鐘仁耀

提升長期護理服務(wù)質(zhì)量的主體責(zé)任研究

鐘仁耀

保障長期護理服務(wù)質(zhì)量是實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”的主要內(nèi)涵之一，其關(guān)鍵在于明晰政府、市場、社會及家庭等主體供給長期護理服務(wù)的責(zé)任結(jié)構(gòu)。本文從構(gòu)建長期護理服務(wù)質(zhì)量的理論框架出發(fā)，以主體責(zé)任為視域，對提升長期護理服務(wù)質(zhì)量的路徑進行了探析。研究表明，由清晰的政府責(zé)任、有限的市場功能、有效的社會支持、長效的家庭扶持等構(gòu)成的責(zé)任體系，是保障長期護理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵層面。

提升質(zhì)量；長期護理服務(wù)；責(zé)任主體

隨著人口的老齡化，我國失能老年人數(shù)呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)，從2012年到2016年，老年人口從1.94億增長到近2.31億 ，老年人占總?cè)丝诘谋戎匾矎?4.3%增長到16.7%，呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢；老年撫養(yǎng)比從2011年的12.3增長到2015年的14.3，5年時間里，100名勞動年齡人口所要撫養(yǎng)的老年人數(shù)增加了2人，平均每個勞動年齡人口的養(yǎng)老負擔(dān)在不斷增加a國家統(tǒng)計局：《2016年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家統(tǒng)計局官網(wǎng)：http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb./201702/t20170228_1467424.html，2017年2月28日。。第三次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能的老年人數(shù)為3300萬，占全體老年人口的19%，其中完全失能的老年人數(shù)為1080萬，占全體老年人口的6.23%b《中國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬人》，中國新聞網(wǎng)：http://www.chinanews.com/gn/2011/03-01/2876742.shtml，2011年3月1日。；第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能的老年人數(shù)為4063萬，占全體老年人口的18.3%c《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》，民政部官網(wǎng)：http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml，2016年10月9日。。2010年到2015年，失能老年人數(shù)比例雖有所下降，但失能老年人數(shù)增加了700萬左右。同時，我國的失智老年人數(shù)也在快速增長。

在這種人口老齡化和失智失能老年人數(shù)同時快速增長的背景下，國家制定了長期護理保險制度的發(fā)展規(guī)劃，2017年開始在上海等15個城市進行試點，未來在試點的基礎(chǔ)上，普及到全國所有地區(qū)。從試點情況來看，各地的長期護理保險制度方案差異較大，其試點時間雖然非常短暫，但已暴露出許多問題，如資金可持續(xù)性受限、失能評估不盡合理等。這些問題不僅給該制度未來順利實施帶來消極影響，而且無法保證良好的服務(wù)質(zhì)量。而服務(wù)質(zhì)量低下會給整個制度的實施效果帶來嚴(yán)重的負面影響，因此，如何提升服務(wù)質(zhì)量是長期護理保險制度實施能否成功的關(guān)鍵。

一、長期護理服務(wù)質(zhì)量理論框架的構(gòu)建

（一）服務(wù)質(zhì)量理論的提出

關(guān)于服務(wù)質(zhì)量及其相關(guān)理論的研究始于20世紀(jì)70年代后期?！氨睔W學(xué)派”服務(wù)管理研究的著名學(xué)者格羅魯斯（Gronroos）根據(jù)認知心理學(xué)的基本理論，以顧客感知為服務(wù)質(zhì)量形成機制的核心，率先提出了顧客感知服務(wù)質(zhì)量（perceived service quality）和總的感知服務(wù)質(zhì)量模型（the model of total perceived service quality）a參見（芬蘭）克里斯廷·格羅魯斯著，韓經(jīng)綸等譯：《服務(wù)管理與營銷——基于顧客關(guān)系的管理策略（第二版）》，電子工業(yè)出版社，2002年。。這種方法建立在對顧客行為和顧客消費后評價相關(guān)的顧客期望的影響研究基礎(chǔ)之上；格羅魯斯創(chuàng)建的感知服務(wù)質(zhì)量評價方法與顧客差異結(jié)構(gòu)（disconfirmation construct）至今仍然是服務(wù)質(zhì)量管理研究最為重要的理論基礎(chǔ)。在前人的研究基礎(chǔ)之上，瑞典學(xué)者谷姆森（Gummesson）于20世紀(jì)90年代初提出了4Q服務(wù)質(zhì)量模型（design quality，production and delivery quality，relational quality，outcome quality）bEvert Gummesson,"Truths and Myths in Service Quality,"International Journal of Service Industry Management,1991,2(3).。

4Q服務(wù)質(zhì)量模型產(chǎn)生于工商管理領(lǐng)域，在國外也常被運用于教育、衛(wèi)生等公共服務(wù)領(lǐng)域。其運用于公共管理領(lǐng)域的優(yōu)點在于，能夠指出公共管理中最重要的構(gòu)成要素，同時將整個服務(wù)質(zhì)量管理流程都納入考量范圍，即服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良或者低下的原因不僅涉及到服務(wù)的遞送，甚至可以追溯到服務(wù)政策的設(shè)計。該理論模型運用于公共管理領(lǐng)域的缺點在于，其對于結(jié)果質(zhì)量的測量依然側(cè)重于個人的滿意度而忽視服務(wù)的社會效益，因此把該理論運用于長期護理服務(wù)質(zhì)量時，有必要進行針對性的改進。

在谷姆森的4Q服務(wù)質(zhì)量理論模型的基礎(chǔ)上，本文結(jié)合長期護理服務(wù)的基本屬性對該理論模型加以改良，并運用于長期護理服務(wù)質(zhì)量的分析。本文將長期護理服務(wù)質(zhì)量管理流程分為規(guī)劃質(zhì)量、遞送質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量。規(guī)劃質(zhì)量是指管理者如何認知到服務(wù)的預(yù)期質(zhì)量，并將這種認知轉(zhuǎn)化為服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的水平；遞送質(zhì)量是指服務(wù)如何傳遞給老年人；結(jié)果質(zhì)量包括老年人在服務(wù)過程中的滿意度、服務(wù)能夠給老年人帶來的短期和長期利益以及服務(wù)的社會效益（見圖1）。

