鄭啟元，顧祿壽，王好微

（1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2.重慶云陽益康醫(yī)院，重慶 云陽 404500）

螺旋CT在進展期胃癌術(shù)前分期中的應用

鄭啟元1，顧祿壽2，王好微1

（1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2.重慶云陽益康醫(yī)院，重慶 云陽 404500）

目的 通過與術(shù)后病理結(jié)果比較，評價多排螺旋CT在進展期胃癌術(shù)前TNM分期中的應用價值。方法 對28例經(jīng)胃鏡證實的胃癌患者行多層螺旋CT平掃及雙期增強掃描，確定腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）、遠處轉(zhuǎn)移（M），并與手術(shù)后病理結(jié)果進行對照分析。結(jié)果28例患者多層螺旋CT與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較顯示TNM判斷準確率為18例（64.23%）。T分期判斷準確率為23例（82.14%），N分期判斷準確率為21例（75.00%），M判斷準確率為（100%）。結(jié)論 MSCT在進展期胃癌的術(shù)前分期中具有重要的參考價值。

胃癌；增強CT；TNM分期

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，胃癌根據(jù)腫瘤的浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌。目前首選的治療方法是手術(shù)切除，術(shù)前準確評估腫瘤的TNM分期對于腫瘤的治療尤為重要；胃癌術(shù)前確診最簡單的方法是胃鏡檢查，然而外科醫(yī)生關(guān)注更重要的是腫瘤的浸潤深度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。以往研究發(fā)現(xiàn)局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響進展期胃癌患者生存率和預后的相關(guān)重要因素[1]。超聲內(nèi)鏡、CT、MRI均可用于腫瘤的術(shù)前分期并各具優(yōu)勢，其中螺旋CT應用普及率最高，已經(jīng)成為首選的影像學檢查方法。關(guān)于胃癌的CT診斷與術(shù)前分期的應用報道很多，與術(shù)后病理對照TNM符合率各有不同。筆者根據(jù)所收集的影像病理對照資料，探討影響胃癌術(shù)前正確分期的各種因素，旨在客觀評價螺旋CT在胃癌術(shù)前分期中的優(yōu)勢與不足。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇甘肅省武威腫瘤醫(yī)院2015～2016年經(jīng)胃鏡確診并經(jīng)手術(shù)病理證實的進展期胃癌患者28例，其中男25例，女3例，年齡44～74歲，平均年齡（58±8）歲。所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)行平掃及MSCT雙期增強檢查，所有患者均為首次發(fā)現(xiàn)病灶，未經(jīng)抗腫瘤等治療。臨床表現(xiàn)主要為上腹脹痛不適，黑便。

1.2 檢查方法 采用美國GE Brightspeed16層螺旋CT機，病人空腹，于檢查前肌注鹽酸（氫溴酸）山莨菪堿20 mg，待口干后服溫開水400～1 000 mL，使胃部最大限度充盈。患者取仰臥位，掃描前進行屏氣訓練，掃描范圍膈頂至臍部。掃描參數(shù)：120 kv，Auto mA，層厚 5 mm，螺距 1.375∶1，矩陣512×512。利用高壓注射器以3～4 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈團注碘海醇80 mL，濃度300 mgI/mL，延遲25～30 s后進行動脈期掃描，65～70 s靜脈期掃描。

記錄包括胃癌位置、厚度、雙期病變強化特點，進行胃癌T分期。記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目、大小、強化特點進行N分期，記錄肝臟等實質(zhì)臟器有無異常強化、腹膜有無異常增厚及腹水進行M分期，

TNM分期結(jié)果由2名高年資放射科醫(yī)生共同閱片確定。1.3 胃癌分期診斷標準 采用UICC第5版TNM分期標準進行分期。用T表示浸潤深度：T1，腫瘤侵及黏膜和（或）黏膜肌或黏膜下層；T2，腫瘤侵及肌層或漿膜下；T3，腫瘤侵透漿膜；T4，腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。用N表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1，1～6個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2，7～15個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3，超過15個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。用M表示遠處轉(zhuǎn)移：M0，無遠處臟器轉(zhuǎn)移；M1，有遠處臟器轉(zhuǎn)移（包括肝、肺、腹膜、腎、腹腔淋巴結(jié)和腹水）。

2 結(jié)果

多層螺旋CT雙期增強掃描對胃癌術(shù)前TNM分期總準確率為64.23%，T分期總準確率為82.14%，其中T2準確率50%，T3準確率86.96%，T4準確率66.67%，N分期總準確率為75.00%，其中N075.00%、N166.67%、N270.59%、N380.00%。M分期準確率為100%。

