Gotfried支撐復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定對中青年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能及血流動力學(xué)的影響

陸永剛，樊健

（1.江蘇省啟東市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 啟東226200；2.上海市同濟醫(yī)院 骨科，上海 200065）

Gotfried支撐復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定對中青年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能及血流動力學(xué)的影響

陸永剛1，樊健2

（1.江蘇省啟東市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 啟東226200；2.上海市同濟醫(yī)院 骨科，上海 200065）

目的探討Gotfried支撐復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定對股骨頸骨折的中青年患者髖關(guān)節(jié)功能及血流動力學(xué)的影響。方法選取2010年4月-2015年8月該院就診的中青年股骨頸骨折患者按處理方式不同分為：A組（單采用閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定）；B組（Gotfried支撐復(fù)位+閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定）；C組（解剖復(fù)位）；每組35例。比較3組患者術(shù)中血流動力學(xué)變化、住院時間以及術(shù)后1年頸短縮發(fā)生情況、髖關(guān)節(jié)Harris評分差異。結(jié)果治療過程中A、B兩組收縮壓、舒張壓及心率變化幅度弱于C組患者，且B組住院時間（8.5±3.2）d短于A組（8.9±3.2）d及C組（8.9±3.5）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，隨訪 1年后，B組（68.6%）及C 組（65.7%）未發(fā)生頸短縮比例高于A組（37.1%），且B組（86.2±6.1）及C組（85.3±6.9）髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于A組（76.9±6.6），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但3組的股骨頭缺血性壞死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論Gotfried支撐復(fù)位結(jié)合內(nèi)固定又助于降低治療對患者血流動力學(xué)的影響，縮短患者住院時間，并有利于預(yù)防術(shù)后發(fā)生頸短縮以及提高髖關(guān)節(jié)功能。

股骨頸骨折；內(nèi)固定；髖關(guān)節(jié)功能；血流動力學(xué)

目前，對于中青年股骨頸骨折患者，閉合復(fù)位內(nèi)固定并保留股骨頭仍是首選治療措施[1]。但頸短縮及股骨頭缺血性壞死等難點問題在一定程度上制約治療方法的選擇[2]。而傳統(tǒng)觀念認為，解剖復(fù)位有助于促進股骨頸骨折愈合并避免以上并發(fā)癥的發(fā)生[3]，但并非所有患者都適用解剖復(fù)位。與此同時，以色列骨科醫(yī)生GOTFRIED等人[4]在2013年采用一種頭下型的股骨頸骨折閉合復(fù)位技術(shù)，并將其命名“Gotfired支撐復(fù)位”，該法在不追求解剖復(fù)位的前提下，對5例患者僅實施功能復(fù)位，但患者術(shù)后均出現(xiàn)骨性愈合，且無1例發(fā)生股骨頸缺血性壞死等并發(fā)癥。但Gotfired實施病例數(shù)較少，且未提及對照試驗，尚缺乏一定說服力。因而，本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國目前最常應(yīng)用的空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)，探討采用解剖復(fù)位、（Gotfired支持復(fù)位+內(nèi)固定）及單用內(nèi)固定3組間差異，從而為進一步證實Gotfired支持復(fù)位效果提供可信依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月-2015年8月本院診治且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的105例股骨頸骨折患者，按照是否采用Gotfried支撐復(fù)位分為：A組（單采用閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定）；B組（Gotfried支撐復(fù)位+閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定）；C組（解剖復(fù)位）；每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤65歲；②依據(jù)臨床及影像學(xué)結(jié)果診斷為股骨頸骨折；③均采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定；④骨折前無活動受限及髖部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性、陳舊性或開放性骨折；②合并其他部位骨折；③伴有認知障礙或精神障礙；④隨訪時間＜12個月。本研究經(jīng)倫理委員會審核通過，所有參與患者均知曉并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

