

表2 5例自身抗體陽(yáng)性關(guān)節(jié)病性銀屑病患者治療前后比較（±s）

注：ESR：紅細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白；DAS：疾病活動(dòng)評(píng)分；PASI：銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)

ESR（mm/h）CRP（mg/L）DAS28PSAI評(píng)分治療前治療后t值P值關(guān)節(jié)受累壓痛關(guān)節(jié)數(shù)10.2±4.2 3.0±1.9 3.539＜0.05腫脹關(guān)節(jié)數(shù)6.6±2.4 1.6±1.1 4.196＜0.01 76.0±36.4 19.8±9.8 3.305＜0.05 23.1±12.4 5.6±2.4 3.190＜0.05 6.6±1.0 3.4±0.6 6.525＜0.001 22.7±12.9 6.8±2.5 2.715＜0.05

二、結(jié)果

1.一般情況：英夫利西單抗組患者年齡（34.2±12.2）歲，其中男10例，女3例；依那西普組患者中男15例，女4例，年齡（36.9±9.7）歲。兩組患者年齡、性別、病程、關(guān)節(jié)病性銀屑病患者比例、TNF?α拮抗劑治療時(shí)間和治療前PASI評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有銀屑病患者治療3個(gè)月后臨床癥狀均不同程度緩解，均未出現(xiàn)狼瘡樣表現(xiàn)。英夫利西單抗組13例中10例患者獲得PASI75，依那西普組19例中6例獲得PASI75，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.自身抗體出現(xiàn)情況：英夫利西單抗組中治療前1例患者ANA陽(yáng)性，治療（8.3±5.1）個(gè)月后4例患者（30.8%）出現(xiàn)自身抗體。4例患者中1例患者僅ANA顆粒型陽(yáng)性；2例患者ANA和ENA抗體陽(yáng)性，其中1例為ANA顆粒型，同時(shí)抗Ro52+SSB抗體陽(yáng)性，1例ANA顆粒型，同時(shí)抗組蛋白抗體陽(yáng)性；1例患者治療前ANA為顆粒型，治療6周后轉(zhuǎn)變?yōu)楹巳市?，治?個(gè)月后轉(zhuǎn)為陰性，但nRNP陽(yáng)性、Sm陽(yáng)性。4例患者中3例伴有關(guān)節(jié)病性銀屑病，治療3個(gè)月后關(guān)節(jié)腫痛均明顯減輕。3例患者獲得PASI75。

依那西普組治療前19例患者自身抗體均陰性，治療（9.0±3.0）個(gè)月后3例患者出現(xiàn)自身抗體。3例患者中2例患者僅ANA陽(yáng)性，其中1例為顆粒型，1例為核仁型，還有1例患者ANA+ENA陽(yáng)性，表現(xiàn)為顆粒型ANA和抗SSA抗體陽(yáng)性。3例患者中2例伴有關(guān)節(jié)病性銀屑病，治療3個(gè)月后關(guān)節(jié)腫痛減輕。1例患者獲得PASI75。

治療前兩組患者自身抗體陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受抗TNF?α治療后有7例（21.9%）出現(xiàn)自身抗體，但均未出現(xiàn)DILE。英夫利西單抗組與依那西普組相比，上述自身抗體出現(xiàn)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.401）。

3.自身抗體陽(yáng)性的關(guān)節(jié)病性銀屑病患者治療前后比較：5例自身抗體陽(yáng)性的關(guān)節(jié)病性銀屑病患者抗TNF?α治療后皮疹PASI評(píng)分及關(guān)節(jié)各指標(biāo)和DAS28評(píng)分改善明顯，見表2。

三、討論

2014年Bardazzi等［4］觀察128例銀屑病患者抗TNF?α治療后37%可誘導(dǎo)出現(xiàn)自身抗體，1例患者出現(xiàn)DILE。2015年一項(xiàng)多中心研究報(bào)道286例患者（其中139例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，77例強(qiáng)直性脊柱炎，29例炎性腸病，27例關(guān)節(jié)病性銀屑病，14例銀屑?。┲委熐?2例ANA陽(yáng)性，英夫利西單抗治療半年后共有186例患者ANA陽(yáng)性，1例患者出現(xiàn)DILE［5］。我們研究發(fā)現(xiàn)，抗TNF?α治療可以誘導(dǎo)產(chǎn)生ANA和ENA，說(shuō)明自身抗體的出現(xiàn)與TNF?α拮抗劑有一定關(guān)系，但所有銀屑病患者治療后均未出現(xiàn)狼瘡樣臨床表現(xiàn)，說(shuō)明DILE發(fā)生率低，這與國(guó)外其他研究報(bào)道結(jié)果相似［4?5，9］。

有文獻(xiàn)報(bào)道患者在使用英夫利西單抗后抗體的形成與應(yīng)用TNF?α拮抗劑療效的降低和早期停用相關(guān)［10］，也有學(xué)者認(rèn)為療效與抗SSA抗體及其他自身抗體的出現(xiàn)不相關(guān)［4］。我們的研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)自身抗體的部分患者皮疹得到明顯改善，多數(shù)患者關(guān)節(jié)腫痛緩解，說(shuō)明自身抗體水平的增高與療效降低無(wú)明顯相關(guān)，但仍需進(jìn)一步研究。本研究存在以下局限性：①樣本例數(shù)較少；②抗體的出現(xiàn)可能與觀察時(shí)間有關(guān)，本研究中5例患者觀察時(shí)間不足12個(gè)月；③英夫利西單抗和依那西普價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)患者長(zhǎng)期使用可能受到經(jīng)濟(jì)條件的限制，難以長(zhǎng)期維持治療，對(duì)自身抗體的長(zhǎng)期追蹤較困難。

［1］Nestle FO,Kaplan DH,Barker J.Psoriasis［J］.N Engl J Med,2009,361（5）:496?509.DOI:10.1056/NEJMra0804595.