2.1 胃癌的T分期 與手術(shù)病理分期對照組織病理檢查結(jié)果。見表1。

表1 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌T分期對照（n）

2.2 胃癌N分期 與手術(shù)病理分期對照組織病理檢查結(jié)果。見表2。

表2 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌N分期對照（n）

2.3 胃癌患者MDCT TNM分期與手術(shù)病理分期對照對照組織病理檢查結(jié)果。見表3。

3 討論

3.1 胃癌的增強CT表現(xiàn)與T分期 胃癌T分期是用于判斷腫瘤原發(fā)灶對胃壁的浸潤深度，對于能否手術(shù)切除至關(guān)重要?；诙鄬勇菪鼵T快速掃描、薄層重建、高分辨率成像優(yōu)勢，使胃癌術(shù)前檢測及準確分期成為可能［2］。在MSCT增強圖像上，充盈良好的胃腔胃壁厚度通常在5 mm以下，當局部胃壁增厚大于5 mm，動脈期出現(xiàn)黏膜下層早期強化或門靜脈期強化持續(xù)推進貫穿全層，使胃壁原有的分層結(jié)構(gòu)消失作為胃癌的診斷金標準[3]。充盈良好的胃腔胃壁一般顯示為兩層或三層結(jié)構(gòu)，其中兩層結(jié)構(gòu)最多見，顯示率約為60%[4]。當胃壁顯示為雙層結(jié)構(gòu)時，外層為肌層及漿膜層，增強后僅輕度強化。內(nèi)層結(jié)構(gòu)為黏膜層及黏膜下層，呈明顯線樣強化。少數(shù)情況下胃壁可以顯示為三層結(jié)構(gòu)，外層結(jié)構(gòu)代表肌層與漿膜層，增強后呈輕中度強化。中層結(jié)構(gòu)代表黏膜下層，其相對于粘膜層顯示為低密度；內(nèi)層結(jié)構(gòu)為黏膜層，增強后呈明顯線樣強化；單層型早期胃癌表現(xiàn)為胃壁正?；蚵燥@增厚，有或無異常強化；多層型胃壁異常增厚強化區(qū)可見中外層結(jié)構(gòu)清晰顯示；進展期胃癌在動脈早期可見黏膜下層早期強化，門靜脈期時病灶強化區(qū)持續(xù)推進擴大，貫穿整個病灶。在門靜脈期觀察胃壁有無全層強化，漿膜面及周圍脂肪間隙是否毛糙以及與鄰近結(jié)構(gòu)脂肪間隙消失與否，是區(qū)分T2，T3及T4期病灶的關(guān)鍵。本研究全部為進展期胃癌患者，T分期總準確率達82.14%，由于胃癌周圍脂肪間隙內(nèi)存在微浸潤和炎癥反應，MSCT對于T2、T3的區(qū)分存在過度和不足，其中T2期誤判為T3期1例，T3期誤判為T2期2例，因此，當胃癌的漿膜輪廓征象不規(guī)則或有索條凸出時，應結(jié)合其他征象來作出正確的分期。Chen CY等人報道，軸位結(jié)合MPR可以將胃癌T分期的準確率由73%提高到89%［5］。胃癌的能譜曲線不僅可以反應腫瘤的浸潤深度，利用單能量模式重建增強影像進行物質(zhì)分離定量分析有助于癌腫胃周脂肪浸潤的判定[6]，所以利用MPR重建及能譜曲線變化規(guī)律進行綜合分析，有助于提高T分期的準確率。

表3 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌TNM分期對照（n）

3.2 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的重要途徑之一，進展期胃癌患者若出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其術(shù)后五年生存率明顯減低，術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對于胃癌預后及臨床治療決策具有重要的意義，可以幫助選擇合理的淋巴結(jié)切除范圍，提高患者生存率。目前胃癌術(shù)前分期中最有爭議的是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判定，雖然淋巴結(jié)大小與轉(zhuǎn)移率呈顯著正相關(guān)，但有部分淋巴結(jié)存在假陽性與假陰性，喬英等［7］發(fā)現(xiàn)，蠶噬狀、囊狀、周邊高密度中心低密度相對高密度及花斑者，呈串珠狀排列并融合，對血管產(chǎn)生壓迫和腫塊狀增大的淋巴結(jié)，增強并有強化首先考慮轉(zhuǎn)移。唐磊提出了測量淋巴結(jié)均徑及徑線和的方法，通過CT檢出淋巴結(jié)的數(shù)目聯(lián)合徑線和對于術(shù)前N分期具有積極意義［8］。在一項Meta分析中[9]，影像學N分期準確率在50%～70%不等。本研究中N分期整體準確率為75.00%，其判斷標準及準確性與喬英、Meta分析數(shù)據(jù)基本一致。本研究顯示絕大部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無論大小，首先從鄰近腫瘤部位發(fā)生第一站轉(zhuǎn)移，然后隨支配血管繼續(xù)向下一站轉(zhuǎn)移，在上述引流區(qū)域發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)，對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定幫助。MDCT對于胃小彎、賁門、腹主動脈旁、腹腔干周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)敏感性較高，胃竇部、脾動脈旁淋巴結(jié)敏感性較差。

胃癌遠處轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、肺及腹膜腔，其中肝臟轉(zhuǎn)移最常見[10]。本研究中所有患者以肝臟轉(zhuǎn)移瘤和腹水作為遠處轉(zhuǎn)移征象，術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)肝臟典型轉(zhuǎn)移瘤及可疑癌性腹水，故M0期的準確率為100%。

綜上所述，MDCT對胃癌浸潤深度的評價一致性高，可以作為評價胃癌T分期的可靠方法，對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評價一致率不夠理想，對遠處轉(zhuǎn)移評價較為準確，對肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價較為準確，但對無腹水的腹腔種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)或網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)敏感性不高，容易漏診。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.036