未完成結(jié)腸鏡后續(xù)檢查的研究進(jìn)展

宋瑋佳，楊幼林

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001

未完成結(jié)腸鏡后續(xù)檢查的研究進(jìn)展

宋瑋佳，楊幼林

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150001

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)是癌癥引起死亡的主要原因。纖維結(jié)腸鏡檢查是人們普遍認(rèn)可的結(jié)直腸癌篩查及診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床結(jié)腸鏡操作過(guò)程中存在進(jìn)鏡困難、難以到達(dá)回盲部完成全結(jié)腸檢查的情況，從而增加近端結(jié)腸疾病的漏診率，甚至延誤病情，因此，成功的盲腸插管、完成全結(jié)腸檢查對(duì)疾病的診斷及治療至關(guān)重要。臨床上，內(nèi)鏡操作醫(yī)師通過(guò)重復(fù)結(jié)腸鏡檢查、細(xì)口徑內(nèi)鏡、水輔助結(jié)腸鏡、透明帽等輔助設(shè)備可以促進(jìn)完成全結(jié)腸檢查。另外，使用其他成像技術(shù)也可以完成全結(jié)腸檢查，包括雙重造影鋇劑灌腸、CT或MR結(jié)腸成像術(shù)、膠囊結(jié)腸內(nèi)鏡。

結(jié)腸鏡；雙重造影鋇劑灌腸；CT或MR結(jié)腸成像術(shù)；膠囊結(jié)腸內(nèi)鏡

結(jié)腸鏡檢查是指經(jīng)肛門逆行將腸鏡循腔插至回盲部，退鏡時(shí)觀察結(jié)直腸病變的方法。但是即使有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師仍存在盲腸插管失敗、不能完成全結(jié)腸檢查的情況，我們將這部分結(jié)腸鏡檢查稱為未完成的結(jié)腸鏡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)腸鏡檢查未能完成全結(jié)腸檢查的概率為5%～15%[1],而影響未完成結(jié)腸鏡的影響因素有很多，比如腸道憩室病或腹盆腔術(shù)后粘連引起的左半結(jié)腸成角、嚴(yán)重的成袢、結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)引起的腸腔狹窄梗阻或患者不能忍受結(jié)腸鏡檢查等[2]。在絕大多數(shù)未完成的結(jié)腸鏡檢查中，通過(guò)重復(fù)結(jié)腸鏡檢查就可以完成全結(jié)腸檢查。Gawron等[3]通過(guò)研究證實(shí)，在未完成結(jié)腸鏡的患者中重復(fù)結(jié)腸鏡檢查，其中96%的患者可以完成全結(jié)腸檢查，而83%的患者是使用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡完成的。另外有一部分的患者通過(guò)使用小口徑內(nèi)鏡，比如胃鏡、氣囊內(nèi)鏡、兒童結(jié)腸鏡等，均可以促進(jìn)盲腸插管，完成全結(jié)腸檢查。還有一小部分的患者需使用輔助技術(shù)技巧及設(shè)備促進(jìn)完成全結(jié)腸檢查。但是仍有5%先前未完成結(jié)腸鏡檢查的患者，即使使用了目前所能利用的方法仍不能完成全結(jié)腸鏡檢查[4]。若出現(xiàn)上述情況并且全結(jié)腸檢查仍為臨床醫(yī)師診斷所必需，那么我們可以使用成像技術(shù)完成全結(jié)腸鏡檢查。本文將對(duì)未完成結(jié)腸鏡的后續(xù)檢查方法作一概述。

1 內(nèi)鏡相關(guān)檢查技術(shù)

1.1內(nèi)鏡基本輔助技巧結(jié)腸鏡檢查的輔助技術(shù)迅速發(fā)展，一些方便有效的基本內(nèi)鏡輔助方法容易被人們忽視。若內(nèi)鏡醫(yī)師合理使用基本內(nèi)鏡技術(shù)技巧比如腹部按壓、體位改變、囑患者屏氣等，均可以促進(jìn)實(shí)現(xiàn)盲腸插管完成全結(jié)腸鏡檢查[5]。

