公立醫(yī)院預(yù)算管理的探討

李昕

摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院面臨著財(cái)政補(bǔ)助不斷削減及市場競爭日益激烈，醫(yī)院預(yù)算管理關(guān)系到經(jīng)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。文章指出公立醫(yī)院預(yù)算管理普遍存在預(yù)算內(nèi)容不全面、執(zhí)行率低、考核體系不健全等問題，分析影響醫(yī)院預(yù)算實(shí)施的因素并結(jié)合公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)，提出了完善醫(yī)院預(yù)算管理的建議，借此提升醫(yī)院管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；預(yù)算管理；績效評估

公立醫(yī)院是不以營利為目的的公益性事業(yè)單位，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定及醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和任務(wù)，將醫(yī)院人力、財(cái)力、物力和日常運(yùn)營的活動(dòng)情況作為預(yù)算編制基礎(chǔ)，對醫(yī)院未來的規(guī)模結(jié)構(gòu)、運(yùn)營業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)收支進(jìn)行預(yù)測并編制預(yù)算，所有收支均納入預(yù)算管理。也就是說，預(yù)算管理是醫(yī)院一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的基礎(chǔ)和前提，由始至終貫穿于醫(yī)院各項(xiàng)工作和計(jì)劃中。2012年衛(wèi)生部會(huì)同財(cái)政部頒布了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，2015年1月1日正式實(shí)施的《中華人民共和國預(yù)算法》對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提出明確要求。隨著醫(yī)改工作的深化以及民營醫(yī)院逐漸在市場競爭中嶄露頭角，多元化辦醫(yī)格局已逐步形成。本文擬從全面預(yù)算管理計(jì)劃、控制、評價(jià)方面對公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行分析探討，通過建立科學(xué)規(guī)范的預(yù)算管理體系，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院資源優(yōu)化配置，提高市場競爭力，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀及問題分析

（一）公立醫(yī)院預(yù)算管理特點(diǎn)

公立醫(yī)院部門預(yù)算是財(cái)政預(yù)算的組成部分，財(cái)政對公立醫(yī)院補(bǔ)助政策是通過對預(yù)算管理方法實(shí)現(xiàn)的，反映了公立醫(yī)院和公共財(cái)政的關(guān)系，滿足主管部門和財(cái)政部門的需要。公立醫(yī)院可以理解成普遍意義的國營醫(yī)院，因此公益性和服務(wù)性是公立醫(yī)院的特征，其運(yùn)行模式參照事業(yè)單位，預(yù)算管理與普通企業(yè)相比，預(yù)算目的、預(yù)算指導(dǎo)方法、預(yù)算管理側(cè)重點(diǎn)的不同。公立醫(yī)院預(yù)算目的是實(shí)現(xiàn)單位的事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和完成上級(jí)下達(dá)的工作任務(wù)，以此獲得社會(huì)效益，其次是經(jīng)濟(jì)效益，在保障人民群眾醫(yī)療保障需求，解決民生問題——改善“看病難、看病貴”現(xiàn)狀的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

（二）公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀及問題分析

公立醫(yī)院作為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)營管理存在著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)烙印，各項(xiàng)業(yè)務(wù)及日常收支都是在政府指導(dǎo)下進(jìn)行，不存在所謂的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，更談不上破產(chǎn)倒閉。這種特質(zhì)導(dǎo)致公立醫(yī)院管理層對預(yù)算管理不夠重視，只是當(dāng)作財(cái)務(wù)部門的例行性工作來看待。大部分公立醫(yī)院預(yù)算管理存在內(nèi)容不全面、執(zhí)行率低、調(diào)整隨意、預(yù)算編制權(quán)責(zé)不清、考核不完善等問題，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1. 預(yù)算編制內(nèi)容不完整

