朱 計，劉 穎

(浙江財經大學東方學院，浙江 海寧 314408)

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的現實困境與對策
——以海寧市為例

朱 計，劉 穎

(浙江財經大學東方學院，浙江 海寧 314408)

醫(yī)養(yǎng)結合是一種有病治病、無病療養(yǎng)，醫(yī)療和養(yǎng)老相結合的養(yǎng)老服務模式。雖然其理念符合養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的大趨勢，但是海寧市的調查結果表明，這種養(yǎng)老服務模式在實際操作中仍然存在諸多問題。為了進一步完善醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務，有必要在增設醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構、建立多元的養(yǎng)老服務費用支付體系、完善養(yǎng)老護理員教育培訓體系等方面作出努力。

醫(yī)養(yǎng)結合；海寧市；現實困境；對策建議

一、引言

隨著人口老齡化問題的日益突出，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，逐步實現“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”，成為了深化醫(yī)改、應對老齡化、增進億萬家庭福祉的惠民舉措[1]。醫(yī)養(yǎng)結合是一種有病治病、無病療養(yǎng)，醫(yī)療和養(yǎng)老相結合的養(yǎng)老服務模式，從2013年起，開始受到國內學術界的廣泛關注，耿愛生(2015)[2]、王建云(2015)[3]、嚴妮(2015)[4]、張曉杰(2016)[5]等研究者分別從理論層面論證了發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的緊迫性和必要性，并提出了若干建議；而王素英等(2013)[6]、周國明(2014)[7]、沈婉婉和鮑勇(2015)[8]、劉惠音(2016)[9]、李月娥和趙立偉(2016)[10]等則采用實證研究的方法，分別對北京、寧波、上海、哈爾濱、遼陽等地的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式開展情況進行了調研，分析了其存在的問題，并提出了針對性的解決辦法。

海寧市是浙江省的縣級市，因老齡化程度高，老化速度快而備受社會各界的廣泛關注。截至2014年末，海寧市共有60周歲以上老年人口15.70萬人，約占戶籍人口的23.31%[11]，而同期浙江省60周歲以上老年人口約占總人口的19.44%[12]。雖然近年來海寧市在養(yǎng)老服務方面取得了一定成績，但是其醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的供給數量和質量與實際需求之間仍然存在不小的差距。因此，本研究擬以海寧市為例，分析當地醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的現狀和問題，并提出一些針對性的對策建議，以之為進一步推進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展提供依據和參考。

二、海寧市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的現實需求和發(fā)展現狀

(一)海寧市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的現實需求

2013年4月，“海寧市養(yǎng)老服務需求與養(yǎng)老現狀調查”課題組按5.088%的抽樣比，對全市城市社區(qū)60歲及以上的老年人開展了調查，發(fā)放問卷1012份，回收有效問卷865份，有效回收率為85.47%。結果顯示，有一半以上的老年人月收入處在2000—3000元之間，經濟條件較差的不足一成；日常消費中，醫(yī)療自費開支占15.37%[13]9-10。同時，不足三成的老年人認為自己健康狀況較好，大多數老年人受各種疾病困擾。如表1所示，海寧市老年人發(fā)病率居前四位的疾病依次是糖尿病(25.93%)、心臟病(12.65%)、頸椎腰椎疾病(10.80%)、關節(jié)疾病(10.39%)。

表1 海寧市老年人患病情況統(tǒng)計[13]12

疾病種類單一疾病占所有疾病的比例(%)男性發(fā)病率(%)女性發(fā)病率(%)糖尿病259327362443心臟病126511991336頸椎腰椎疾病10809871161關節(jié)疾病10398741201眼部疾病818733904其他疾病812762850高血壓646832472消化道疾病550578526呼吸道疾病488592391冠心病365381351中 風220268175老年失憶(俗稱老年癡呆)124056189