圖1 長期護理服務(wù)質(zhì)量理論模型

（二）長期護理服務(wù)屬性的基本分類

長期護理服務(wù)隸屬于社會養(yǎng)老服務(wù)，關(guān)于社會養(yǎng)老服務(wù)屬性分類的研究已經(jīng)很多。有學(xué)者將老年人的基本需求概括為三個方面：物質(zhì)需求（Money）、精神需求（Mental/Mind）、醫(yī)療需求（Medicare），即“3M”。在此基礎(chǔ)上，我國學(xué)者結(jié)合中國老年人特征有創(chuàng)見地將之補充為“4M”，即增加了生活照料服務(wù)需求（Manual Service），具體內(nèi)容包括生活照料、生活幫助等a參見施德容編：《建立面向21世紀(jì)的老年照顧體系》，上海譯文出版社，2000年。，這也就是目前學(xué)術(shù)界較為一致的養(yǎng)老服務(wù)需求四分法。綜合以上學(xué)者的研究，老年人的養(yǎng)老服務(wù)基本需要可以劃分為三個方面，即生活需要、健康需要和精神需要。根據(jù)長期護理服務(wù)的基本屬性，本文把長期護理服務(wù)的內(nèi)容分為兩大基本需求：生活照料服務(wù)、醫(yī)療護理服務(wù)。

（三）長期護理服務(wù)質(zhì)量理論框架的構(gòu)建

我們通過改良的理論模型、長期護理服務(wù)的基本分類、不同地區(qū)類型（主要從社會、經(jīng)濟、人口等因素來考慮不同地區(qū)的類型），構(gòu)建長期護理服務(wù)質(zhì)量的理論框架（見圖2）。

圖2 三維長期護理服務(wù)質(zhì)量理論框架

圖2中，長期護理服務(wù)質(zhì)量的理論框架包括質(zhì)量管理流程屬性、服務(wù)類型屬性和地區(qū)屬性三個維度，本文把理論框架表示為：

S=f（x）·g（y）·h（z），其中：S指的是特定樣本長期護理服務(wù)質(zhì)量；f指質(zhì)量管理流程維度的變化函數(shù)，f∈（規(guī)劃質(zhì)量，遞送質(zhì)量，結(jié)果質(zhì)量）；g指服務(wù)類型維度的變化函數(shù)，g∈（生活照料，醫(yī)療護理）；h指地區(qū)維度的變化函數(shù)，h∈（經(jīng)濟因素，社會因素，人口因素）。

在該理論框架中，長期護理服務(wù)屬性基本反映的是失智失能老年人的基本需求；地區(qū)屬性是長期護理服務(wù)的供給主體，而經(jīng)濟因素、社會因素、人口因素等是衡量地區(qū)屬性的基本標(biāo)準(zhǔn)；服務(wù)質(zhì)量管理屬性是保證長期護理服務(wù)供需的無縫銜接，使得失智失能老年人對長期護理服務(wù)具有充分的獲得感。為了保證和提升長期護理服務(wù)質(zhì)量，需要明確政府責(zé)任、市場功能、社會作用及家庭扶持等各方的責(zé)任。在規(guī)劃質(zhì)量環(huán)節(jié)中，主要界定政府的責(zé)任；在遞送質(zhì)量環(huán)節(jié)中，主要體現(xiàn)市場功能、社會作用和家庭責(zé)任。只有保證了規(guī)劃質(zhì)量和遞送質(zhì)量，才能最終提升結(jié)果質(zhì)量。

二、明確政府的責(zé)任

如何保證規(guī)劃質(zhì)量是政府的主要責(zé)任。因此，政府在長期護理服務(wù)規(guī)劃中的責(zé)任需首先加以合理確定，其應(yīng)定位于“建制度、保基本、兜底線”，夯實政府在長期護理服務(wù)質(zhì)量提升中的基礎(chǔ)性作用（見圖3）。這種基礎(chǔ)性作用主要體現(xiàn)為政府的建章立制責(zé)任、財政責(zé)任等。

圖3 長期護理服務(wù)中的政府責(zé)任框架

（一）明確界定政府的建章立制責(zé)任

在長期護理保險制度建設(shè)中，政府的首要責(zé)任就是建章立制，除了制定長期護理保險制度的實施范圍、資金籌集、失能評估、給付標(biāo)準(zhǔn)等要素之外，還要為長期護理保險制度的有效實施保駕護航，建立各種規(guī)章制度，這些制度主要包括社會組織與服務(wù)人員的準(zhǔn)入與退出機制、等級評定機制和基本的長期護理服務(wù)內(nèi)容體系等。

1.明確市場準(zhǔn)入與退出機制

對長期護理服務(wù)的供給方應(yīng)建立市場的準(zhǔn)入與退出機制，其針對的供給方包括社會組織與護理服務(wù)人員，目標(biāo)是建立有序的供方市場。（1）建立嚴(yán)格的從業(yè)者（機構(gòu)與人員）的資格認證機制。根據(jù)國家關(guān)于行政管理、醫(yī)療護理、生活護理、社會工作、心理咨詢等護理工作人員的職業(yè)分類和職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，人社、民政、衛(wèi)生、教育等部門共同對護工、社工、家政服務(wù)員、養(yǎng)老護理員等職業(yè)（工種）進行職業(yè)培訓(xùn)和職業(yè)鑒定，加快長期護理服務(wù)業(yè)人才隊伍建設(shè)。（2）確立嚴(yán)格的從業(yè)者（機構(gòu)與人員）的市場準(zhǔn)入機制。對于申請設(shè)立或承接長期護理服務(wù)項目或設(shè)施管理運營的社會組織和企業(yè)，首先要符合有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定的條件，民政部門將承辦長期護理服務(wù)項目機構(gòu)的相關(guān)資質(zhì)證明和材料，在辦事服務(wù)窗口及政務(wù)網(wǎng)站上公開。同時，在長期護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)人員持證上崗制度的基礎(chǔ)上，推行全員持證上崗制度，除服務(wù)人員之外，其他專業(yè)人員必須具有相關(guān)職業(yè)資格，行政管理人員則由政府提供短期培訓(xùn)，并且每年組織開展各類人員的從業(yè)道德和職業(yè)技能培訓(xùn)。（3）構(gòu)建嚴(yán)格的從業(yè)者（機構(gòu)與人員）的退出機制。對于日常運行監(jiān)管之中發(fā)現(xiàn)硬件設(shè)施、服務(wù)規(guī)范、安全等方面不符合相關(guān)管理規(guī)定，或發(fā)生重大責(zé)任事故，經(jīng)整改無效或情節(jié)嚴(yán)重的，勒令其退出。對于服務(wù)機構(gòu)之中的從業(yè)人員，因玩忽職守發(fā)生重大責(zé)任事故或因其他原因不能勝任本職工作，應(yīng)視情節(jié)調(diào)離原工作崗位或取消從業(yè)資格。

