一步式與分步式手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果比較

胡正華 江飛保 秦運升

一步式與分步式手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果比較

胡正華 江飛保 秦運升

目的比較一步式[術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）及內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）]和分步式（術(shù)前ERCP及EST+LC）手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果。方法 選取膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者52例，其中采用一步式手術(shù)治療28例（一步式組），采用分步式手術(shù)治療24例（分步式組）。一步式組患者ERCP及EST+LC手術(shù)同期完成，分步式患者行LC前先行ERCP及EST檢查治療，隔日后行LC。比較兩組患者治療效果。結(jié)果 兩組患者手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（89.3%vs 95.8%，P＞0.05），均未發(fā)生術(shù)后出血、膽漏及胰腺炎（淀粉酶升高未達胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)）等并發(fā)癥。一步式組患者術(shù)后出現(xiàn)高血淀粉酶血癥1例（3.6%），分步式組患者術(shù)后出現(xiàn)高血淀粉酶血癥6例（25.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。一步式組、分步式組患者LC術(shù)后住院時間分別為（4.25±0.93）、（3.62±0.92）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 一步式與分步式手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果無明顯差異，但分步式手術(shù)后高血淀粉酶血癥發(fā)生率高于一步式手術(shù)。

膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 胰膽管造影 括約肌切開術(shù)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是我國常見病、多發(fā)病，通過非侵入性影像學(xué)檢查及實驗室檢查，通常會發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石并存的征象。以往針對這種情況通常采用開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查術(shù)+T管引流術(shù)，但這種手術(shù)的創(chuàng)傷較大，患者承受的痛苦較多，且住院時間較長。隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療急、慢性膽囊炎的首選。但針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的情況，手術(shù)方式和治療手段的選擇仍有爭議，如有的采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+LC，有的采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）+LC，且經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）和EST的手術(shù)操作選擇在LC術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后也未統(tǒng)一。本文回顧性分析采用一步式（術(shù)中ERCP及EST+LC）和分步式（術(shù)前ERCP及EST+LC）手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，比較兩種術(shù)式的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009年1月至2011年7月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者52例（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院32例，常山縣人民醫(yī)院20例），其中男31例，女21例；采用一步式（術(shù)中ERCP及EST+LC）手術(shù)治療28例（一步式組），采用分步式（術(shù)前ERCP及EST+LC）手術(shù)治療24例（分步式組）。兩組患者均完善各項術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、血尿淀粉酶、肝腎功能、血糖、凝血功能、尿常規(guī)等實驗室檢查，腹部B超、胸部X線片及心電圖檢查，明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。兩組患者性別、年齡、病程及腹痛、發(fā)熱、黃疸、術(shù)前高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 分步式組患者采用術(shù)前ERCP及EST+LC手術(shù)治療?；颊咝蠰C前行ERCP及EST檢查治療，ERCP檢查采用奧林帕斯JF-260V內(nèi)鏡及配套設(shè)備，常規(guī)插管造影，對結(jié)石＜1.0cm者，采用Oddi括約肌切開取石，對結(jié)石＞1.0cm者，則在Oddi括約肌切開后，采用網(wǎng)籃機械碎石后取出。取石成功后行膽道造影，證實膽總管內(nèi)無殘留結(jié)石，且對比劑經(jīng)膽管進入十二指腸通暢，常規(guī)放置鼻膽引流管引流膽汁，并定時沖洗膽道，預(yù)防膽道感染。行ERCP檢查當(dāng)天常規(guī)禁食，檢查時患者俯臥位，局部麻醉后，內(nèi)鏡插至十二指腸降段并將內(nèi)鏡拉直后，擺正乳頭位置，經(jīng)主乳孔處行選擇性膽管造影，盡量避免對比劑進入胰管，抽取膽汁，注入泛影葡胺行ERCP，明確膽總管解剖結(jié)構(gòu)，確定膽總管結(jié)石位置、大小及數(shù)量，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將乳頭切開刀插入膽總管，在11～12點鐘方向行EST，將乳頭切開1～1.5cm，隨后取石。ERCP及EST術(shù)后繼續(xù)禁食，并予生長抑素預(yù)防胰腺炎，復(fù)查血尿淀粉酶正常者在48h內(nèi)行LC，血尿淀粉酶高于正常者，維持禁食及生長抑素治療，每日復(fù)查血尿淀粉酶，待正常后次日行LC術(shù)。