既然海寧市老年人總體經濟基礎較好，有一定支付能力，而自身健康狀況又決定了其對醫(yī)療護理服務的迫切需要，那么他們在失去生活自理能力時，更愿意選擇進入有養(yǎng)老服務的醫(yī)院還是有醫(yī)護服務的養(yǎng)老院去養(yǎng)老呢？為了解決這個疑問，2014年11月，“海寧市民政局養(yǎng)老規(guī)劃”課題組進行了相關調查。因為海州街道白漾社區(qū)是城市社區(qū)養(yǎng)老的典型，長安鎮(zhèn)虹橋社區(qū)是小城市培育過程中城市社區(qū)養(yǎng)老的典型，丁橋鎮(zhèn)丁橋社區(qū)是農村社區(qū)養(yǎng)老的典型，而馬橋街道先鋒社區(qū)撤村建居后，失地農民在養(yǎng)老服務方面的愿望具有一定的典型性，所以該課題組選擇這4個社區(qū)作為研究對象。課題組分別向這4個社區(qū)發(fā)放了18份、12份、31份和30份問卷，有效回收率為100%。調查結果顯示，失去生活自理能力時，選擇進入有醫(yī)護服務的養(yǎng)老院的老年人約為選擇進入有養(yǎng)老服務的醫(yī)院的2倍；與城鎮(zhèn)社區(qū)老年人相比，農村社區(qū)老年人進入有醫(yī)護服務的養(yǎng)老院的意愿更為強烈(見表2)。

表2 失去生活自理能力時老年人養(yǎng)老去向意愿調查

進入有養(yǎng)老服務的醫(yī)院(%)進入有醫(yī)護服務的養(yǎng)老院(%)農村社區(qū)250750城鎮(zhèn)社區(qū)481519城鄉(xiāng)合計333667

綜上可見，傳統(tǒng)的以提供基本生活需求為主的養(yǎng)老服務已不能滿足現階段海寧市老年人的現實需求，將老年人的健康醫(yī)療服務放在更加重要的位置，有效整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，進一步充實養(yǎng)老服務內容，提升養(yǎng)老服務質量勢在必行。

(二)海寧市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的發(fā)展現狀

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務既包括傳統(tǒng)的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，還將醫(yī)療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等醫(yī)療康復保健服務納入養(yǎng)老服務范疇，因此是破解“管養(yǎng)老不醫(yī)護”“管醫(yī)療不養(yǎng)老”問題的有效路徑之一。經過養(yǎng)老服務事業(yè)的多年發(fā)展，海寧市在推廣該養(yǎng)老模式方面已具備了一定基礎條件，據統(tǒng)計，2014年海寧市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、康華醫(yī)院(民營)共開放康復床位135張，平均床位使用率約為92%(見表3)，可以在一定程度上滿足部分老年人的醫(yī)療護理需要。

表3 海寧市醫(yī)療機構康復床位使用情況一覽表

醫(yī)院名稱康復(老年科)床位(張)床位使用率(%)海寧市人民醫(yī)院4894海寧市中醫(yī)院3073海寧市第二人民醫(yī)院12100海寧市康華醫(yī)院45100

注：表3數據引自海寧市政協“醫(yī)養(yǎng)結合”課題組的專題調研報告《探索“醫(yī)養(yǎng)結合”新模式 助推“幸福養(yǎng)老”新發(fā)展》。

從目前海寧市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的實現方式來看，主要有以下三種類型：

1.在社區(qū)設立衛(wèi)生服務機構

根據海寧市衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，按照資源共享、就近配置的原則，由相近的市、鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務機構為社區(qū)居家養(yǎng)老服務照料中心提供醫(yī)療服務。社區(qū)衛(wèi)生服務機構重點為轄區(qū)“孤寡、空巢、殘疾、高齡、失能、半失能”的老年人提供上門保健和醫(yī)診服務，明確上門服務要求和聯系方式，建立老人健康管理電子檔案。除了公立醫(yī)療機構在社區(qū)設置的衛(wèi)生室，海昌街道西山社區(qū)還與康華醫(yī)院合作，依托該院醫(yī)療資源建立了擁有診療室、藥房、輸液室、B超室的衛(wèi)生室。

2.養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構合作

截至2016年6月，海寧市共有養(yǎng)老機構17家，其中公辦15家，民辦2家(金陵銀色康樂園、頤康養(yǎng)護院)，入住老人約1230余人。按照海寧市現行政策，需要配置衛(wèi)生室的鎮(zhèn)(街道)養(yǎng)老服務中心，既可向市衛(wèi)生行政部門提出申請，由公立醫(yī)療機構為其提供便利和條件，也可自主選擇有資質的其他醫(yī)療機構管理衛(wèi)生室或提供服務(見表4)。此外，一些定點醫(yī)療機構開通了老年人醫(yī)療救治綠色通道，在掛號、就診、檢查及辦理住院手續(xù)等方面提供幫助，方便患病老年人得到快速救治。