1.2透明帽透明帽是安置在結(jié)腸鏡前端的塑料結(jié)構(gòu)。透明帽使內(nèi)鏡前端和腸道黏膜之間保持適當(dāng)?shù)木嚯x，尤其在腸管轉(zhuǎn)彎處，不僅能為操作者提供良好的視野，而且有助于識(shí)別管腔走行方向。還可以避免內(nèi)鏡醫(yī)師過(guò)多地注氣尋腔進(jìn)鏡，從而減少過(guò)度注氣所帶來(lái)的腹脹腹痛和不適感。Lee等[6]在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)1 000例為研究對(duì)象并隨機(jī)分為帽輔助結(jié)腸鏡組和常規(guī)結(jié)腸鏡組，由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成腸鏡操作。結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡前端輔助帽裝置并不能提高有經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡醫(yī)師的盲腸插管率，但是在盲腸插管失敗的患者中，透明帽作為“營(yíng)救”方式可以明顯提高盲腸插管成功率(67%vs21%，P=0.003)。后來(lái)Ng等[7]進(jìn)行了關(guān)于帽輔助結(jié)腸鏡和常規(guī)結(jié)腸鏡的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析，發(fā)現(xiàn)二者在盲腸插管率方面無(wú)明顯差異，但其中大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，前者可縮短盲腸插管時(shí)間，而且沒(méi)有任何隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明帽輔助結(jié)腸鏡延長(zhǎng)盲腸插管時(shí)間。

1.3注水式結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡檢查尋腔進(jìn)鏡的自身特性不可避免引起受檢者腹部不適甚至腹痛。所以鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)腸鏡應(yīng)運(yùn)而生。但是由于我國(guó)的基本情況并不可能全面普及鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)腸鏡。目前有研究表明，對(duì)于非鎮(zhèn)靜麻醉結(jié)腸鏡的受檢者，注水式結(jié)腸鏡可以顯著降低受檢者的腹痛評(píng)分，促使完成全結(jié)腸檢查[8-9]。

1.4細(xì)口徑內(nèi)鏡扭曲冗長(zhǎng)、狹窄固定的腸管也是導(dǎo)致未完成結(jié)腸鏡檢查的原因。此種情況往往更適合使用小口徑內(nèi)鏡，比如兒童結(jié)腸鏡、胃鏡、單氣囊或雙氣囊內(nèi)鏡，增加全結(jié)腸檢查的成功率。兒童結(jié)腸鏡的應(yīng)用不具有普遍性，相對(duì)而言，胃鏡是每個(gè)內(nèi)鏡中心具備的。有研究以結(jié)腸鏡插管失敗兩次的29例患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示其中15例患者使用標(biāo)準(zhǔn)胃鏡完成了全結(jié)腸檢查[10]。但是由于上消化道內(nèi)鏡鏡身短的特性會(huì)降低其盲腸插管成功率。氣囊內(nèi)鏡較長(zhǎng)的鏡身彌補(bǔ)這方面的不足之處。Yamada等[11]在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較單氣囊和雙氣囊內(nèi)鏡在未完成結(jié)腸鏡檢查中的使用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)二者的盲腸插管率分別為91%、100%(P=0.99)，并且二者在平均盲腸插管時(shí)間上無(wú)明顯差異，但是試驗(yàn)樣本數(shù)量相對(duì)較少，只有21例患者，所以需要大的前瞻性非劣性試驗(yàn)進(jìn)一步闡述兩者之間的不同之處。

2 成像技術(shù)

