●邵華

醫(yī)護(hù)一體化的病歷管理方法對(duì)提高運(yùn)行病歷保存安全性的影響

●邵華

目的：評(píng)估了科室的現(xiàn)實(shí)情況，采用醫(yī)護(hù)一體化的管理方法，制定了多項(xiàng)管理措施，迅速提高了運(yùn)行病歷的安全性。方法：在我科室制定并實(shí)施實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的病理管理制度，比較制度實(shí)施前3個(gè)月和后3個(gè)月，我科室的病歷歸架率和病歷車(chē)上鎖率。結(jié)果：醫(yī)護(hù)一體化病歷管理實(shí)施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[77.9%(60/169)vs.60.8%(60/169)，P=0.003]。結(jié)論：醫(yī)護(hù)一體化病歷管理制度有效地提高了運(yùn)行病歷的安全性，達(dá)到了管理目標(biāo)。

運(yùn)行病歷;管理;醫(yī)護(hù)一體化

病歷是醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的記錄，隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，病歷的意義在不斷拓展。目前，電子病歷廣泛應(yīng)用，但電子病歷在存儲(chǔ)和管理方面還存在諸多漏洞和問(wèn)題，在法律上也不具備證據(jù)效力，因此，今后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)紙質(zhì)病歷都將作為最終的法律文件使用和保存。在目前的醫(yī)療環(huán)境中，患者可能接觸運(yùn)行病歷產(chǎn)生不良影響，因此運(yùn)行病歷的安全性得到了廣泛的關(guān)注。但國(guó)內(nèi)對(duì)運(yùn)行病歷的安全并未給予足夠的重視，主要體現(xiàn)在：⑴病歷歸架后不能及時(shí)上鎖，閑雜人員隨意進(jìn)入醫(yī)生辦公室，工作人員對(duì)此警惕性不高;⑵運(yùn)行病歷不能及時(shí)歸架，經(jīng)常在患者床旁、護(hù)士站和醫(yī)生辦公室發(fā)生病歷放置的情況;⑶監(jiān)控有死角，不能做到對(duì)病歷柜全天候監(jiān)控[1]。本院此前病歷歸架率不足30%，醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)存在不足，患者或家屬任意出入醫(yī)護(hù)辦公室的情況多有發(fā)生，運(yùn)行病歷存在極大的安全隱患。因此，本研究充分評(píng)估了科室的現(xiàn)實(shí)情況，采用醫(yī)護(hù)一體化的管理方法，制定了多項(xiàng)管理措施，迅速提高了運(yùn)行病歷的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本科室有床位數(shù)82張，病歷柜4個(gè)，2016年7月至12月有病歷9669份次。以2016年7月至9月運(yùn)行病歷4904份次為對(duì)照，從2016年10月開(kāi)始實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化的新式病歷管理方法，以2016年10月至12月運(yùn)行病歷4765份次為觀察組，其中7月至12月的運(yùn)行病歷份次分別為 ：7 月 ：1713 份次 ;8 月 ：1252 份次 ;9 月 ：1939 份次 ;10 月份次 ：1642;11 月份次 ：1580;12 月 ：1543 份次。

1.2 管理方法

1.2.1 傳統(tǒng)方法

由總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷的整理和歸架，醫(yī)生對(duì)病歷歸架缺乏意識(shí)和責(zé)任感，由于運(yùn)行病歷頻繁的取拿，時(shí)常發(fā)生忘記上鎖的情況。

1.2.2 醫(yī)護(hù)一體化的運(yùn)行病歷管理方法

成立運(yùn)行病歷管理小組，科室主任和護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任正、負(fù)組長(zhǎng)，醫(yī)生是直接負(fù)責(zé)人，監(jiān)管人由總辦護(hù)士擔(dān)任。小組各成員分工明確，主任以身作則，帶頭做好運(yùn)行病歷安全的相關(guān)工作，護(hù)士長(zhǎng)制定相應(yīng)的監(jiān)管辦法和制度，醫(yī)生嚴(yán)格落實(shí)制度規(guī)定，總辦護(hù)士負(fù)責(zé)定期監(jiān)管，并記錄監(jiān)管結(jié)果。同時(shí)對(duì)出院病歷和運(yùn)行病歷的保存進(jìn)行嚴(yán)格、具體的規(guī)范和要求，做到無(wú)使用者的運(yùn)行病歷必須歸架。制度制定完畢后，由人手一份詳細(xì)研究，認(rèn)真學(xué)習(xí)，在晨會(huì)上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)欄內(nèi)長(zhǎng)期公示，要求人人知曉。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