在預(yù)算編制過程中，公立醫(yī)院往往以上年相關(guān)數(shù)據(jù)為基數(shù)來做預(yù)算，忽略政策因素、市場因素等。預(yù)算管理只是財(cái)務(wù)部門控制支出的手段，沒有發(fā)揮對醫(yī)院資源整合的功能。醫(yī)院其他職能部門預(yù)算編制的參與度低，業(yè)務(wù)部門的項(xiàng)目預(yù)算通常只有簡單的項(xiàng)目名稱及金額，沒有進(jìn)行充分論證和執(zhí)行進(jìn)度規(guī)劃，僅將預(yù)算編制作為申報(bào)經(jīng)費(fèi)的手段。醫(yī)院各部室對于支出預(yù)算的概念理解不全面，粗略地將其等同于計(jì)劃。

2. 預(yù)算編制權(quán)責(zé)不清

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)部門普遍沒有意識(shí)到自己是編制預(yù)算及預(yù)算執(zhí)行的責(zé)任部門，廣大職工缺乏參與意識(shí)，甚至連醫(yī)院的管理層也沒有認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理是醫(yī)院全局性管理行為。這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)導(dǎo)致預(yù)算的編制和執(zhí)行只有財(cái)務(wù)部門是主動(dòng)參與并且意識(shí)到這是自己的工作職責(zé)，其他部門均是在需要開支時(shí)才與財(cái)務(wù)部門溝通，隨意改變用途、有章不循等方面的情況時(shí)有發(fā)生。財(cái)務(wù)部門人員由于對業(yè)務(wù)部門特別是醫(yī)療衛(wèi)生這種專業(yè)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)知識(shí)掌握不全，所以由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)部門預(yù)算編制容易出現(xiàn)預(yù)算不精確、不到位的情況。

3. 預(yù)算執(zhí)行率低

公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行率低，隨意性大。由于預(yù)算編制內(nèi)容的不全面，對政策因素、市場因素分析不足，以及編制過程中業(yè)務(wù)部門的參與度不高，導(dǎo)致業(yè)務(wù)部門對預(yù)算認(rèn)同感不足，預(yù)算編制與實(shí)際執(zhí)行發(fā)生偏差，甚至認(rèn)為預(yù)算做了，沒有執(zhí)行是為醫(yī)院省錢，或是認(rèn)為只要有經(jīng)費(fèi)就可以隨意根據(jù)需求直接變更使用范圍，沒有意識(shí)到預(yù)算的嚴(yán)肅性。特別是固定資產(chǎn)購置，往往出現(xiàn)業(yè)務(wù)部門擬執(zhí)行預(yù)算時(shí)才發(fā)現(xiàn)原預(yù)算采購的設(shè)備型號(hào)已過時(shí)或是與之匹配的政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目已變化，而醫(yī)院管理層出于社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的雙重考慮只能同意業(yè)務(wù)部門調(diào)整預(yù)算，從而影響預(yù)算的權(quán)威性和嚴(yán)肅性。

4. 缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督考核環(huán)節(jié)以及績效管理機(jī)制

目前，很多公立醫(yī)院仍未建立起一個(gè)嚴(yán)密的預(yù)算管理流程，缺乏對預(yù)算運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)控，對預(yù)算結(jié)果進(jìn)行分析和考評并與績效管理掛鉤的機(jī)制。公立醫(yī)院預(yù)算考核評價(jià)指標(biāo)常用單一的財(cái)務(wù)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，忽略了公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)中的非財(cái)務(wù)指標(biāo)評價(jià)，如：群眾滿意度、患者次均費(fèi)用情況、學(xué)習(xí)與成長能力評價(jià)、科研能力和拓展等，并且預(yù)算考核結(jié)果沒有與各部室以及職工的績效考核掛鉤，缺少必要的獎(jiǎng)懲制度，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行沒有醫(yī)院全員參與的積極性與主動(dòng)性。