2.建構(gòu)具有可操作性的等級評定制度

為了更好地營造良好的長期護理服務(wù)環(huán)境，對長期護理服務(wù)供給方建立相應(yīng)的評定制度。（1）建設(shè)長期護理服務(wù)機構(gòu)等級評定制度。根據(jù)機構(gòu)的人員配備、設(shè)施設(shè)備條件、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、社會信譽等進行綜合評定，定期組織有關(guān)專家或者委托第三方專業(yè)機構(gòu)進行復(fù)核，并將評估結(jié)果向社會公布。（2）確定從業(yè)人員的等級評定制度，并將從業(yè)人員等級的比例作為服務(wù)機構(gòu)等級評定的指標(biāo)之一。這不僅有利于服務(wù)質(zhì)量的保證，而且有助于服務(wù)人員積極性的激發(fā)，從而有益于服務(wù)隊伍的穩(wěn)定與優(yōu)質(zhì)。（3）構(gòu)建社會公布制度，對于服務(wù)機構(gòu)及其從業(yè)人員的資質(zhì)、服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)以及日常監(jiān)管、服務(wù)規(guī)范等相關(guān)信息，通過社區(qū)信息平臺、服務(wù)場所公示等方式向社會公布，以接受社會監(jiān)督。

3.建立基本的長期護理服務(wù)菜單式內(nèi)容體系

要實現(xiàn)“?；尽蹦繕?biāo)，首先要明確政府在長期護理服務(wù)中“?；尽钡呢?zé)任含義。“?；尽敝饕富痉?wù)項目及其保障水平，所以建立基本的長期護理服務(wù)內(nèi)容體系是政府的一項主要責(zé)任。

根據(jù)老年人需求層次和服務(wù)項目的重要性，按照“全覆蓋、低水平、基本財政轉(zhuǎn)移支付”的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合“生活照料”“醫(yī)療護理”的具體需求，并區(qū)分不同服務(wù)項目中的政府責(zé)任，構(gòu)建出“長期護理服務(wù)菜單式內(nèi)容體系”。根據(jù)我們的研究，“生活照料類”基本服務(wù)主要包括就餐服務(wù)、居室清潔、個人衛(wèi)生和安全服務(wù)等；“醫(yī)療護理類”基本服務(wù)主要包括定期檢查、康護服務(wù)、家庭病床和疾病診療等。同時，根據(jù)各項服務(wù)基本特性之間的差異，需要進一步細分出各項服務(wù)的“服務(wù)對象”，并對“供給途徑”進行分類界定（見表1）。

在“服務(wù)對象”選擇方面，主要以老年人的收入水平、失智失能狀況為標(biāo)準(zhǔn)，將“困難老年人”定位于“低保、低收入、低于基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)”三個層次；失智失能老人主要側(cè)重于“中度失智失能”和“重度失智失能”老年人。在“供給途徑”方面，主要根據(jù)政府、市場和社會（社會組織和志愿者）在長期護理服務(wù)供給中的責(zé)任、功能定位和各自優(yōu)勢，針對“長期護理服務(wù)菜單”中的具體項目，進行多方主體間的匹配，以實現(xiàn)有效、便捷地服務(wù)供給。

表1 長期護理服務(wù)菜單式內(nèi)容體系

（二）優(yōu)化財政補貼結(jié)構(gòu)，擴大財政補貼覆蓋對象

在長期護理服務(wù)資金來源中，政府必須承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。這種責(zé)任主要表現(xiàn)在兩個方面：一是長期護理保險基金來源中要有財政的充分支持，日本財政在介護保險基金中承擔(dān)著50%的責(zé)任，韓國、德國財政也承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任，我國財政至少應(yīng)承擔(dān)30%的長期護理保險籌資責(zé)任；二是長期護理保險基金支付要對經(jīng)濟困難的老年人承擔(dān)相應(yīng)的財政責(zé)任，對這些老年人在享受長期護理服務(wù)時的個人負擔(dān)給予一定的減免，并要不斷擴大減免的對象范圍。

1.確定合理服務(wù)補貼標(biāo)準(zhǔn)并建立動態(tài)調(diào)整機制

為保障當(dāng)前補貼金額在不斷通貨膨脹背景下的購買能力，實現(xiàn)補貼功能的有效發(fā)揮，應(yīng)建立與“物價消費指數(shù)”變化相適應(yīng)的長期護理服務(wù)補貼動態(tài)調(diào)整機制。政府規(guī)定的服務(wù)價格遠低于市場價，從而雇傭不到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)人員，這會導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量不高。因此，政府在確定長期護理服務(wù)價格上需要充分考慮失智失能老年人服務(wù)的市場價格行情，同時要建立服務(wù)補貼的動態(tài)調(diào)整機制，只有這樣才能充分保證失智失能老年人基本需求的有效滿足。

2.適度擴大補貼對象覆蓋范圍

各地對長期護理服務(wù)都有對補貼對象的規(guī)定，且其范圍比較嚴(yán)格，基本上確定為低保、低收入對象。但由于長期護理服務(wù)費用昂貴的特殊性，應(yīng)該適度放寬補貼對象范圍，讓更多的失智失能老年人能夠充分享受到制度的基本保障。因此，應(yīng)該構(gòu)建長期護理服務(wù)“三級梯次”補貼體系（見表2）。

表2 長期護理服務(wù)各級補貼對象劃分

“一級”“二級”和“三級”都應(yīng)做到“應(yīng)保盡?！??！耙患壯a貼”保障程度最高，應(yīng)做到“全覆蓋”，主要包括對原有收入低于“最低生活保障線”以下的“重度失智失能”老年人以及“中度失智失能”老人。在保障水平上，“1—1”應(yīng)高于“1—2”?！岸壯a貼”是將處于“低收入”的老年人進行單列，即收入低于“城市居民家庭人均可支配收入”中“低收入戶”水平的老年人。其中，將“年齡”“健康狀況”進行細分，在收入標(biāo)準(zhǔn)既定的情況下，根據(jù)不同健康狀況老年人的需要，最終按補貼水平高低進行5級細分。在實施標(biāo)準(zhǔn)方面，“二級”補貼標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)介于“一級”和“三級”之間?！叭壯a貼”保障程度應(yīng)低于“一級”和“二級”，實施對象應(yīng)擴大至所有“收入低于平均城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金水平”并符合不同失智失能等級的老年人。同時，按照此類老年人失智失能程度進一步細分為“重度”和“中度”，在補貼水平方面，前者應(yīng)高于后者。

