屠敏民 楊志新 徐金夫

前列地爾在急性肺動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用

屠敏民 楊志新 徐金夫

目的探討前列地爾與低分子肝素聯(lián)用治療急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床療效。方法 回顧性分析繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成的急性肺動(dòng)脈栓塞患者35例，按采用的藥物治療方案的不同分為兩組。對(duì)照組患者16例，采用低分子肝素抗凝治療；觀察組患者19例，采用前列地爾聯(lián)合低分子肝素抗凝治療。觀察兩組患者治療后6h、24h、1周及2周時(shí)的臨床療效，比較兩組患者治療2周后肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈氧分壓、PT、D-二聚體水平。結(jié)果 觀察組患者治療后6h、24h總有效率高于對(duì)照組（均P＜0.05）；治療后1周、2周，兩組患者總有效率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者治療2周后肺動(dòng)脈收縮壓低于對(duì)照組（P＜0.05），動(dòng)脈氧分壓高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者治療2周后PT、D-二聚體水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。結(jié)論 前列地爾與低分子肝素聯(lián)用對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的療效優(yōu)于單純應(yīng)用低分子肝素，早期可有效緩解患者胸悶、胸痛等臨床癥狀，后期可有效控制患者肺動(dòng)脈高壓，降低右心功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

急性肺動(dòng)脈栓塞 前列地爾 療效 低分子肝素 肺動(dòng)脈

深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科較為常見的一種靜脈疾病，肺動(dòng)脈栓塞是DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，急性肺動(dòng)脈栓塞可威脅患者生命?？鼓委熓桥R床處理肺動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)，低分子肝素是最常應(yīng)用的抗凝藥物。前列地爾臨床常用于治療下肢動(dòng)脈閉塞性疾病，對(duì)擴(kuò)張中小動(dòng)脈具有較好的療效?；诖耍P者團(tuán)隊(duì)將前列地爾與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用于急性肺動(dòng)脈栓塞的治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2010年8月至2016年6月本院血管外科收治的繼發(fā)于下肢DVT的急性肺動(dòng)脈栓塞患者35 例，其中男 15 例，女 20 例；年齡 28～79（46.7±7.2）歲；DVT 形成時(shí)間 2～12（7.3±3.6）d，肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病0.5～11（4.1±2.3）h。所有患者均突發(fā)胸悶、氣促，同時(shí)伴咳嗽、胸痛、紫紺等，部分患者有窒息瀕死感、咯血、暈厥等表現(xiàn)?；颊呔猩铎o脈B超檢查確診下肢DVT，并行胸部增強(qiáng)CT或肺動(dòng)脈造影確診急性肺動(dòng)脈栓塞。按采用的藥物治療方案的不同分為兩組，對(duì)照組患者16例，采用低分子肝素抗凝治療；觀察組患者19例，采用前列地爾聯(lián)合低分子肝素抗凝治療。兩組患者性別、年齡、DVT形成時(shí)間、肺動(dòng)脈栓塞起病時(shí)間等資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療 所有患者明確診斷后予絕對(duì)臥床休息，患肢抬高制動(dòng)，避免血栓再次脫落；心電監(jiān)護(hù)、吸氧，同時(shí)完善血常規(guī)、凝血譜、心電圖、血?dú)夥治龅葯z查。對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難、血氧飽和度明顯降低者予以面罩呼吸或機(jī)械通氣。兩組患者均予以低分子肝素針5 000U皮下注射，1次/12h，后逐步改用口服華法林或利伐沙班片，調(diào)整INR處于2.0～3.0；對(duì)于合并低血壓的患者（收縮壓＜90 mmHg）予以溶栓治療，對(duì)于躁動(dòng)不安者予以適當(dāng)鎮(zhèn)定劑處理。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，加用0.9%氯化鈉注射液20ml+前列地爾針10μg緩慢靜脈推注，后使用0.9%氯化鈉注射液100ml+前列地爾針10μg靜脈滴注1～2 次/d，共 7～14（10.6±1.8）d。待患者生命體征平穩(wěn)后部分患者放置下腔靜脈濾器。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后6h、24h、1周及2周時(shí)胸悶氣促、胸痛等癥狀改善情況，以及患者血氧飽和度、血?dú)夥治?、水平。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）無效：患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀無明顯緩解，血?dú)夥治鲲@示低氧和低碳酸血癥仍然存在；（2）有效：患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀部分緩解，血?dú)夥治鲲@示低氧和低碳酸血癥明顯恢復(fù)；（3）顯效：患者呼吸困難、胸痛等臨床癥狀基本消失，血?dú)夥治稣??？傆行?顯效+有效。比較兩組患者治療2周后肺動(dòng)脈收縮壓[2]、動(dòng)脈氧分壓、PT、D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