3組患者均實施相同的手術(shù)方式及術(shù)后處理。大致步驟如下：硬脊膜外阻滯麻醉后，患者取仰臥位，并連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)測患者舒張壓、收縮壓及心率。隨后外旋患肢20～30°并牽引達到正常肢體長度后再內(nèi)旋患肢相同角度，并通過C型臂X射線機監(jiān)視進行骨折復(fù)位。隨后在不移動位置情況下，采在C型臂X射線機輔助監(jiān)視下，從股骨頸前段置入1根導(dǎo)針并緩慢接近內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與外側(cè)皮質(zhì)骨中點。隨后，平行前面導(dǎo)針在股骨頸的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)到股骨頭軟骨下方5mm處導(dǎo)入1根導(dǎo)針，控制導(dǎo)針前傾角＜10°，并在該導(dǎo)針稍上方鉆入1根導(dǎo)針。此外，由大轉(zhuǎn)子基底處并平行于張力骨小梁鉆入1根導(dǎo)針。測量所用空心螺釘長度，并按照先下后上原則沿導(dǎo)針鉆入空心螺釘，在拔除導(dǎo)針后，再用C型臂X射線機確認螺釘位置及是否達到骨折復(fù)位要求。確認無誤后，患者給予預(yù)防性抗生素治療，并臥床休息。在術(shù)后6～8周可適當(dāng)進行下床活動。

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 頸短縮的測量[5]隨訪期間，比較患者髖關(guān)節(jié)X射線與術(shù)后首次的X射線檢查結(jié)果，觀察空心螺釘尾端外露在股骨外側(cè)皮質(zhì)情況。以3枚空心螺釘中釘桿尾端外露最長的做為測量依據(jù)。并按照以下公式計算頸短縮長度。頸短縮長度=并依據(jù)將頸短縮分為Ⅰ度（頸短縮長度＜1個頂帽）、Ⅱ度（1個頂帽≤頸短縮長度＜2個頂帽）、Ⅲ度（頸短縮長度≥2個頂帽）。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)Harris評分 3組患者在隨訪期內(nèi)均進行Harris髖關(guān)節(jié)評分，該評分包括疼痛、功能、下肢畸形及髖關(guān)節(jié)活動范圍4個維度，滿分100分，得分越高說明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.3.3 血流動力學(xué) 記錄3組患者在術(shù)前（T0）、鉆入第 1枚導(dǎo)針（T1）、鉆入空心螺釘（T2）及手術(shù)完成（T3）4個時間下患者收縮壓、舒張壓及心率的變化。

1.3.4 其他指標(biāo) 記錄3組患者出院時間以及隨訪期間3組患者出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對無等級差異的計數(shù)資料進行χ2檢驗或分割χ2檢驗；存在等級差異，先進行秩和檢驗，具有統(tǒng)計學(xué)意義再進行χ2檢驗；先進行重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，對有統(tǒng)計差異數(shù)據(jù)再進行成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究初始納入病例數(shù)105例，截止至隨訪12個月末，未發(fā)生脫落病例。且105例患者術(shù)后骨折處均出現(xiàn)愈合。

2.1 基本資料

經(jīng)統(tǒng)計，3組患者在年齡、性別構(gòu)成、骨折Garden分型、骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)、從受傷到實施手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 頸短縮分度

對3組先進行秩和檢驗，差異統(tǒng)計學(xué)意義后進行χ2檢驗。其結(jié)果顯示，3組在頸短縮分度發(fā)生情況,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=3.424，P＜0.05），兩兩比較，B、C與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.342和 4.392，P=0.025 和 0.032），且 B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.944，P=0.435）。見表2。

2.3 髖關(guān)節(jié)Harris評分

術(shù)后12個月，對3組患者進行髖關(guān)節(jié)Harris評分，其中，A組平均評分（76.9±6.6）；B組平均評分（86.2±6.1）；C組平均評分（85.3±6.9）。經(jīng)方差分析，3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.253，P=0.003）；兩兩比較，A組與B組、C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.924和3.104，P=0.042和0.045），但B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.893，P=0.934）。見圖 1。

表1 3組患者基本資料比較

表2 3組頸短縮分度情況比較 例（%）

2.4 3組血流動力學(xué)情況

3 組患者在 t0、t1、t2、t3的收縮壓、舒張壓及心率比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間的收縮壓、舒張壓及心率有差異（F收縮壓=7.946，P=0.004；F舒張壓=7.303，P=0.012；F心率=6.846，P=0.011）；②不同組別收縮壓、舒張壓及心率有差異（F收縮壓=6.956，P=0.024；F舒張壓=6.283，P=0.026；F心率=5.735，P=0.028）；③3組患者收縮壓、舒張壓及心率變化趨勢有差異（F收縮壓=5.185，P=0.033；F舒張壓=4.104，P=0.043；F心率=5.113，P=0.032）。見表 3。