三、培育功能有限的市場機制

為了提高長期護理服務(wù)供給的有效性、保證長期護理服務(wù)的遞送質(zhì)量，在服務(wù)供給上引進市場機制是關(guān)鍵。但必須明確的是，這種市場機制僅僅局限于長期護理服務(wù)的供給領(lǐng)域，而非長期護理服務(wù)全方位地向市場開放。長期護理服務(wù)的供給涉及到需求方（失智失能老年人）、保險方（政府）、供給方（社會組織和服務(wù)人員）。其中社會組織是服務(wù)需求方與服務(wù)人員之間的主要媒介。服務(wù)人員與社會組織簽訂勞動合同，社會組織為服務(wù)人員提供工資與福利，服務(wù)人員為社會組織向失智失能老年人直接提供長期護理服務(wù)；失智失能老年人一旦被政府認定為需要長期護理服務(wù)并被制定相應(yīng)的服務(wù)計劃，可在市場上自由選擇社會組織并與其簽訂服務(wù)合同；失智失能老年人參加長期護理保險并繳納相應(yīng)的保險費，政府從長期護理保險基金中為享受服務(wù)的失智失能老年人向社會組織支付相應(yīng)的服務(wù)費用，同時服務(wù)享受者根據(jù)相應(yīng)的政策規(guī)定向政府支付一定比例的服務(wù)費用（見圖4）。

圖4 市場相關(guān)方的相互關(guān)系

（一）培育市場化的長期護理服務(wù)組織

只有培育足夠數(shù)量的長期護理服務(wù)組織，引進市場機制a何文炯：《老年照護服務(wù)：擴大資源并優(yōu)化配置》，《學(xué)海》2015年第1期。，才能不斷提高長期護理服務(wù)的遞送質(zhì)量。所以，首先要培育長期護理服務(wù)的供給產(chǎn)業(yè)，讓市場充分發(fā)揮作用。但長期以來，養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)中社會組織培育不夠，相關(guān)組織發(fā)展困難，導(dǎo)致這種狀況的原因有政府的限制、消費市場的不旺盛等。

1.培育長期護理服務(wù)的供給產(chǎn)業(yè)

長期護理服務(wù)的供給產(chǎn)業(yè)包括長期護理服務(wù)的項目產(chǎn)業(yè)和護理服務(wù)專業(yè)人員的培訓(xùn)產(chǎn)業(yè)，這兩者之間又存在著緊密聯(lián)系和明確的分工。

（1）發(fā)展長期護理服務(wù)項目產(chǎn)業(yè)。根據(jù)社會服務(wù)市場化的發(fā)展特點，結(jié)合我國的實際情況，以“市場”為主體的長期護理服務(wù)項目供給主要包括以下3種類型。

第一，高水平的專業(yè)化服務(wù)。相比于政府所規(guī)定的“基本長期護理服務(wù)”，市場安排專業(yè)化的服務(wù)人員，提供更高水平的長期護理服務(wù)項目。根據(jù)對需求的分析，并結(jié)合國外發(fā)展經(jīng)驗，未來市場化的長期護理服務(wù)應(yīng)側(cè)重更加人性化的“生活照料”服務(wù)和更加專業(yè)化的“醫(yī)療護理”服務(wù)供給，除此之外，可將服務(wù)內(nèi)容延伸至“老年安全服務(wù)”“心理疏導(dǎo)”“法律維權(quán)”“外出陪伴”和“娛樂服務(wù)”等。

第二，多樣化、多檔次的服務(wù)。一方面，在基本長期護理服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，市場主體針對不同失智失能老年人的特殊需求，提供多樣化的護理服務(wù)；另一方面，根據(jù)市場化“長期護理服務(wù)菜單”，對各項服務(wù)進行等級（收費水平）細分，包括不同等級的各類“照料”服務(wù)、“護理”服務(wù)、“適老”設(shè)施建設(shè)與改造、老年教育與就業(yè)、社區(qū)養(yǎng)老環(huán)境建設(shè)、維修服務(wù)和訂餐服務(wù)派送等。

第三，定制化套餐式的服務(wù)。市場化主體可根據(jù)自身服務(wù)內(nèi)容和老年客戶類型劃分，將“老年人類別”與“綜合式服務(wù)項目”進行匹配，提供“套餐式”服務(wù)菜單，以便滿足老年人的個性化需求。

（2）發(fā)展長期護理服務(wù)專業(yè)人員培訓(xùn)產(chǎn)業(yè)。以市場為主體，對長期護理服務(wù)人員進行專業(yè)化培訓(xùn)。未來應(yīng)以市場為主體，培育長期護理服務(wù)人員，這是有效彌補護理服務(wù)人員缺口、提升長期護理服務(wù)水平的有效途徑。各市場化服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)失智失能老年人對不同服務(wù)的需求量，通過收取費用，開展專業(yè)化的“照料”“醫(yī)療”“康復(fù)”“護理”等人員培訓(xùn)，向社會輸送各類長期護理服務(wù)專業(yè)人員。政府可根據(jù)培訓(xùn)獲取資格證書的人數(shù)，給予機構(gòu)相應(yīng)的培訓(xùn)補貼。

2.采取“民建公助”型項目運作模式

對于一些具有市場規(guī)模又有社會責(zé)任意識的長期護理服務(wù)組織，鼓勵和扶持其進入長期護理服務(wù)領(lǐng)域（如照料、家政、醫(yī)療護理等），形成專業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化、規(guī)?；拈L期護理服務(wù)項目。其中公益性的長期護理服務(wù)項目可在商業(yè)化經(jīng)營中剝離，進行獨立核算，調(diào)動服務(wù)組織的積極性，支持長期護理服務(wù)。

同時，在具體項目中，政府可采用“組織建設(shè)與運營+政府補貼”的模式，激發(fā)市場潛能，推動長期護理服務(wù)市場主體的培育。在這種模式中，政府是具體項目的推動者和監(jiān)管者；社會組織是建設(shè)方或社會投資人，負責(zé)設(shè)施的建設(shè)、維護與運營。政府先與社會組織簽訂財政補貼的協(xié)議，由社會組織出資建設(shè)長期護理服務(wù)設(shè)施，在竣工并完成驗收后，政府以財政補貼方式支持長期護理服務(wù)項目的實施，并對長期護理服務(wù)項目給予合理的定價，這樣既能保證長期護理服務(wù)的價廉物美，又能使得社會組織在提供高性價比服務(wù)的同時也能獲得合理的收益。

（二）通過長期護理服務(wù)組織的合理分布，提供便捷性服務(wù)