由表1可見，觀察組患者治療后6h、24h總有效率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后1周、2周，兩組患者總有效率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療2周后肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈氧分壓、PT、D-二聚體水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療2周后肺動(dòng)脈收縮壓、動(dòng)脈氧分壓、PT、D-二聚體水平比較

由表2可見，觀察組患者治療2周后肺動(dòng)脈收縮壓低于對(duì)照組（P＜0.05），動(dòng)脈氧分壓高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者治療2周后PT、D-二聚體水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征，其中最主要、最常見的種類為血栓栓塞，還包括其他類型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。而血栓栓塞中，75%～90%患者的栓子來源于下肢靜脈，未經(jīng)正規(guī)治療，病死率可達(dá)25%以上[3]。美國(guó)每年新發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞63萬至70萬例[4]，在心血管疾病中是僅次于腦卒中和急性冠脈綜合征的第三大直接致死原因。我國(guó)目前尚無關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病率的大規(guī)模統(tǒng)計(jì)，但近年來關(guān)于肺栓塞的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多。

肺動(dòng)脈栓塞主要引起血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能兩方面的病理生理學(xué)改變。心肺功能的改變主要取決于阻塞的肺段數(shù)、栓塞前患者的心肺功能情況和肺血管內(nèi)皮纖溶活性等因素[5]。肺動(dòng)脈被血栓阻塞使肺泡通、換氣受限，表面活性物質(zhì)喪失，導(dǎo)致低氧血癥；同時(shí)肺動(dòng)脈栓塞引起血管活性物質(zhì)失衡，血栓素A2（TXA2）增多，前列環(huán)素（PCI2）減少，引起肺動(dòng)脈痙攣，及時(shí)解除肺動(dòng)脈痙攣是挽救患者生命的關(guān)鍵[6]。另外，肺動(dòng)脈栓塞患者若未系統(tǒng)治療，栓子與主肺動(dòng)脈葉段或亞段粘為一體，逐漸轉(zhuǎn)化慢性血栓栓塞，促進(jìn)肺毛細(xì)血管細(xì)胞和炎癥細(xì)胞過度增殖導(dǎo)致小動(dòng)脈病變，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的形成。

抗凝治療是靜脈血栓栓塞綜合征治療的基礎(chǔ)。低分子肝素通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而發(fā)揮作用，由于不直接與凝血酶結(jié)合，僅保留了抗凝血因子Ⅹa的作用，因此與普通肝素相比，具有滅活Ⅹa因子作用強(qiáng)、滅活抗凝血酶作用弱的特點(diǎn)，可有效抑制血栓進(jìn)一步形成，避免血栓延長(zhǎng)。前列地爾的主要成分是前列腺素E1，通常用于治療下肢動(dòng)脈閉塞性疾病，對(duì)擴(kuò)張中小動(dòng)脈具有較好的療效。在急性肺動(dòng)脈栓塞的治療中，前列腺素E1與受體結(jié)合后，激活腺苷環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的濃度，直接作用于肺血管平滑肌，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，使得肺動(dòng)脈壓下降和心輸出量增加；另外它還有抑制血小板聚集、抑制收縮血管的TXA2生成，從而間接起到擴(kuò)張肺動(dòng)脈的作用[7]。本研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用低分子肝素抗凝的基礎(chǔ)上，聯(lián)用前列地爾可在急性肺動(dòng)脈栓塞治療早期有效提高患者血氧飽和度，緩解患者胸悶、胸痛等臨床癥狀，后期能有效控制患者肺動(dòng)脈高壓，避免右心功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，在急性肺動(dòng)脈栓塞的治療中，除常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝治療外，聯(lián)用前列地爾可迅速有效緩解患者癥狀，改善缺氧狀態(tài)，同時(shí)亦可有效控制患者肺動(dòng)脈高壓，降低右心功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。前列地爾與低分子肝素聯(lián)用抗凝對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞的療效優(yōu)于單純應(yīng)用低分子肝素，值得臨床借鑒。

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[5] 賀霞.丹紅注射液聯(lián)合低分子肝素治療老年肺栓塞32例臨床研究[J].中國(guó)藥業(yè),2015,24(4):29-30.

[6] 李昭輝,趙一麟,黃小進(jìn),等.凱時(shí)注射液治療下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞23例效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(11):71-72.

[7] 熊海剛,陳振云,張思思.前列地爾注射液治療肺動(dòng)脈高壓的療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(10):1581-1582.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1308

312000 紹興第二醫(yī)院血管外科

屠敏民，E-mail：dumifo@163.com

2017-06-06）

（本文編輯：李媚）