一步式組患者采用術(shù)中ERCP及EST+LC手術(shù)治療?；颊咝g(shù)中ERCP及EST治療所用器械有Stryker腔鏡操作系統(tǒng)、奧林帕斯JF-260V內(nèi)鏡及配套設(shè)備，以及床邊C型臂X線機?；颊哐雠P位，左側(cè)傾斜45°，采用經(jīng)鼻氣管插管及全身麻醉，術(shù)中ERCP及EST操作方法與同分步式組，ERCP及EST結(jié)束后即行LC。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者ERCP均成功。一步式組患者手術(shù)成功率89.3%（25/28），分步式組手術(shù)成功率 95.8%（23/24），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。一步式組2例患者因膽囊炎周圍粘連嚴(yán)重，行LC失敗，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)，1例患者因膽總管結(jié)石直徑過大（約1.8cm），行EST取石失敗，立即中轉(zhuǎn)開腹行膽總管探查術(shù)及T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)。分步式患者1例患者因結(jié)石直徑過大（約1.8cm），EST取石失敗，經(jīng)禁食，并使用抗生素及生長抑素預(yù)防感染及胰腺炎，2d后行開腹膽總管探查術(shù)及T管引流術(shù)+膽囊切除術(shù)。一步式組患者術(shù)后出現(xiàn)高血淀粉酶血癥1例（3.6%），分步式組患者術(shù)后出現(xiàn)高血淀粉酶血癥6例（25.0%），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)禁食及生長抑素治療后均好轉(zhuǎn)。一步式組、分步式組患者LC術(shù)后住院時間分別為（4.25±0.93）、（3.62±0.92）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組共48例患者順利完成手術(shù)，術(shù)中膽道造影未見殘留結(jié)石，術(shù)后B超復(fù)查未見結(jié)石征象，未發(fā)生術(shù)后出血、膽漏及胰腺炎（淀粉酶升高未達胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)）等并發(fā)癥。兩組患者出院后均定期回院復(fù)查，隨訪時間5～12個月，未發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床征象、實驗室檢查表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)。

3 討論

多年來，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者均需作開腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開探查取石術(shù)，這種傳統(tǒng)的治療手段一般可取凈結(jié)石，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時間長，且術(shù)后膽總管狹窄發(fā)生率較高。近年來，隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸被醫(yī)師和患者接受，并成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的第一選擇。

目前臨床較多采用分步式施行ERCP及EST和LC的手術(shù)方式，雖然能通過微創(chuàng)手段治療，但二次手術(shù)會極大的增加患者的痛苦。ERCP與LC聯(lián)合手術(shù)還有LC術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后作ERCP共3種選擇。有研究認(rèn)為，一步式同期完成ERCP及EST和LC是安全的，且具有更高的性價比[1-2]。Wright等[3]回顧性分析了以下3種不同手術(shù)方案的異同點：一步式ERCP及EST+LC、術(shù)前ERCP及EST+LC術(shù)、LC+術(shù)后ERCP及EST，認(rèn)為術(shù)前ERCP只有在需要緊急解除膽道壓力的情況下提倡使用，或者術(shù)前明確有膽總管結(jié)石者，考慮到如先行LC再行ERCP，有ERCP及EST失敗的二次手術(shù)風(fēng)險，可以使用這一手術(shù)方案，并認(rèn)為一步式手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效手段。而一步式手術(shù)的反對者主要認(rèn)為該手術(shù)方案有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，且全身麻醉下患者仰臥體位，手術(shù)成功率相對較低。但本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)因仰臥體位而手術(shù)失敗。

Wright等[3]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)分步式ERCP術(shù)后患者有49%出現(xiàn)膽道炎、胰腺炎及黃疸表現(xiàn)。本研究患者通過禁食、生長抑素治療等充分的術(shù)前準(zhǔn)備，ERCP術(shù)后未出現(xiàn)胰腺炎及黃疸表現(xiàn)。本研究中一步式組2例患者因膽囊周圍粘連嚴(yán)重，Calot三角解剖困難，為避免膽道受損嚴(yán)重，選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，回顧分析發(fā)現(xiàn)此2例患者病程相對較長（3年和6年），且術(shù)前B超檢查提示有慢性膽囊炎表現(xiàn)。因此，臨床在選擇手術(shù)方案時，必須結(jié)合患者病情，思考再三再給出合理的手術(shù)方案，減少患者不必要的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本研究兩組患者中分別出現(xiàn)1例因膽總管結(jié)石直徑過大，發(fā)生EST取石失敗的患者，ERCP及EST膽總管取石失敗率約3.8%（2/52），與Enochsson等[1]報道相近。鑒于腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)具有較高的難度，且會增加膽總管損傷的風(fēng)險，有研究報道即使非常有經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)生在采用腹腔鏡下膽總管切開處理膽總管結(jié)石時仍有10%～20%的失敗率[4-5]，因此，本研究2例患者因結(jié)石過大EST失敗后，選擇了開腹膽總管切開術(shù)及T管引流術(shù)。

本研究兩組患者LC術(shù)后住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但本研究LC術(shù)后住院時間并未將分步式組ERCP后住院時間計算在內(nèi)，這在一定程度上說明了同期一步式手術(shù)具有住院時間短的優(yōu)點。本研究一步式組患者手術(shù)成功率89.3%（25/28），而分步式組手術(shù)成功率95.8%（23/24），這與一步式組患者膽囊炎較嚴(yán)重有關(guān)。吳健等[6]采用一步式手術(shù)治療10例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者均取得成功，且有研究報道LC術(shù)中同步行ERCP可避免反復(fù)插管，減少膽總管損傷，并有效降低并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險[2,7]。

綜上所述，一步式與分步式手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果無明顯差異，但分步式手術(shù)后高血淀粉酶血癥發(fā)生率高于一步式手術(shù)。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-2182

324200 衢州，常山縣人民醫(yī)院外一科（胡正華、江飛保）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科（秦運升）

秦運升，E-mail：1202059@zju.edu.cn

2017-08-04）

（本文編輯：李媚）