張金龍，蔡建剛，張舒琪

69例細菌性肝膿腫臨床特點及其細菌藥敏分析

張金龍1，蔡建剛1，張舒琪2

（Key words） 細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess）；臨床特點（clinical features）；培養(yǎng)（culture）；藥敏（drug sensitivity）

細菌性肝膿腫是臨床發(fā)熱患者常見病因之一，如果不能及時診治，極易引起全身其他部位的化膿性病灶，如腦膿腫等，有時會危及生命；同時由于該病穿刺標本和血培養(yǎng)陽性率不高，臨床治療難以取得滿意療效。本研究分析武警浙江總隊嘉興醫(yī)院2013-01至2016-01收治的69例細菌性肝膿腫患者的臨床資料，旨在探討其臨床特點、感染細菌分布及藥敏結(jié)果，為以后臨床抗生素選擇提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 69例細菌性肝膿腫患者，均經(jīng)臨床和實驗室檢查符合肝膿腫的診斷標準[1]。其中男43例，女26例，年齡中位數(shù)59歲（26～82歲）。主要癥狀：畏寒發(fā)熱69例（100.0%），肝區(qū)疼痛39例（56.5%）。主要體征：肝區(qū)叩擊痛49例（71.0%）?；A(chǔ)疾病：合并糖尿病26例（37.7%）、膽道手術(shù)史12例（17.4%）、膽石癥13例（18.8%）、脂肪肝5例（7.3%）、惡性腫瘤2例（2.9%）、糖尿病同時有膽石癥及膽道手術(shù)史7例（10.1%）。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的一般資料如年齡、性別、職業(yè)、發(fā)病特點、臨床癥狀和體癥，有無基礎(chǔ)疾病，尤其肝膽系統(tǒng)疾病如膽囊炎、膽石癥、慢性胰腺炎、慢性肝病，肝膽系統(tǒng)手術(shù)史等，以及引起抵抗力下降的疾病如糖尿病、各種腫瘤等，影像學(xué)檢查、實驗室檢查和細菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床療效等。

1.3 結(jié)果

1.3.1 病原學(xué)檢查 為提高血培養(yǎng)陽性率，盡可能在應(yīng)用抗生素之前、體溫上升階段有明顯畏寒和寒顫時抽取血培養(yǎng)標本。結(jié)果顯示69例肝膿腫中32例血培養(yǎng)陽性，4例肝穿刺膿液培養(yǎng)陽性，共培養(yǎng)致病菌32例。32例菌種中，肺炎克雷伯桿菌20例（62.5%），大腸埃希菌6例（18.8%），銅綠假單胞菌2例（6.3%），陰溝腸桿菌2例（6.3%），中間鏈球菌1例（3.1%），產(chǎn)氣腸桿菌1例（3.1%）。其中，大腸埃希菌3例、肺炎克雷伯桿菌2例產(chǎn)廣譜β內(nèi)酰酶（extended-spectrum Betalactamases，ESBLs）。

1.3.2 藥敏結(jié)果 藥敏結(jié)果顯示，所有致病菌對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦（除中間鏈球菌未檢測）、阿米卡星（除中間鏈球菌未檢測）敏感，具體各種細菌的藥敏結(jié)果見表1。

2 討 論

目前，肝膿腫的發(fā)病年齡以中老年為主，而且往往有各種基礎(chǔ)性疾病，有時臨床表現(xiàn)不典型，因此容易出現(xiàn)漏診和誤診。回顧性資料顯示，69例肝膿腫患者94.2%（65/69）合并有基礎(chǔ)性疾病，其中以糖尿病、膽石癥、膽道手術(shù)史為主，占總數(shù)的89.2%（58/65），其易產(chǎn)生肝膿腫可能的機制與高血糖有利于細菌生長，膽道系統(tǒng)疾病有利于細菌經(jīng)膽道逆行感染，且門靜脈系統(tǒng)細菌不易清除，形成播散性病灶等有關(guān)[2-6]；脂肪肝、惡性腫瘤各占7.7%（5/65）、3.1%（2/65）可能與此類患者抵抗力下降有關(guān)[7]。從癥狀和體征看患者主要表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、肝區(qū)痛和肝區(qū)叩擊痛，且患者年齡在26～82歲，中位數(shù)59歲，有老齡化高發(fā)趨勢，此類患者如果有糖尿病、膽道系統(tǒng)疾病及引起機體抵抗力下降的基礎(chǔ)疾病者，首先要排除肝膿腫的可能。

本研究血培養(yǎng)陽性率明顯高于肝膿腫穿刺培養(yǎng)陽性率，可能與早期不同程度使用抗生素有關(guān)，因此，在早期影像學(xué)未能明確診斷前應(yīng)重視血培養(yǎng)的檢查。細菌性肝膿腫主要致病菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌及真菌等[8,9],且近年來，肺炎克雷伯菌逐漸取代既往大腸埃希菌的地位[10-14]，其構(gòu)成比可高達60.0%。本資料中肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為優(yōu)勢菌群，分別占62.5%和18.8%。肺炎克雷伯菌中多數(shù)（18/20）ESBLs陰性，對氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、安曲南、美羅培南等抗生素敏感；大腸埃希菌6例中有3例（50.0%）ESBLs陽性，僅對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感。所有致病菌對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦（除中間鏈球菌未檢測）、阿米卡星（除中間鏈球菌未檢測）皆敏感，因此，對于臨床療效不佳的細菌性肝膿腫患者可優(yōu)先考慮改用上述抗生素，等培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整。

總之，對于老年人，出現(xiàn)畏寒發(fā)熱伴肝區(qū)痛，尤其合并有糖尿病、膽道手術(shù)史、膽石癥等基礎(chǔ)性疾病或抵抗力下降的患者要高度懷疑肝膿腫，同時盡早行血培養(yǎng)檢查；對于臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)資料考慮細菌性肝膿腫者，在致病菌暫時不明確或臨床療效不佳的細菌性肝膿腫患者應(yīng)盡早選用廣譜高效抗生素碳青霉烯類或含β-內(nèi)酰酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦等），以有效控制感染，穩(wěn)定病情，當培養(yǎng)結(jié)果出來后，尤其病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定應(yīng)及時調(diào)整藥物，盡可能選擇窄譜抗菌藥物。

表1 致病菌藥敏結(jié)果[n（%）]

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（2017-06-22 收稿 2017-09-08 修回）

（本文編輯 孫秀明）

R575.4

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.017

1. 314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院院部；2. 310000，浙江省杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

張舒琪，E-mail: 1157344981@qq.com