目前，大多數(shù)老年人集中居住在城市，又以社區(qū)居家養(yǎng)老居多a錢寧：《中國社區(qū)居家養(yǎng)老的政策分析》，《學(xué)?！?015年第1期。，而且隨著城鎮(zhèn)化的迅速發(fā)展，這種趨勢會日趨明顯；但由于房地產(chǎn)價格快速上漲、城市土地供應(yīng)顯得日益緊缺，很多長期護理服務(wù)組織建設(shè)在郊區(qū)或者農(nóng)村。服務(wù)組織與老年人之間分布上的不均衡，無法保證服務(wù)需求與服務(wù)供應(yīng)之間的無縫銜接，不利于服務(wù)遞送質(zhì)量的提升。因此，如何合理布局服務(wù)組織，從而保證服務(wù)遞送的快捷和有效，將成為服務(wù)組織建設(shè)中的一大課題。

1.合理分布長期護理服務(wù)機構(gòu)

通過市場機制的作用和政府的合理規(guī)劃，長期護理服務(wù)機構(gòu)的地理分布原則上應(yīng)根據(jù)失智失能老年人數(shù)來進行合理布局。失智失能老年人較為集聚、長期護理服務(wù)需求較為集中的社區(qū)，應(yīng)增加服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量。同時，交通盡量選擇公共交通方便可達的地段；避開鄰近對外交通、快速干道及交通量大的交叉口路段；盡可能選擇綠化條件較好、空氣清新等環(huán)境優(yōu)良的地段，并遠離污染源、噪聲源及危險品生產(chǎn)及儲運用地。

2.大力發(fā)展社區(qū)嵌入式、多功能、小型化設(shè)施

由于城區(qū)土地與建筑比較稀缺，同時為了保證失智失能老年人服務(wù)利用上的便捷性，未來我國應(yīng)大力探索、發(fā)展嵌入式、小規(guī)模、多功能、專業(yè)化的社區(qū)微型服務(wù)機構(gòu)。這種機構(gòu)在設(shè)施規(guī)模上是微型的，在運營上是專業(yè)的，在功能上是多元的，涵蓋生活照料、康復(fù)護理和醫(yī)療衛(wèi)生等。在長期護理服務(wù)設(shè)施建設(shè)中，各地應(yīng)結(jié)合本地的實際，根據(jù)服務(wù)人口確定設(shè)施規(guī)模，配置時應(yīng)兼顧千人指標(biāo)與空間覆蓋，同時參照一般規(guī)模。從空間覆蓋上看，城鎮(zhèn)長期護理服務(wù)設(shè)施的服務(wù)半徑不宜大于 1公里；農(nóng)村社區(qū)原則上每行政村至少集中設(shè)置一處社區(qū)長期護理服務(wù)設(shè)施。

3.利用信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建15分鐘長期護理服務(wù)圈

根據(jù)大量的調(diào)研和實證分析，許多老年人在身體和心理上能夠接受的到達服務(wù)組織的步行時間為15分鐘，很多地方都在倡導(dǎo)15分鐘服務(wù)圈的理念和實踐。但為了構(gòu)建15分鐘長期護理服務(wù)圈，必須整合所有長期護理資源，包括公辦和民辦的長期護理服務(wù)機構(gòu)，才能滿足失智失能老年人多樣性的長期護理服務(wù)需求。通過現(xiàn)代信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，利用社區(qū)長期護理服務(wù)平臺，依據(jù)就近、服務(wù)互補、公平的原則，實現(xiàn)社區(qū)內(nèi)所有長期護理服務(wù)資源在平臺上的分享、共享，打造本區(qū)15分鐘長期護理服務(wù)圈。

4.通過服務(wù)預(yù)約保證定制化、便捷化的長期護理服務(wù)

利用社區(qū)長期護理服務(wù)平臺，通過服務(wù)預(yù)約的方式，實現(xiàn)長期護理服務(wù)的定制化、便捷化是提高長期護理服務(wù)資源供給的有效方式。特別是在滿足失智失能老年人多樣性的長期護理需求方面，服務(wù)預(yù)約是很好的服務(wù)方式。預(yù)約服務(wù)活動中，失智失能老年人預(yù)約的種類和次數(shù)與服務(wù)的老年人數(shù)、服務(wù)的時間，以及服務(wù)機構(gòu)數(shù)目等，隨著不同時間和條件而變化。長期護理服務(wù)采取預(yù)約方法服務(wù)可以方便失智失能老年人，給予他們較大的主動性；同時避免了服務(wù)擁擠和沖突現(xiàn)象的發(fā)生，使得長期護理機構(gòu)可以合理安排需要服務(wù)的失智失能老年人的服務(wù)時間和服務(wù)內(nèi)容。這能夠提高長期護理服務(wù)的計劃性和靈活性。

預(yù)約長期護理服務(wù)系統(tǒng)可用優(yōu)惠價格和優(yōu)質(zhì)服務(wù)增強自身的市場競爭力，并且預(yù)交服務(wù)費用在一定程度上利于長期護理服務(wù)機構(gòu)的資金生息或資金周轉(zhuǎn)；此外，純預(yù)約長期護理服務(wù)無需設(shè)置接待室（排隊室）。在社區(qū)長期護理服務(wù)平臺中，建立相應(yīng)的長期護理服務(wù)預(yù)約通道，可以最大限度地合理使用和安排服務(wù)資源，提高效率，節(jié)約成本。長期護理服務(wù)機構(gòu)可以根據(jù)老年人預(yù)先提出的長期護理服務(wù)需求，及時研究開發(fā)新的服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)滿足失智失能老年人多樣性的長期護理服務(wù)需求的目標(biāo)。

四、構(gòu)建有效的社會支持機制

長期護理服務(wù)質(zhì)量的提升，需要社會各方力量的支持，其中志愿者隊伍建設(shè)、服務(wù)人員的培訓(xùn)、社會組織的培育等是關(guān)鍵。社會支持與市場功能之間既有區(qū)別、又有相互聯(lián)系，如何界定兩者之間的功能成為關(guān)鍵。社會是長期護理服務(wù)的直接提供者，市場對這些社會供應(yīng)主體、供給方式等進行有效合理的配置，保證社會主體在長期護理服務(wù)中的遞送質(zhì)量。

（一）建立長期護理服務(wù)志愿機制

長期護理服務(wù)的供給是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，僅僅依靠長期護理保險制度內(nèi)部的供給遠遠滿足不了失智失能老年人的基本需求。由于資金的有限性，長期護理保險所提供的服務(wù)項目和保障水平只能實現(xiàn)?；?，但失智失能老年人的需求不僅具有多樣性，而且呈現(xiàn)出個性化，這就需要志愿者發(fā)揮其作用。但我國志愿服務(wù)發(fā)展不夠理想，無論是志愿者組織還是志愿者個體的發(fā)展與長期護理服務(wù)需求的多樣性、個性化的滿足之間相差甚遠。這其中有從事志愿服務(wù)觀念比較單薄、平時工作與家庭壓力較大等原因，但關(guān)鍵在于沒有建立起相應(yīng)的機制。