［2］Barker J,Hoffmann M,Wozel G,et al.Efficacy and safety of infliximabvs.methotrexate in patients with moderate?to?severe plaque psoriasis:results of an open?label,active?controlled,randomized trial（RESTORE1）［J］.Br J Dermatol,2011,165（5）:1109?1117.DOI:10.1111/j.1365?2133.2011.10615.x.

［3］Papp KA,Tyring S,Lahfa M,et al.A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis:safety,efficacy,and effect of dose reduction［J］.Br J Dermatol,2005,152（6）:1304?1312.DOI:10.1111/j.1365?2133.2005.06688.x.

［4］Bardazzi F,Odorici G,Virdi A,et al.Autoantibodies in psoriatic patients treated with anti?TNF?α therapy［J］.J Dtsch Dermatol Ges,2014,12（5）:401?406.DOI:10.1111/ddg.12339.

［5］Vaz JL,Fernandes V,Nogueira F,et al.Infliximab?induced autoantibodies:a multicenter study［J］.Clin Rheumatol,2016,35（2）:325?332.DOI:10.1007/s10067?015?3140?6.

［6］Ferraro?Peyret C,Coury F,Tebib JG,et al.Infliximab therapy in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis?induced specific antinuclear and antiphospholipid autoantibodies without autoimmune clinical manifestations:a two?year prospective study［J］.Arthritis Res Ther,2004,6（6）:R535?543.DOI:10.1186/ar1440.

［7］Moll JM,Wright V.Psoriatic arthritis［J］.Semin Arthritis Rheum,1973,3（1）:55?78.DOI:10.1016/0049?0172（73）90035?8.

［8］Radovits BJ,Fransen J,van Riel PL,et al.Influence of age and gender on the 28?joint disease activity score（DAS28）in rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis,2008,67（8）:1127 ?1131.DOI:10.1136/ard.2007.079913.

［9］Vedove CD,Del GM,Schena D,et al.Drug?induced lupus erythematosus［J］.Arch Dermatol Res,2009,301（1）:99 ?105.DOI:10.1007/s00403?008?0895?5.

［10］Arends S,Lebbink HR,Spoorenberg A,et al.The formation of autoantibodies and antibodies to TNF?α blocking agents in relation to clinicalresponse in patients with ankylosing spondylitis［J］.Clin Exp Rheumatol,2010,28（5）:661?668.

Changes in serum levels of antinuclear antibody,anti?double?stranded DNA antibody and anti?extractable nuclear antigens antibody before and after anti?tumor necrosis factor?α therapy in psoriatic patients

Ji Suyun,Chen Yongfeng,Gong Xiao,Gu Mei,Wang Yu,Yuan Liyan,Yang Bin
Department of Dermatology,Guangdong Provincial Dermatology Hospital,Guangzhou 510091,China（Ji SY,Chen YF,Gu M,Wang Y,Yuan LY,Yang B）;School of Public Health,Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510006,China（Gong X）

Yang Bin,Email:binyang101@163.com

ObjectiveTo investigate changes in serum levels of antinuclear antibody（ANA）,anti?double?stranded DNA（dsDNA）antibody and anti?extractable nuclear antigen（ENA）antibody before and after anti?tumor necrosis factor?α（TNF?α）therapy in psoriatic patients.MethodsClinical data obtained from 32 patients with psoriasis were analyzed retrospectively.Of the 32 patients,13

intravenous injection of 5 mg/Kg infliximab at week 0,2,6 for 3 sessions,then once every 8 weeks（infliximab group）,while other 19 received subcutaneous injection of 25 mg etanercept twice every week（etanercept group）.The treatments in the 2 groups both lasted more than 3 months.Serum levels of ANA,anti?dsDNA antibody and anti?ENA antibody and changes of clinical symptoms were detected and observed respectively before each treatment in the infliximab group,as well as every 3-6 months in the etanercept group.The 75%reduction in psoriasis area and severity index（PASI75）and disease activity score of 28 joints（DAS28）were used to evaluate clinical efficacy.Serum levels of ANA,anti?dsDNA antibody and anti?ENA antibody were measured by indirect immunofluorescence（IIF）assay,Western blot analysis combined with enzyme?linked immunosorbent assay（ELISA）,and Western blot analysis,respectively.ResultsAfter 3?month treatment,the 32 patients achieved clinical remission to different extents.Of 32 patients receiving anti?TNF?α therapy,7（21.9%）developed new autoantibodies.Concretely speaking,4 patients in the infliximab group developed autoantibodies in 8.3 ± 5.1 months,including 3 cases positive for ANA and 3 for anti?ENA antibody.Three patients in the etanercept group developed autoantibodies in 9.0±3.0 months,including 3 cases positive for ANA and 1 for anti?ENA antibody.ConclusionPartial patients with psoriasis may develop autoantibodies after anti?TNF?α therapy.

Psoriasis;Arthritis,psoriatic;Biologic agents;Autoantibodies;Tumor necrosis factor?alpha;Infliximab;Etanercept

楊斌，Email：binyang101@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.01.015

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（A2016259）；廣東省中醫(yī)藥常規(guī)科研項(xiàng)目（20162021）

Fund programs:Medical Scientific Research Foundation of Guangdong Province of China（A2016259）;Traditional Chinese Medicine Research Project of Guangdong Province of China（20162021）

2016?01?19）

（本文編輯：尚淑賢）