由總務(wù)護(hù)士每日查看病歷車(chē)上鎖和病歷歸檔情況3次，記錄未歸架病歷數(shù)、已歸架病例數(shù)及病歷車(chē)上鎖情況，比較新辦法實(shí)施前3個(gè)月和實(shí)施后3個(gè)月的病歷車(chē)上鎖率和病歷歸檔率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病歷歸架率比較

醫(yī)護(hù)一體化病歷管理實(shí)施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [99.7%(60/14304)vs.97.0%(449/14717)，P＜0.001]。

2.2 病歷車(chē)上鎖率比較

醫(yī)護(hù)一體化病歷管理實(shí)施后，病歷歸架率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [77.9%(60/169)vs.60.8%(60/169)，P=0.003](表 1)。

表1 醫(yī)護(hù)一體化病歷管理實(shí)施前后病歷車(chē)上鎖率比較

3 討論

病歷是系統(tǒng)、全面、客觀地記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和治療的重要資料，醫(yī)院和科室承擔(dān)管理病歷安全的責(zé)任，安全保存運(yùn)行病歷非常重要，目前對(duì)運(yùn)行病歷的安全管理存在很多漏洞。運(yùn)行病歷散放在患者床旁、護(hù)士站與醫(yī)生辦公室的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。傳統(tǒng)的運(yùn)行病歷管理方法造成病歷整理和歸檔的責(zé)任人(護(hù)理人員)與主要使用者(醫(yī)生)之間聯(lián)系脫節(jié)，因此，傳統(tǒng)的運(yùn)行病歷管理方法顯然不能保證運(yùn)行病歷的安全[2]。

醫(yī)護(hù)一體化管理模式使醫(yī)生與護(hù)士間對(duì)病歷管理問(wèn)題進(jìn)行協(xié)商，明確劃分各自的工作和職責(zé)，雙方既協(xié)作又分工，達(dá)成共同的管理目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)管理效益的最大化。醫(yī)護(hù)一體化在臨床科室管理工作中應(yīng)用廣泛，在這一管理模式中，醫(yī)生的管理由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，護(hù)士的工作由整理病歷轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)監(jiān)督病歷的管理情況，醫(yī)生與護(hù)士共同約束各自的行為。這一管理模式在提高工作效率的同時(shí)，也得到了廣泛的推廣和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。醫(yī)護(hù)一體化的運(yùn)行病歷管理模式規(guī)范了病歷使用者的職責(zé)范圍，明確了護(hù)士的職責(zé)。即醫(yī)生負(fù)責(zé)病歷安全，護(hù)士負(fù)責(zé)清點(diǎn)上鎖、監(jiān)督病歷上架情況，使得運(yùn)行病歷的管理責(zé)任明確，環(huán)環(huán)相扣，調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)于運(yùn)行病歷管理的積極性[3]。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)一體化病歷管理制度實(shí)施前后運(yùn)行病歷的歸架率分別為97.0%和99.7%，制度實(shí)施后，病歷的歸架率顯著提高。隨意擺放病歷的情況完全消失。制度實(shí)施前后病歷上鎖率分別為60.8%和77.9%，制度實(shí)施后，病歷上鎖率顯著改善。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明，醫(yī)護(hù)一體化的病理管理制度實(shí)施，對(duì)醫(yī)生的行為有促進(jìn)和規(guī)范作用，同樣對(duì)護(hù)士的行為也起到了積極的促進(jìn)作用。充分顯示，這一制度充分發(fā)揮了制度管人的特點(diǎn)，而造成制度實(shí)施后病歷歸架率和上鎖率較實(shí)施前顯著提高。

綜上所述，本研究表明，醫(yī)護(hù)一體化病歷管理制度有效地提高了運(yùn)行病歷的安全性，達(dá)到了管理目標(biāo)，對(duì)提高團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力、優(yōu)化工作流程起到積極的促進(jìn)作用。

(作者單位：山東省莒南縣人民醫(yī)院黨委辦公室)

[1]李鵬程,寧寧,劉莉等.醫(yī)護(hù)一體化的病歷管理方法對(duì)提高運(yùn)行病歷保存安全性的影響[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(9)：1776-1778.

[2]侯曉玲,張林,任麗.醫(yī)護(hù)一體化模式在骨科運(yùn)行病歷管理中的運(yùn)用與效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,6(6)：651-653.

[3]郭平彩,崔維斌,常歌等.我院試點(diǎn)應(yīng)用浙大中控新版電子病歷系統(tǒng)的做法與體會(huì)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33(4)：90-91.