表4 養(yǎng)老機構設置醫(yī)療服務站點情況統(tǒng)計表

機構名稱醫(yī)療服務提供方式托管醫(yī)院海寧市社會福利中心醫(yī)院派駐康華醫(yī)院許村鎮(zhèn)養(yǎng)老服務中心醫(yī)院派駐鎮(zhèn)衛(wèi)生院長安鎮(zhèn)養(yǎng)老服務中心和醫(yī)院掛鉤康華醫(yī)院周王廟鎮(zhèn)養(yǎng)老服務中心醫(yī)院派駐鎮(zhèn)衛(wèi)生院鹽官鎮(zhèn)養(yǎng)老服務中心醫(yī)院派駐鎮(zhèn)衛(wèi)生院錢塘江養(yǎng)老服務中心醫(yī)院派駐周王廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院

續(xù)表

注：表4根據海寧市民政局調研材料整理而得。

3.醫(yī)院轉型升級

此種方式通過對部分一級或二級醫(yī)院(包括廠企醫(yī)院)進行資源優(yōu)化配置和整合，直接將其轉型為老年康復院、老年護理院等醫(yī)養(yǎng)結合的服務機構。如海寧市頤康養(yǎng)護院就是由海寧市中醫(yī)院舊址改建而成，其建設占地面積約10.8畝，建筑面積約8240平方米，共計引入民營資本1300余萬元，可為失能失智老人提供生活照料、健康護理、康復娛樂等綜合性專業(yè)服務。

三、海寧市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務存在的主要問題

總體而言，海寧市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務仍處在起步階段，基礎較好，但是也存在一些問題：

(一)護理型養(yǎng)老床位占比偏低

近年來，海寧市加大了養(yǎng)老機構的建設力度，一定程度上緩解了養(yǎng)老服務的供需矛盾，然而，針對高齡、失能、半失能老人護理服務的有效供給仍遠遠不能滿足日益增長的需求。2014年，全市共有護理型養(yǎng)老床位280張，約占養(yǎng)老床位總數的7.42%。2015年，海寧市養(yǎng)老床位總數約增加500張，但是，護理型養(yǎng)老床位數并未增加，其占比甚至下降為6.55%，遠低于《浙江省人民政府關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》(浙政發(fā)〔2014〕13號)提出的2020年護理型床位占機構床位比例不低于50%的發(fā)展目標[14]。隨著老年人醫(yī)療護理需求的增加，對護理型養(yǎng)老床位的需求將會進一步顯著增加，優(yōu)化養(yǎng)老床位結構刻不容緩。

(二)醫(yī)療護理費用負擔較重

為了進一步提高醫(yī)療服務的可及性，海寧市衛(wèi)生局積極鼓勵醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構，以及醫(yī)療機構與社區(qū)之間建立對接聯系制度，允許有條件的社區(qū)或養(yǎng)老機構設立衛(wèi)生室。但是，當前大部分社區(qū)衛(wèi)生室不可以使用醫(yī)保卡結算，海昌街道西山社區(qū)與康華醫(yī)院合作建設的衛(wèi)生室也僅可使用醫(yī)保支付部分醫(yī)療費用；同時，全市17家養(yǎng)老機構中，僅有海寧市社會福利中心和金陵銀色康樂園的衛(wèi)生室可使用醫(yī)保支付部分醫(yī)療費用，這影響了老年人到衛(wèi)生室就近醫(yī)治小病的積極性。

護理服務可以由醫(yī)療機構提供，也可以由有條件的養(yǎng)老機構提供，但是，在衛(wèi)生院及以上級別醫(yī)療機構接受護理服務發(fā)生的費用已被納入醫(yī)保支付范圍，而在大部分養(yǎng)老機構內發(fā)生的相關費用卻未被納入醫(yī)保支付范圍，這樣容易誘發(fā)“掛床”現象的發(fā)生，給住院率已經很高的綜合性醫(yī)院帶來不小的壓力。實際上，醫(yī)療機構中提供護理服務的通常并不是醫(yī)務人員，其服務內容和質量與養(yǎng)老機構差別不大，僅僅是服務場所的不同。如果老年人在養(yǎng)老機構接受護理服務所發(fā)生的部分費用也可由醫(yī)保支付，那么就可以引導更多的老年人在養(yǎng)老機構接受護理服務，從而減輕綜合性醫(yī)院的業(yè)務壓力。