2.1雙重造影鋇劑灌腸雙重造影鋇劑灌腸的成功率可能受患者的年齡和活動(dòng)、灌腸技術(shù)和結(jié)腸鏡檢查時(shí)鎮(zhèn)靜程度的影響[12-13]。但是如果在光學(xué)結(jié)腸鏡檢查的同一天隨后進(jìn)行鋇劑灌腸檢查，光學(xué)結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中腸管內(nèi)注入過(guò)多的空氣和液體可能會(huì)阻止結(jié)腸充盈和鋇劑覆蓋腸道黏膜，影響觀察。這種局限性在老年冗長(zhǎng)腸道的患者中更需關(guān)注[14-16]。另外，鋇劑灌腸檢出結(jié)腸癌或息肉的敏感性和特異性不如CT結(jié)腸成像術(shù)(computed tomographic colonography, CTC)，并且在未完成的光學(xué)結(jié)腸鏡檢查中CTC是一種合理的、具有優(yōu)勢(shì)的檢查方法[15-20]。除了較高的診斷性能外，CTC 也更容易被患者耐受和接受，并且放射線的暴露要比氣鋇雙重造影低[20]。可見，隨著其他成像技術(shù)的出現(xiàn)，鋇劑灌腸可能會(huì)被逐漸取代。

2.2CTC及MR結(jié)腸成像術(shù)(MRC) 在過(guò)去的20年里，CTC基于其非侵入性探查結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌且敏感性及特異性高、患者依從性好、消耗時(shí)間短及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)逐漸被人們接受[21]。在無(wú)癥狀的人群中，CTC探查直徑≥10 mm息肉或腫瘤的敏感性達(dá)90%[22]。雖然CTC可作為初步篩查腸道疾病的方式，但是目前主要作為未完成結(jié)腸鏡的補(bǔ)充檢查[23]。CTC較其他檢查突出的優(yōu)點(diǎn)在于它可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部和盆腔內(nèi)的病變，甚至是低位胸腔的結(jié)腸外器官的同步影像[14,24]。Maggialetti等[25]收集了2014年1月-2015年5月61例有腹痛病史且3周內(nèi)有未完成光學(xué)結(jié)腸鏡檢查史的患者為研究對(duì)象，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查未能完成的原因包括腸管的長(zhǎng)度或走形異常、腸腔狹窄、受檢者不能耐受結(jié)腸鏡檢查。 試驗(yàn)結(jié)果表明，49.8%的患者中CTC發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸病變，另在21.3%的患者中發(fā)現(xiàn)存在可解釋其臨床癥狀的結(jié)腸外病變，可見CTC不僅能精確評(píng)價(jià)光學(xué)結(jié)腸鏡所不能看到的管腔部分，提高了這部分結(jié)腸病變和息肉的診斷及檢出率，并且還可以發(fā)現(xiàn)臨床上重要的結(jié)腸外病變，而這些結(jié)腸外病變恰恰是患者所患癥狀的原因。試驗(yàn)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，患者均無(wú)需鎮(zhèn)靜，檢查結(jié)束后都可以立即進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)。

和鋇劑灌腸及CTC相比，MRC不必遭受放射線的暴露，但其使用缺乏普遍性。MRC對(duì)腺瘤和癌癥檢出的敏感性不如傳統(tǒng)結(jié)腸鏡[26]。但是有試驗(yàn)專門在傳統(tǒng)結(jié)腸鏡未能完成結(jié)腸鏡檢查患者中評(píng)估MRC的使用價(jià)值[27]。試驗(yàn)中搜集了24 h未完成結(jié)腸鏡檢查的37例患者，按照結(jié)腸分段，即盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，分別描述發(fā)現(xiàn)的腸道疾病。由于有4例研究對(duì)象均有兩段腸管切除史，所以共有214段腸管待MRC評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)結(jié)腸鏡在37例患者中未能到達(dá)的可視腸管有127段，而根據(jù)MRC圖像得出診斷結(jié)果的有35例，并且評(píng)價(jià)了可視腸管中的206段?？梢奙RC是檢查傳統(tǒng)結(jié)腸鏡未能到達(dá)的腸管可信賴的方式。