二、影響公立醫(yī)院預(yù)算管理的因素分析

（一）制度環(huán)境

事業(yè)單位特性讓公立醫(yī)院制定發(fā)展計(jì)劃時(shí)不以經(jīng)濟(jì)效益為首要目標(biāo)，而且硬件配置如大樓建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備配置等方面有較充裕的資金保障。目前國內(nèi)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源絕大部分集中在公立醫(yī)院。然而，也因?yàn)楣⑨t(yī)院的性質(zhì)導(dǎo)致從管理層到普通職工預(yù)算管理的意識(shí)薄弱，預(yù)算管理停留在收支表面，沒有與醫(yī)院的各部門業(yè)務(wù)緊密聯(lián)系，常出現(xiàn)預(yù)算不全面、項(xiàng)目預(yù)算不精準(zhǔn)、醫(yī)用設(shè)備閑置等問題，既造成預(yù)算執(zhí)行偏差，又導(dǎo)致資源的浪費(fèi)。

（二）人員水平

財(cái)務(wù)部門人員直接編制醫(yī)院的預(yù)算方案，雖然從編制角度來看，財(cái)務(wù)人員的立場更中立，更能站在全局的高度來進(jìn)行測算，然而財(cái)務(wù)人員對具體業(yè)務(wù)的了解存在專業(yè)知識(shí)不足的“硬傷”，很難將業(yè)務(wù)科室預(yù)算做精確。業(yè)務(wù)部門如沒有參與預(yù)算編制和實(shí)行部門負(fù)責(zé)制，在出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行偏差或調(diào)整事項(xiàng)時(shí)，他們從自身利益出發(fā)，通常會(huì)以“事前不知情”等借口來推卸責(zé)任。endprint

（三）績效評價(jià)管理水平

績效考核體系的不完善以及沒有很好地和獎(jiǎng)懲掛鉤，在有些管理人員看來利于工作的和諧開展，不會(huì)在分配績效獎(jiǎng)勵(lì)金時(shí)“急紅了眼”。然而，沒有一套科學(xué)合理的考核評價(jià)指標(biāo)，預(yù)算管理的考核評估便流于形式，不利于醫(yī)院經(jīng)營管理效率提升，沒有與獎(jiǎng)懲掛鉤會(huì)挫傷積極參與預(yù)算管理的部門和職工的積極性，無法激發(fā)全體職工按既定方針完成預(yù)算任務(wù)的熱情。

三、改善公立醫(yī)院預(yù)算管理的對策

（一）提高全面預(yù)算認(rèn)識(shí)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容

2012年出臺(tái)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》對全面預(yù)算管理提出明確的要求，應(yīng)將醫(yī)院全部經(jīng)營管理活動(dòng)納入到全面、全程、全院的統(tǒng)籌安排中。據(jù)此醫(yī)院管理層應(yīng)對全面預(yù)算加強(qiáng)重視，促進(jìn)全體職工對預(yù)算管理的廣泛參與，而非只有純粹的財(cái)務(wù)行為。業(yè)務(wù)部門編制預(yù)算時(shí)，首先應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃來編制下一年度預(yù)算數(shù)據(jù)，其次，由于醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)主要由患者需求推動(dòng)，因此要進(jìn)行外部環(huán)境分析，兩者結(jié)合編制部門預(yù)算。以2016年1月1日開始全面放開的“二孩”政策為例，該項(xiàng)政策因素對于公立醫(yī)院的孕前優(yōu)生、產(chǎn)前診斷、產(chǎn)科床位、兒童保健以及經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)產(chǎn)后康復(fù)保健的診療服務(wù)需求劇增。相關(guān)業(yè)務(wù)部門應(yīng)據(jù)此政策因素科學(xué)分析、合理估算由此給醫(yī)院收支預(yù)算帶來的影響，以提高服務(wù)能力，滿足群眾的剛性需求。在項(xiàng)目預(yù)算方面，各業(yè)務(wù)部室、職能部門應(yīng)出具項(xiàng)目可行性分析報(bào)告，固定資產(chǎn)購置必須評估就診人群、就診人數(shù)、回收周期等，對設(shè)備的適宜性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行論證，最終通過審批的項(xiàng)目由醫(yī)院統(tǒng)一納入“項(xiàng)目庫”進(jìn)行管理。