圖1 3組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

2.5 住院時間

A組住院時間為（8.9±3.2）d，B組住院時間為（8.5±3.2）d；C 組住院時間為（8.9±3.5）d；B 組與 A、C組比較住院時間最短，3組比較差異統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.945，P=0.024）；B、C組與A組無差異（t=0.054，P=0.993）。見圖 2。

2.6 不良并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪期間，3組患者均無斷釘或感染癥狀發(fā)生，但有13例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，其中，A組5例，B組4例，C組4例，且采取手術(shù)治療后有所好轉(zhuǎn)。經(jīng)分割χ2檢驗，3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組患者血流動力學(xué)比較 （±s）

表3 3組患者血流動力學(xué)比較 （±s）

組別 T0 T1 T2 T3收縮壓/mmHg A 組 134.2±13.2 133.0±13.9 131.0±14.5 134.0±13.3 B 組 134.0±13.5 131.0±14.2 129.0±15.3 133.0±14.1 C 組 134.1±13.4 125.3±17.5 121±21.5 132.0±15.3舒張壓/mmHg A 組 70.8±8.4 70.2±8.3 70.4±8.7 70.6±8.1 B 組 70.9±8.9 69.3±8.6 70.1±8.2 70.5±8.8 C 組 71.4±8.6 65.4±8.9 67.5±8.9 69.3±8.4心率/（次/min）A 組 76.4±13.2 76.7±10.5 76.8±9.8 76.5±9.4 B 組 76.3±12.9 76.9±10.2 76.9±9.7 76.4±9.2 C 組 75.4±13.4 78.1±10.5 76.3±8.5 75.9±8.9

圖2 3組患者住院時間比較

3 討論

目前，隨著空心螺釘內(nèi)固定臨床應(yīng)用逐漸增多，在其治療效果獲得肯定的同時，針對其存在的不良并發(fā)癥也越來越受到醫(yī)務(wù)工作人員的關(guān)注。但以往文獻報道中，多針對常見的股骨頭缺血性壞死進行報道，而對于頸短縮情況以及患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度的報道相對較少[6]。而這在一定程度上主要是受到傳統(tǒng)治療方法的影響。傳統(tǒng)研究認為，采取解剖復(fù)位，不僅有助于股骨頸骨折處愈合，還可避免股骨頭缺血性壞死等多種并發(fā)癥的發(fā)生，因此，大量的臨床工作者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗提出行之有效的復(fù)位方法。但實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，約4%左右的股骨頸骨折患者無法達到解剖復(fù)位[7]。因此，GOTFRIED等人提出不追求解剖復(fù)位的骨折閉合技術(shù)。雖然GOTFRIED在5例股骨頸骨折患者中獲得令人滿意的治療效果，所有患者均未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死且都存在骨性愈合現(xiàn)象。但由于納入病例數(shù)較少，且缺少必要的對照設(shè)計，在臨床應(yīng)用中的價值仍有待進一步確認。

本研究中，通過比較A組（單采用閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定）、B組（Gotfried支撐復(fù)位+閉合復(fù)位螺釘內(nèi)固定）、C組（解剖復(fù)位）患者頸短縮、髖關(guān)節(jié)Harris評分差異，對不同復(fù)位手法效果進行分析。理論研究發(fā)現(xiàn)，在骨折愈合過程中，骨折處的可出現(xiàn)骨質(zhì)吸收和骨壞死現(xiàn)象，且與血供破壞程度呈一定相關(guān)性。即血供破壞越嚴(yán)重，患者骨吸收或骨壞死越嚴(yán)重，而這將最終導(dǎo)致骨丟失，從而引起髖部周圍的肌肉收縮，而此時再加上空心螺釘?shù)膲毫?，則極易導(dǎo)致頸短縮的發(fā)生。此外，患者髖功能的改善情況也可體現(xiàn)復(fù)位手法的治療效果，且髖功能與頸短縮長度具有分負相關(guān)性[8]，因此，以頸短縮及髖功能作為評估指標(biāo)來區(qū)分3組治療效果的差異具有一定可行性。而本研究發(fā)現(xiàn)，B組、C組患者在以上2個指標(biāo)改善情況均優(yōu)于A組。筆者推測[9-10]，由于在傳統(tǒng)解剖固定方法中，股骨頸骨折內(nèi)固定多以滑動式設(shè)計為主，即通過患者自身體重，使股骨頭順著內(nèi)固定物的長軸慢慢滑到股骨頸基底部，從而起到固定及促進骨折愈合的作用。而B組則是利用股骨頭滑動加壓所形成的嵌插使骨折遠端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)可有效騎跨在這個支撐橋上，并通過拱形結(jié)構(gòu)增強骨折處的穩(wěn)定性。但是3組患者在出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與以往報道[11]有一定差異。其可能原因在于本研究納入病例多為中青年患者，而文獻報道的大多是老年患者。由于老年患者大多存在骨質(zhì)疏松，不良的手術(shù)復(fù)位或許加劇患者血管損傷，從而增加股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