1.培育中青年志愿者隊伍

目前在社會養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域從事志愿服務(wù)主要是老年人，年輕人甚少。年輕人無論在觀念上還是實踐上都比較與時俱進，他們往往能提供比較專業(yè)化、個性化的服務(wù)，如心理健康咨詢等。因此，今后要推進和完善社區(qū)志愿者登記注冊制度，將其延伸至街道和居委會一級，破除居住地的限制。社區(qū)要對登記在冊的志愿者根據(jù)其年齡、職業(yè)、專長及提供服務(wù)的時間和內(nèi)容等進行分類，使志愿者盡可能發(fā)揮各自專長，提高服務(wù)效率。同時要豐富志愿者服務(wù)的項目和范疇，除了定期的看望、聊天外，還要有針對性地提供法律咨詢、公證咨詢、旅游咨詢、現(xiàn)代通訊聯(lián)系幫助等。

尤其要積極引導(dǎo)高校、中小學(xué)等建立“支援公益養(yǎng)老活動”的項目，鼓勵學(xué)生參加志愿活動。同時建立登記手冊，并將服務(wù)情況納入個人檔案，作為升學(xué)、用工和評優(yōu)的依據(jù)之一。明確長期護理服務(wù)內(nèi)容和規(guī)范，努力增加在校志愿者人數(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量，建立可持續(xù)的志愿人員招募制度。

2.重視低齡老人的志愿服務(wù)力量

當(dāng)前在社區(qū)中提供社會養(yǎng)老服務(wù)的志愿者是老年人尤其是低齡老年人。這些低齡老年人具有以下特點：一是身體健康，有從事志愿服務(wù)的能力；二是相對空閑，有時間從事志愿服務(wù)；三是有一份善心，具有從事志愿服務(wù)的動力和積極性。在長期護理服務(wù)領(lǐng)域，有必要積極動員和組織低齡健康老人，特別是有專業(yè)特長的老年人走出家門、參與志愿服務(wù)，提高老年人的參與率，發(fā)揮老有所為的作用。倡導(dǎo)低齡、健康老人自身解決居家養(yǎng)老的各種問題。

老年人從事志愿服務(wù)的另一重要渠道是，結(jié)合樓組文明創(chuàng)建活動，促進鄰里互助，構(gòu)建較為完善的老年人家庭照顧社區(qū)志愿服務(wù)支持系統(tǒng)。開展“牽手夕陽”行動，為低齡老人幫助高齡老人搭建平臺，低齡老人與高齡老人結(jié)成幫扶對子，老人之間、老人家庭之間互通有無，通過日常的生活照料拉近居民的感情，在社區(qū)形成互幫互助的良好氛圍。

3.加強志愿服務(wù)基本能力培訓(xùn)

長期護理服務(wù)具有專業(yè)性強的基本特征，當(dāng)前志愿服務(wù)面臨的一個比較突出問題是志愿者缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識和職業(yè)技能，因此對志愿者進行培訓(xùn)已經(jīng)成為當(dāng)務(wù)之急。今后應(yīng)由社會專業(yè)組織對各個群體的志愿者定期進行長期護理服務(wù)基本知識和基本技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括助老醫(yī)學(xué)護理專業(yè)知識、老年身心健康常識、老年居家安全健康基本技能、家政和藥學(xué)常識等。同時建立志愿服務(wù)“時間儲蓄”制度與統(tǒng)一的獎勵標(biāo)準(zhǔn)和等級，逐步完善服務(wù)規(guī)范，使得志愿者群體制度化和常態(tài)化。

（二）建設(shè)社會組織的培育機制

長期以來，社會組織發(fā)展不健全已成為阻礙社會養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升的一大瓶頸，這是因為社會組織在整個長期護理服務(wù)供給中扮演著樞紐作用。當(dāng)前，應(yīng)該主要從“造血”與“供血”兩個維度來培育社會組織。

1.引入市場機制，提高社會組織的自我“造血”能力

當(dāng)前如何保證社會組織的盈利能力，已經(jīng)成為社會組織能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。一方面，在價格體系上形成不同層次的服務(wù)體系，提供有償服務(wù)、低價服務(wù)等各種不同價格層次的服務(wù)項目；在服務(wù)項目的標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容等方面劃分高、中、低多個不同檔次，以適應(yīng)不同失智失能老年人的基本需求，這樣既可以滿足不同收入群體老年人對于長期護理服務(wù)不同層次的需求，也可以提升社會組織的自我盈利能力。另一方面，建議逐步擴大長期護理服務(wù)覆蓋范圍，使長期護理服務(wù)的對象不再局限于符合標(biāo)準(zhǔn)的老年人群，在合理規(guī)劃、充分利用資源的基礎(chǔ)上，允許有需求的老年人自愿購買。

2.出臺各種扶持政策，形成“供血”機制

政府應(yīng)給予從事長期服務(wù)供給的社會組織在財政、稅收等方面的政策傾斜，降低它們的運行負擔(dān)a席恒：《分層分類：提高養(yǎng)老服務(wù)目標(biāo)瞄準(zhǔn)率》，《學(xué)?！?015年第1期。，吸引更多的社會力量和民間資本參與長期護理服務(wù)事業(yè)，營造健康發(fā)展的良好環(huán)境（見圖5）。

圖5 多元供給中的政策激勵方式

第一，制定優(yōu)惠的財政政策。首先應(yīng)加大信貸投入，給予民間組織參與長期服務(wù)低息貸款，對有償還能力和信貸抵押的長期護理服務(wù)社會組織，放寬銀行貸款條件，延長貸款期限，在給予低息照顧的條件下實行差別利率，貸款利率水平不高于一般福利事業(yè)利率水平。其次，財政應(yīng)扶持社會組織購買綜合責(zé)任保險，這不僅有利于保障購買服務(wù)老年人的合法權(quán)益，而且能提高它們抵御意外風(fēng)險及善后處置能力，維持其正常運轉(zhuǎn)。在綜合責(zé)任保險繳費方面，由政府和社會組織各承擔(dān)50%的費用，購買通過公開招標(biāo)的方式遴選出的保險公司產(chǎn)品。