2.3膠囊結(jié)腸內(nèi)鏡(coloncapsuleendoscopy,CCE) CCE是用于檢查結(jié)腸的一種非侵入性檢查。和光學(xué)結(jié)腸鏡檢查相比，它不需要空氣擴(kuò)張腸管方法及鎮(zhèn)靜麻醉輔助，檢查過(guò)程中幾乎不引起患者的不適和疼痛感。2012年ESGE指南推薦在無(wú)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)的未完成結(jié)腸鏡檢查的患者中使用CCE[28]。很多的研究[29-34]顯示，CCE可以使83%～98%未完成結(jié)腸鏡檢查的患者實(shí)現(xiàn)全結(jié)腸檢查，并且CCE在傳統(tǒng)結(jié)腸鏡未能到達(dá)的腸管部分有額外的發(fā)現(xiàn)(見表1)。在一個(gè)前瞻性研究中在34例先前未完成結(jié)腸鏡檢查的患者中進(jìn)行CCE檢查，其中在85.3%的患者中CCE到達(dá)并超過(guò)傳統(tǒng)結(jié)腸鏡未能到達(dá)的近端結(jié)腸，其檢查結(jié)果對(duì)58.8%的患者后續(xù)具體治療方案有指導(dǎo)作用[34]。與CTC相比，CCE對(duì)直徑≥6 mm息肉的診斷率更高[31]，并且更容易被患者耐受[35]?？傊珻CE操作簡(jiǎn)單易行，檢查過(guò)程中沒(méi)有腸道膨脹等不適感且不需要放射線暴露，對(duì)于未完成結(jié)腸鏡且不存在CCE禁忌證的患者有幫助。

表1 關(guān)于CCE用于傳統(tǒng)結(jié)腸鏡未完成全結(jié)腸檢查中的試驗(yàn)結(jié)果

注：a：任何的補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)；b：顯著的補(bǔ)充發(fā)現(xiàn)(息肉≥6 mm或數(shù)量超過(guò)3個(gè))。

總之，完整的結(jié)腸鏡檢查對(duì)于高質(zhì)量的腸道檢查至關(guān)重要。然而，在一小部分患者中完整的結(jié)腸鏡檢查困難，可能由于不充分的腸道準(zhǔn)備、患者不適感、腸道冗長(zhǎng)成袢、嚴(yán)重的憩室病或粘連導(dǎo)致未完成結(jié)腸鏡出現(xiàn)。我們可以通過(guò)改善腸道準(zhǔn)備方式，適度的鎮(zhèn)靜和輔助技術(shù)，如腹部按壓、改變患者體位、注水式結(jié)腸鏡等，更換內(nèi)鏡類型，如胃鏡、兒童結(jié)腸鏡、氣囊內(nèi)鏡等來(lái)克服這些困難。另外，還可以使用非侵入性成像技術(shù)檢查。這些技術(shù)促使絕大部分的患者完成完整的全結(jié)腸檢查。

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Researchprogressofalternativesforincompletecolonoscopy

SONG Weijia, YANG Youlin

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Colorectal cancer (CRC) is a leading cause of cancer death around the world. Colonoscopy is a well-established procedure and is considered as a gold standard for screening and diagnosis of colorectal diseases. There has been the difficulty of insertion in colonoscopy and failure of achieving ileocecus, thus increasing false negative rate even delay of the illness. Hence, success of cecum intubation, achieving the whole colon examination are crucial for the diagnosis and treatment of the colorectal diseases. Endoscopists by repeating colonoscopy, small-caliber endoscopy, water-aided colonoscopy, cap-assisted colonoscopy and other auxiliary equipment can promote complete whole colon examination in clinic. In addition, using other imaging techniques, such as double-contrast barium enema, CT or MR colonography, and the colon capsule endoscopy (CCE), for incomplete colonoscopy can complete the whole colon examination.

Colonoscopy; Double-contrast barium enema; CT or MR colonography; Colon capsule endoscopy

R574

A

1006-5709(2017)10-1186-04

2016-11-18

宋瑋佳，碩士，E-mail: 1265334421@qq.com

楊幼林，E-mail:yangyoulinyyl@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.030