●茅燕芬

雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林對(duì)老年急性缺血腦卒中患者的療效觀察

●茅燕芬

目的：探討雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林對(duì)老年急性缺血腦卒中患者的應(yīng)用及療效。方法 選取急性缺血腦卒中老年患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組采取阿司匹林防治，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用雙嘧達(dá)莫防治，記錄兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分，不良反應(yīng)發(fā)生情況和腦卒中復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組患者采取不同治療方案后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分均和治療前比較改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，研究組神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降，日常生活能力評(píng)分上升（P＜0.05），研究組患者兩項(xiàng)評(píng)分改善的幅度均優(yōu)于對(duì)照組，組間資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)治療后1年，研究組共發(fā)生腦梗死5例，發(fā)病率12.5%；對(duì)照組發(fā)生腦梗死9 例，發(fā)病率22.5%，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用雙嘧達(dá)莫和阿司匹林比單用阿司匹林可以更好的治療老年缺血性腦卒中，減低患者的復(fù)發(fā)率，提高患者治療水平及生活質(zhì)量，值得在臨床工作中予以推廣。

雙嘧達(dá)莫；阿司匹林；急性缺血腦卒中；老年

腦卒中是老年人的常見(jiàn)疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，約75%存活者遺留有不同程度殘疾，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著社會(huì)的老齡化，老年人尤其是高齡老年人（80歲以上）的比例迅速增加，高齡老年腦卒中發(fā)病率也逐年升高[2]。在腦卒中的種類(lèi)中，85%以上為缺血性腦卒中，主要表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死，治療不及時(shí)具有較高的致殘率和病死率[3]。因此對(duì)老年缺血性腦卒中的預(yù)防復(fù)發(fā)十分重要。為了解阿司匹林、雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用對(duì)比單用阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的療效和安全性，我中心采用雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林治療腦卒中，并與同期單獨(dú)采用阿司匹林治療的腦卒中患者比較，研究治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中心自2013 年1月至2015 年6月間收治的腦卒中患者137例，納入標(biāo)準(zhǔn)∶①診斷符合1996年全國(guó)第4屆腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均為腦卒中急性期治療后半年內(nèi)恢復(fù)期的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)∶①?lài)?yán)重心、肝、腎功能不全合并冠心病者；②近期有手術(shù)，外傷性出血；③心房顫動(dòng)等心源性栓塞疾??；④活動(dòng)性潰瘍或食管、胃底靜脈曲張。根據(jù)條件最終篩選出80例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。其中研究組男23例，女17例，年齡61～73歲，平均(65.5±2.1)歲；其中合并高血壓病20例，糖尿病12例，冠心病8例。對(duì)照組男21例，女19例，年齡59～70歲，平均(63.5±2.5)歲；其中合并高血壓病17例，糖尿病19例，冠心病4例。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、合并疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予以缺血性腦卒中患者常規(guī)治療，口服尼莫地平120 mg／d，銀杏葉片19.2 mg／次，3次／d口服。治療期間兩組患者根據(jù)檢查結(jié)果采取針對(duì)性的治療方案，持續(xù)改善腦微循環(huán)、擴(kuò)充血容量，給予胞磷膽堿鈉注射液、血塞通注射液等藥物，對(duì)于合并其他基礎(chǔ)疾病者給予對(duì)癥治療。同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，即指導(dǎo)患者及其家屬根據(jù)患肢或患側(cè)情況，進(jìn)行肌力或活動(dòng)(運(yùn)動(dòng))的訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，觀察組同時(shí)給予腸溶阿司匹林75～100 mg，每晚睡前頓服，雙嘧達(dá)莫50 mg口服，3 次／d；對(duì)照組則服雙嘧達(dá)莫，劑量同觀察組，療程均為1年。用藥后每3個(gè)月門(mén)診復(fù)診1次，腦卒中復(fù)發(fā)者即時(shí)隨診。兩組患者在預(yù)防治療前暫停應(yīng)用其他溶栓、抗凝、抗血小板藥物至少2周。治療過(guò)程中定期復(fù)查患者凝血功能情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分，不良反應(yīng)發(fā)生情況和腦卒中復(fù)發(fā)率。

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評(píng)分

采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定[4]，包含意識(shí)、語(yǔ)言、面癱、眼球運(yùn)動(dòng)、肌力等項(xiàng)目，最高分45分；最低分0分；輕型0-15分；中型16-30分；重型31-45分。

1.3.2 日常生活能力評(píng)分

采用生活活動(dòng)能力 (ADL) 量表 （Barthel 指數(shù)）[4]，分為5個(gè)等級(jí)，100分表示獨(dú)立，75～95 分表示輕度依賴(lài)，50～70分表示中度依賴(lài)，25～45分表示重度依賴(lài)，0～20 分表示完全依賴(lài)。

1.3.3 腦卒中復(fù)發(fā)率

對(duì)于再度重新腦卒中臨床癥狀患者，在完成急診治療后48 h內(nèi)，予以腦CT檢查確認(rèn)是否有新的腦梗死病出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分改善幅度的比較