（二）健全預(yù)算管理組織體系，規(guī)范預(yù)算編制流程

1. 醫(yī)院預(yù)算管理涉及醫(yī)院運(yùn)營的各個(gè)流程，融入日常工作，沒有完善的組織結(jié)構(gòu)，預(yù)算管理工作難以完成。結(jié)合醫(yī)院各科室業(yè)務(wù)情況及基本機(jī)構(gòu)設(shè)置，預(yù)算管理組織體系設(shè)置如表1所示。

2. 預(yù)算編制流程應(yīng)是按照醫(yī)院預(yù)算管理的組織架構(gòu)采取上下結(jié)合、分級(jí)編制的方式，逐級(jí)匯總至預(yù)算管理辦公室。由財(cái)務(wù)部門集中審查后，提出科學(xué)詳細(xì)的綜合平衡建議，上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審議。預(yù)算管理委員會(huì)對預(yù)算方案提出翔實(shí)、中立的調(diào)整意見，最終，財(cái)務(wù)部門將反復(fù)修正后通過審議的預(yù)算方案上報(bào)醫(yī)院上級(jí)主管部門審批。

（三）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督力度

預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)建立在預(yù)算執(zhí)行的基礎(chǔ)上，再好的預(yù)算方案，沒有得到執(zhí)行就形同虛設(shè)。預(yù)算經(jīng)批準(zhǔn)下達(dá)后，由預(yù)算管理辦公室將預(yù)算目標(biāo)分解到各科室，將之納入科室年度目標(biāo)責(zé)任書，與科室績效掛鉤，促使各科室自發(fā)地參與到預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督工作中。預(yù)算管理辦公室定期對執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，例如：上半年按季通報(bào)、下半年按月通報(bào)，通過事中定期監(jiān)控來及時(shí)分析差異，糾正偏差，促使各科室預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在預(yù)算執(zhí)行過程中，堅(jiān)持“無預(yù)算、不開支”的原則，遇不可控因素導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整，應(yīng)按預(yù)算申報(bào)的流程操作，增強(qiáng)預(yù)算約束力。

（四）完善預(yù)算管理績效考評體系

公立醫(yī)院的性質(zhì)決定考評體系的建立應(yīng)與政府的醫(yī)療績效考評體系一致，指標(biāo)內(nèi)容要加強(qiáng)非財(cái)務(wù)指標(biāo)，如：患者滿意度、患者負(fù)擔(dān)、服務(wù)效率與質(zhì)量等，體現(xiàn)公益性。醫(yī)院應(yīng)對考核結(jié)果充分運(yùn)用，力求公正合理。預(yù)算管理辦公室將預(yù)算管理委員會(huì)審議通過的評價(jià)報(bào)告交予責(zé)任科室分析原因、明確責(zé)任，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。各科室根據(jù)評價(jià)報(bào)告完善科室預(yù)算管理，為下一年度的預(yù)算工作積累經(jīng)驗(yàn)。此舉既增強(qiáng)業(yè)務(wù)部門的預(yù)算執(zhí)行能力又提高了職能部門的預(yù)算管理水平，形成一個(gè)良性循環(huán)。

四、結(jié)語

總之，公立醫(yī)院的預(yù)算管理尚處于不斷摸索完善的階段，是一個(gè)長期、動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)工程。目前醫(yī)院存在著預(yù)算管理意識(shí)有待加強(qiáng)，制度還需健全，考評體系還需完善等方面的問題。因此公立醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)是方案編制、執(zhí)行、監(jiān)督三位一體的模式，完善預(yù)算管理事前、事中、事后的各個(gè)工作環(huán)節(jié)。作為政府的一個(gè)重要公益性事業(yè)單位，在市場競爭日趨嚴(yán)峻的形勢下，強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理是自身發(fā)展的實(shí)際需求，是提高市場競爭力的重要保障，是完成政府下達(dá)的公益目標(biāo)的有力支撐，只有建立健全醫(yī)院預(yù)算管理體系，方能為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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（作者單位：廈門市思明區(qū)婦幼保健院）endprint