(三)養(yǎng)老護理員數量偏少，業(yè)務能力有待提升

隨著人口老齡化程度的不斷提高，海寧市養(yǎng)老服務人才的緊缺日益凸顯。相關報道指出，海寧全市17家養(yǎng)老機構共有養(yǎng)老護理員147人，與入住老年人的比例超過1∶8[15]，這與《關于加強養(yǎng)老服務設施規(guī)劃建設的意見》(浙民福〔2012〕174號)提出的“1∶3—1∶4”的標準相去甚遠。147名養(yǎng)老護理員中，持證上崗的養(yǎng)老護理員占比約為90%，擁有初級資格的約占三分之一，中級資格的約占三分之二，僅一人獲得高級資格，技師資格還處于空缺狀態(tài)。同時，養(yǎng)老護理員的平均年齡在50歲左右，平均學歷為初中[15]，“年齡高，學歷低，技能少，流動性大”的特征比較明顯。

四、對策建議

(一)增設醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構

針對當前醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求不斷擴大的現狀，海寧市應適時調整養(yǎng)老機構建設規(guī)劃，加大醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構的建設力度，積極促進健康服務業(yè)發(fā)展。根據未來城鎮(zhèn)化的方向，海寧市人口將向市區(qū)和長安鎮(zhèn)(西片區(qū))聚集，兩地醫(yī)療服務的需求也會相應增加。目前，浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院將改址新建，因此，可由市衛(wèi)生局和市民政局牽頭，市人力資源和社會保障局以及長安鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府相協調，整合現有資源，通過改造和轉型升級，將該院舊址打造成區(qū)域性專業(yè)化程度較高的醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構。

(二)建立多元的養(yǎng)老服務費用支付體系

近年來，海寧市衛(wèi)生部門為基層衛(wèi)生室硬件建設提供了較大的政策支持，在此基礎上，應努力降低老年人的醫(yī)療護理費用負擔，切實解決他們的養(yǎng)老后顧之憂。為此，海寧市一方面可以合理設計報銷范圍及比例，將醫(yī)保支付范圍擴大至符合條件的社區(qū)衛(wèi)生室和社會養(yǎng)老機構；另一方面可以借鑒青島市的做法，通過“按人計價”的方式，為入住醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)護機構的失能老人提供一定的資金支持，即用醫(yī)?；鹬Ц恫糠肿o理費用。此外，還可以借鑒日本的做法，建立長期護理保險機制，分散養(yǎng)老護理費用的支付風險，以進一步完善養(yǎng)老保障體系。

(三)完善養(yǎng)老護理員教育培訓體系

隨著老年人口的增加，護理員的需求量還會進一步增加。要破解服務提供能力不足的問題，可以從以下兩個方面入手：其一，要積極利用海寧衛(wèi)生學校的教育資源，加強中等職業(yè)教育護理專業(yè)學生的培養(yǎng)，從而為養(yǎng)老護理員隊伍提供源源不斷的后備人才；其二，要對現有養(yǎng)老護理員進行在職培訓，進一步提升其服務水平和服務質量。

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TheDilemmaandCountermeasureofCombiningLivingandMedicalCarePensionService:ACaseStudyofHaining

ZHUJi，LIUYing

(ZhejiangUniversityofFinance&EconomicsDongfangCollege,Haining314408,China)

Combination of living and medical care is a kind of pension service mode. Although the idea becomes a trend in the development of the pension service market,the results of the survey in Haining show that this model of pension service still has many problems. In order to improve the pension service model,it is necessary to make efforts in the addition of the medical care in nursing homes,improving nursing staff education and training system,and establishing nursing care payment system.

combination of living and medical care;Haining;dilemma；countermeasure

C913.7

A

2095-2074(2017)02-0107-06

2016-09-19

浙江省社科聯研究課題(2014B072)；浙江財經大學東方學院院級重大課題(2011dfy003)

朱計(1987-)，男，安徽固鎮(zhèn)人，浙江財經大學東方學院講師；劉穎(1974-)，女，內蒙古赤峰人，浙江財經大學東方學院副教授。