兩組患者采取不同治療方案后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分均和治療前比較改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，研究組神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降，日常生活能力評(píng)分上升（P＜0.05），研究組患者兩項(xiàng)評(píng)分改善的幅度均優(yōu)于對(duì)照組，組間資料比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分改善幅度的比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組發(fā)生頭痛8例，對(duì)照組則發(fā)生頭痛2例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組出現(xiàn)輕微凝血酶譜改變2例, 對(duì)照組有3例，但均無(wú)明顯出血等癥狀,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組胃腸道反應(yīng)及血常規(guī)、肝功能均無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較（%）

2.3 兩組患者腦卒中復(fù)發(fā)率的比較

經(jīng)過(guò)治療后1年，研究組共發(fā)生腦梗死5例，發(fā)病率12.5%；對(duì)照組發(fā)生腦梗死9 例，發(fā)病率22.5%，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明研究組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腦卒中復(fù)發(fā)率的比較（%）

3 討論

缺血性腦卒中（ischemic stroke,IS）是一種常見(jiàn)的慢性病，在老年人群體的比例很大，也是常見(jiàn)的其他疾病如阿爾茨海默病、癲癇、抑郁等主要致病因素，是危害人類(lèi)健康的第二大“殺手”[5]。在我國(guó)每年有新發(fā)腦卒中患者近200萬(wàn)人，急性缺血性腦卒中患者中有接近3/4 的患者均會(huì)遺留有后遺癥，重度致殘率可高達(dá)40%左右[6]。因此如何有效改善患者神經(jīng)認(rèn)知功能并降低再次梗死的發(fā)生具有重要意義。目前研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性改變是血栓發(fā)生重要病理基礎(chǔ)，血液中的紅細(xì)胞、血小板和纖維素等會(huì)粘附于受損血管內(nèi)膜，特別是血小板會(huì)粘附在病變的部位釋放多種收縮血管物質(zhì)造成血小板的集聚性增加引發(fā)了動(dòng)脈壁血栓形成，引起腦梗死的發(fā)生[7]。在正常情況下，血小板既不會(huì)粘附于血管內(nèi)皮，也不會(huì)被激活，然而，暴露于血流中的受損內(nèi)皮細(xì)胞或破裂的斑塊卻是致栓成分，能誘導(dǎo)血小板的粘附、活化和聚集。血小板活化是動(dòng)脈血栓的起始因素之一，在動(dòng)脈血栓形成中起重要作用。因此，抑制血小板功能，阻止血小板粘附、活化和聚集，對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中具有重要意義。在血小板活化過(guò)程中，細(xì)胞表面的纖維蛋白原受體也被激活，纖維蛋白原可在這些受體間產(chǎn)生多重連接，借此介導(dǎo)血小板聚集和血栓形成。血小板活化能造成一系列促炎介質(zhì)的表達(dá)和釋放，磷酸腺苷(ADP)和凝血酶等受體主要介導(dǎo)血小板活化，而其他一些受體，如GPⅡb／Ⅲa(即纖維蛋白受體)則主要介導(dǎo)血小板聚集[8]。在針對(duì)缺血性腦卒中的防治中，抗血小板治療已經(jīng)被公認(rèn)為具有良好的療效。諸如阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫等已在臨床上予以應(yīng)用并取得了一定的療效[9]。

阿司匹林的作用機(jī)制∶阿司匹林（乙酰水楊酸）是目前世界上應(yīng)用最多的抗血小板聚集藥，其可抑制血小板聚集的第二階段。阿司匹林作用的主要環(huán)節(jié)是通過(guò)與血小板的環(huán)氧化酶活性位點(diǎn)絲氨酸產(chǎn)生共價(jià)鍵性乙?；乖撁甘艿揭种?，從而阻斷花生四烯酸通過(guò)環(huán)氧化酶途徑轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎丨h(huán)內(nèi)過(guò)氧化物，進(jìn)而減少血栓素A2的形成[10]。雙嘧達(dá)莫（dipyridamol,DPD）的作用機(jī)制∶雙嘧達(dá)莫可抑制血小板的磷酸二酯酶，cAMP降解減少，使cAMP水平升高；它還能抑制紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮對(duì)腺苷的攝取和代謝，使血管內(nèi)皮中腺苷水平增加，從而激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制血小板聚集。另外，雙嘧達(dá)莫還可刺激PGI2的合成，并抑制其降解[11]。

在本次研究中，對(duì)40例腦卒中老年患者采取聯(lián)合治療的方法，患者的復(fù)發(fā)率比單用阿司匹林效果明顯降低（12.5%vs22.5%），患者生活質(zhì)量也得以提高。此外，應(yīng)用雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林治療，患者會(huì)出現(xiàn)頭疼等不良反應(yīng)，兩組胃腸道反應(yīng)及血常規(guī)、肝功能均無(wú)明顯變化。這證實(shí)了兩種藥物的聯(lián)用協(xié)同療效。

綜上所述，使用雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林，在治療腦缺血性卒中方面療效顯著，能改善患者的生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，值得在臨床工作中予以推廣。

（作者單位：上海市長(zhǎng)寧區(qū)程家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

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茅燕芬（1977～），女，全科主治醫(yī)師，本科。