此外，本研究還對3組患者實施復(fù)位過程中的血流動力學(xué)指標(biāo)進行比較。文獻指出[12]，血流動力學(xué)變化幅度越強，說明患者在治療過程中受到的刺激越強，而這在一定程度上對患者骨折處復(fù)位后康復(fù)時間造成影響。而從本研究結(jié)果可知，B、C組兩組雖然在頸短縮及髖關(guān)節(jié)功能評分差異不大，但是B組患者在治療過程中血流動力學(xué)指標(biāo)變化幅度較小，筆者推測，這是由于非強制進行解剖復(fù)位，從而在治療過程中能選擇更加溫和的復(fù)位角度，因此也避免對患者生理及心理造成的二次創(chuàng)傷。而從3組患者住院時間差異也進一步說明，在符合患者實際病情的情況，通過調(diào)整復(fù)位方法，而非一味追求解剖復(fù)位或許更能提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，針對中青年股骨頸骨折患者，在無法采取解剖復(fù)位或為進一步提高康復(fù)質(zhì)量，采取Got-fired復(fù)位聯(lián)合空性螺釘內(nèi)固定或許是一個較為合適的備選方案之一，該復(fù)位方案具有可減少術(shù)后發(fā)生頸短縮時間，提高患者髖關(guān)節(jié)功能，并縮短患者住院時間，具有一定的臨床應(yīng)用價值。但鑒于本研究納入病例數(shù)較少，且隨訪時間在1年期，若要獲得更為可信結(jié)論，后續(xù)還需進行大樣本，中長期隨訪研究。

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Effect of Gotfried supported reduction and internal fixation on hip joint function and hemodynamics in young and middle-aged patients with femoral neck fracture

Yong-gang Lu1,Jian Fan2
(1.Department of Orthopaedic,Qidong People's Hospital of Qidong City Jiangsu Province,Qidong,Jiangsu 226200,China;2.Department of Orthopaedic,Shanghai Tongji Hospital,Shanghai,200065,China)

ObjectiveTo investigate the effect of Gotfried supported reduction and internal fixation on hip function and hemodynamics in young and middle-aged patients with femoral neck fracture.MethodsThe young and middle-aged patients with femoral neck fracture treated in our hospital from April 2010 to August 2015 were divided into group A (internal fixation with closed reduction screw alone),group B(Gotfried support reset plus closed reduction screw fixation)and group C (anatomic reduction)according to different treatments,with 35 patients in each group.Hemodynamic changes,length of hospital stay,incidence of neck shortening 1 year after operation and Harris scores were compared between the two groups.ResultsDuring the treatment,the changes of systolic blood pressure,diastolic blood pressure and heart rate in group A and B were lower than those in group C,and the length of stay in group B(8.5±3.2 days)was less than that in group A(8.9±3.2 days)and group C(8.9±3.5 days),the differences were statistically significant(P＜0.05).In addition,after one year's follow-up,the incidence of no neck shortening in group B (68.6%)and group C(65.7%)was significantly higher than that in group A(37.1%),and Harris scores in group B(86.2±6.1)and group C(85.3±6.9)were significantly higher than those in group A(76.9±6.6),but there were no significantdifferences in the incidence of avascular necrosis of femoral head among the three groups.Harriss scores in group B(86.2±6.1)and group C(85.3±6.9)were higher than those in group A(76.9±6.6),but there were no significant differences among the three groups in the incidence of avascular necrosis of femoral head.ConclusionsGotfried supported reduction and internal fixation help to reduce the hemodynamic effect of treatment on patients,shorten the length of stay in patients,improve hip function and be conducive to the prevention of postoperative neck shortening.

femoral neck fractures;internal fixation;hip joint function;hemodynamics

R683.42

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.020

1005-8982（2017）24-0096-05

2017-02-09

（唐勇 編輯）