第二，增加稅費優(yōu)惠幅度。首先，用電按當(dāng)?shù)厣鐣＠麢C構(gòu)的最優(yōu)惠價格收費，用水按居民生活用水價格收費；對社會組織使用電話等電信業(yè)務(wù)要給予優(yōu)惠和優(yōu)先照顧。其次，對經(jīng)審定合格并頒發(fā)經(jīng)營許可證的社會組織，可享受相應(yīng)的營業(yè)稅優(yōu)惠。

第三，建立土地調(diào)控機制。首先，政府提供免費或低租金的長期護理服務(wù)用房，或者在符合規(guī)劃、確保安全等前提下，可將閑置的公益性設(shè)施用地優(yōu)先調(diào)整為公益性長期護理服務(wù)設(shè)施用地，由政府進行管理。其次，對于從事長期護理服務(wù)項目的組織直接給予土地優(yōu)惠。最后，鼓勵以租賃方式供應(yīng)長期護理服務(wù)用地，降低長期護理服務(wù)設(shè)施建設(shè)成本，以此吸引非公益性的企業(yè)組織加入長期護理服務(wù)事業(yè)，提高服務(wù)供給能力。

第四，設(shè)立財政預(yù)算外的專項基金。長期護理服務(wù)內(nèi)容的多樣性、服務(wù)供給主體多元性和不同社區(qū)服務(wù)環(huán)境的不確定性等特點，造成不同社會組織的服務(wù)供給呈現(xiàn)出復(fù)雜性和特殊性。因此有必要設(shè)立財政預(yù)算外的專項基金，同時執(zhí)行嚴(yán)格的財政審批程序，為有特殊需求的社會組織提供扶助發(fā)展基金。

3.建立居家、社區(qū)、機構(gòu)三者之間的老年人流動機制

政府應(yīng)著重推廣社區(qū)居家的長期護理服務(wù)，要求失智失能程度較輕的老年人在選擇機構(gòu)長期護理服務(wù)前必須先使用社區(qū)居家長期護理服務(wù)一段時間。同時應(yīng)該規(guī)定享受社區(qū)居家長期護理服務(wù)的老年人將來可以優(yōu)先入住公辦養(yǎng)老機構(gòu)，其目的是引導(dǎo)老年人合理有序進行社區(qū)居家長期護理服務(wù)消費，釋放大量的有效需求。當(dāng)前，失智失能老年人對長期護理服務(wù)具有巨大的潛在有效需求，但實際上他們的消費意愿不強，其原因在于他們節(jié)儉的傳統(tǒng)觀念和消費習(xí)慣。通過合理的引導(dǎo)，改變他們的消費習(xí)慣與傳統(tǒng)觀念至關(guān)重要。目前可通過出臺相應(yīng)的補貼政策，促使他們釋放對長期護理服務(wù)的有效需求，從而改變社會組織經(jīng)營困難的局面。

（三）促進長期護理服務(wù)隊伍建設(shè)

長期以來，困擾社會養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升的一個瓶頸就是服務(wù)隊伍無論在人數(shù)上還是在專業(yè)化水平上都無法滿足老年人的基本需求。長期護理服務(wù)隊伍建設(shè)應(yīng)該主要從以下幾個方面著手來解決。

1.加強市場化的外包或購買方式

當(dāng)前，長期護理服務(wù)人員隊伍建設(shè)中面臨一個巨大困境：護理服務(wù)人員不足?，F(xiàn)在的護理服務(wù)人員主要來自農(nóng)村居民，而且年齡偏大的人員居多。隨著這些人員進入老年階段，后續(xù)的護理服務(wù)隊伍建設(shè)會顯得更加困難。因此，急需擴大社會組織中服務(wù)人員的隊伍規(guī)模。應(yīng)通過適當(dāng)?shù)莫剟畲胧?、市場化的外包或者政府購買方式激勵年輕人進入長期護理服務(wù)隊伍，改善目前長期護理服務(wù)隊伍年齡結(jié)構(gòu)偏大的問題；通過高校教育專業(yè)的設(shè)置和職業(yè)能力培訓(xùn)等手段，提高長期護理服務(wù)隊伍的素質(zhì)。

2.健全護理服務(wù)人員的培訓(xùn)機制

健全護理人員的崗前培訓(xùn)、上崗準(zhǔn)入和定期在職培訓(xùn)制度，實行職業(yè)資質(zhì)和技術(shù)等級認證，形成完整的培訓(xùn)和管理體系。強化崗前培訓(xùn)，長期護理人員提供服務(wù)必須持證上崗；通過委托專業(yè)的勞動職業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)或者有考評資格的服務(wù)機構(gòu)，每年定期對服務(wù)人員開展培訓(xùn)教育，讓他們考取相關(guān)的職業(yè)技術(shù)證書。

3.建立機構(gòu)、社區(qū)、居家之間的人才流動機制

機構(gòu)的護理人員體系相比于社區(qū)居家護理人員體系更加成熟化和專業(yè)化，而社區(qū)居家中對服務(wù)失智失能老年人的護理人員需求比較大，因此應(yīng)通過建立人才流動機制，鼓勵機構(gòu)的護理人員流動到社區(qū)，機構(gòu)和社區(qū)的護理人員流動到居家，實現(xiàn)人力資源的效用最大化。

4.建構(gòu)護理服務(wù)人員待遇的有效增長機制

通過對崗位的綜合評定加強政府補貼力度。第一，根據(jù)老年人的健康狀況把長期護理服務(wù)需求分成幾個等級，并賦予不同服務(wù)以不同的質(zhì)量等級，對完全不能自理老人服務(wù)的等級最高，然后依此降序，服務(wù)的時間與這一質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)的乘積為長期護理服務(wù)量，這一做法保證了服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)時間上的公平。第二，政府應(yīng)對長期護理服務(wù)機構(gòu)內(nèi)開展醫(yī)療康復(fù)、社工介入、心理慰藉、臨終關(guān)懷等專業(yè)服務(wù)項目的社會工作者、醫(yī)生、心理咨詢師、膳食營養(yǎng)師、康復(fù)師等人員的工齡、資質(zhì)類別、技術(shù)崗位等因素進行綜合評定，并給予適當(dāng)?shù)呢斦a貼。通過這些措施，保證護理服務(wù)人員的待遇水平，使得這支隊伍職業(yè)化。

五、建立長效的家庭扶持機制

長期護理服務(wù)的責(zé)任機制應(yīng)該包括政府責(zé)任、社會責(zé)任和家庭責(zé)任，只有通過三方的有效合力，才能保證長期護理服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。從這個意義來說，家庭責(zé)任在長期護理服務(wù)質(zhì)量提升中是不可或缺的一個基本要素，也是不斷降低長期護理服務(wù)成本的一個基本渠道，同時能夠規(guī)避僅僅重視政府責(zé)任和社會責(zé)任、忽視家庭責(zé)任而導(dǎo)致三方責(zé)任之間的失衡。

隨著人口結(jié)構(gòu)、家庭規(guī)模等的變化，家庭對失智失能老年人的生活照料功能不斷弱化。當(dāng)前及未來慢性病等已成為失智失能老年人的主要誘因，醫(yī)療護理顯得日益重要，但家庭成員在醫(yī)療護理方面的知識與技能嚴(yán)重不足。同時，受到中國文化傳統(tǒng)、價值觀念的影響，失智失能老年人及其家屬越來越傾向于居家護理，而且隨著老年人的年齡增大，這種傾向日趨明顯。在這種背景下，對家庭在長期護理服務(wù)提供中的作用不斷重視的同時，對他們的扶持越來越顯得緊迫。根據(jù)國外的經(jīng)驗以及結(jié)合我國家庭的實際情況，應(yīng)該主要在以下幾個方面給予家庭扶持。

（一）實施家庭照料者培訓(xùn)項目

家庭成員在實行長期護理服務(wù)供給時，首先面臨的問題是缺乏長期護理服務(wù)的基本知識和專業(yè)技能，所以對他們進行長期護理服務(wù)如何供給方面的培訓(xùn)顯得非常有必要。應(yīng)該發(fā)動專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)長期護理服務(wù)機構(gòu)等專業(yè)社會組織，為照顧失智失能老年人的家庭成員提供培訓(xùn)，提高其專業(yè)護理能力。這種培訓(xùn)應(yīng)該界定為福利性的，根據(jù)家庭的經(jīng)濟收入水平，給予免費培訓(xùn)和低收費培訓(xùn)。因為他們在為自己的父母、爺爺奶奶提供長期護理服務(wù)，表面上是一種家庭責(zé)任或者個人行為，但實際上他們也是在分擔(dān)社會責(zé)任，為政府分憂解難。

（二）提高家庭服務(wù)者的經(jīng)濟扶持力度

基于家庭成員提供長期護理服務(wù)也是一種社會責(zé)任的基本理念，應(yīng)該對提供長期護理服務(wù)的家庭成員給予經(jīng)濟上的扶持，從而減輕由于居家照料失智失能老年人而導(dǎo)致的經(jīng)濟損失。這種經(jīng)濟扶持主要表現(xiàn)為以下幾個方面：一是對該類家庭的勞動者的個人所得稅實行一定減免；二是對居家提供長期護理服務(wù)的家庭成員給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟補貼，這種補貼的屬性不是一種勞動報酬，不適用于按勞分配原則，可以采用服務(wù)券的方式，以低于市場價來決定補貼標(biāo)準(zhǔn)。這既體現(xiàn)了對家庭護理者的經(jīng)濟支持又能反映一種家庭責(zé)任，從而保證社會責(zé)任與家庭責(zé)任之間的合理平衡。

（三）建立“喘息式服務(wù)”機制

為了保證家庭成員在提供長期護理服務(wù)的同時不嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量，必須為他們建立“喘息式服務(wù)”機制。所謂“喘息”就是家庭成員所提供的長期護理服務(wù)具有長期性、繁重性等基本特征，會嚴(yán)重影響家庭護理者的身心健康，因此必須給予他們一定時間和方式的休息，這尤其對嚴(yán)重失智失能老年人的護理者顯得更為必要。

“喘息式服務(wù)”應(yīng)該包括居家和機構(gòu)兩種方式：居家喘息式服務(wù)是指社區(qū)長期護理服務(wù)組織派遣專門的服務(wù)人員上門提供服務(wù)，這種方式應(yīng)該又分為日間護理（僅限于白天）和住宿護理（包括晚上夜宿）；機構(gòu)喘息式服務(wù)是指把被護理老年人送到長期護理服務(wù)機構(gòu)，由該機構(gòu)向其提供長期護理服務(wù)，這種方式應(yīng)該分為日間護理（僅限于白天）和住宿護理（包括晚上夜宿）。

“喘息式服務(wù)”應(yīng)該定位于半福利性，實行一定的低標(biāo)準(zhǔn)收費，但應(yīng)嚴(yán)格限定喘息服務(wù)的時間，以防止該機制被濫用。在具體操作上，可采用服務(wù)券的方式，該服務(wù)券應(yīng)該設(shè)置為面向失智失能老年人的服務(wù)券和面向家庭服務(wù)者的服務(wù)券，由家庭服務(wù)者自由選擇。選擇面向老年人的服務(wù)券可交由老年人請專門的服務(wù)人員進行服務(wù)，減輕其照顧壓力；選擇面向自己的服務(wù)券，則由服務(wù)者自己自由支配，減輕其經(jīng)濟方面的壓力。這既能促進長期護理服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，又能促使行業(yè)間形成競爭，最終有益于長期護理服務(wù)質(zhì)量的提高。

（四）充分發(fā)揚中國式傳統(tǒng)孝道的作用

我國傳統(tǒng)的孝道文化在當(dāng)前長期護理服務(wù)中不可或缺。這種孝道文化不僅是促使家庭恪守其責(zé)任的前提，而且也能夠保證長期護理服務(wù)質(zhì)量。長期護理服務(wù)的長期性、繁重性等基本特征，要求護理人員必須具有較強的孝心。如果他們沒有這種孝心，很難保證或者提升長期護理服務(wù)的質(zhì)量。對于家庭護理人員來說，這一點顯得格外重要。因此，在長期護理服務(wù)行業(yè)推動過程中，應(yīng)大力提倡我國傳統(tǒng)的孝道文化。加強孝親敬老教育，提升人們的道德素質(zhì)，促進家庭和諧和代際關(guān)系融洽。

Abstract:One of the fundamental goals of long-term care insurance is to improve and maintain the quality of long-term care services.The quality can be measured in different dimensions.The key to the improvement of long-term care quality is to clarify the responsibilities of various parties including the government,market,society,and family.This paper analyzes the above issues under the theoretical framework of long-term care service quality.Some policy recommendations include the construction of clear-cut government responsibility,regulated market,effective social support,and long-acting family support.

Key words:quality improvement;long-term care;responsibilities of the involved parties

（責(zé)任編輯：仇雨臨）

Responsibilities of Primary Parties in Promoting the Quality of Long-term Care

Zhong Renyao
(School of Public Administration,East China Normal University,Shanghai 200062,China)

鐘仁耀，華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師、院長。主要研究方向：社會救助、社會福利。

國家自然科學(xué)基金面上項目“社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)可及性研究”（71573089）。