武靜，張樹軍

梅毒性視神經(jīng)病變1例

武靜，張樹軍

視神經(jīng)水腫；梅毒；葡萄膜炎

梅毒引起的視神經(jīng)病變是梅毒感染后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率低，可以不伴有臨床其它癥狀及體征，患者通常不會(huì)主動(dòng)提供梅毒感染有關(guān)病史，極易被誤診，今遇1例，報(bào)道如下。

患者，女，52歲，已婚，主因右眼視物模糊2個(gè)月余，左眼視物模糊半個(gè)月，于2014年4月5日以“雙眼視乳頭水腫原因待查，右眼葡萄膜炎”收入院。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，未伴有眼脹、頭痛、嘔心等癥狀，未曾治療，半個(gè)月前左眼出現(xiàn)視物模糊，伴左耳聽力下降。全身情況：消瘦，右耳自幼聽力不佳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為雙眼缺血性視神經(jīng)病變，治療未見好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。入院檢查：視力右眼0.3，左眼0.5，均無(wú)法矯正，雙眼眼球轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)明顯受限，雙眼角膜透明，前房中深，瞳孔3 mm，光反應(yīng)遲鈍，晶狀體混濁，玻璃體炎性混濁，眼底視盤色紅水腫，視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張，盤周可見線狀及片狀出血，視網(wǎng)膜血管迂曲，黃斑中心凹反光不清（圖1）。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，右上頜竇及雙側(cè)部分篩竇炎癥（2014.3.25）；FFA：早期右眼臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間（A-RCT）正常，黃斑中心區(qū)及顳側(cè)周邊部視網(wǎng)膜斑片狀熒光素滲漏，上半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈毛刷樣熒光素滲漏，玻璃體混濁物活動(dòng)性遮擋熒光（圖2），后期顯示黃斑區(qū)似蜂巢樣高熒光，雙眼視盤彌漫分布微血管瘤（圖3），表層毛細(xì)血管擴(kuò)張（視盤高度隆起），隨時(shí)間延長(zhǎng)熒光素滲漏，視盤熒光素染色，邊界不清，線形出血遮蔽熒光（雙眼大致對(duì)稱）。讀片診斷：雙眼視乳頭水腫（原因待查），右眼后部葡萄膜炎。第2日行血尿常規(guī)，生化及院感九項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)梅毒抗體陽(yáng)性，詳細(xì)詢問(wèn)患者否認(rèn)梅毒接觸史，患者訴左眼視物不清之前外陰瘙癢，長(zhǎng)有異物及腹部有紅色丘疹，后自行消退，之后左眼視物不清及伴左耳聽力下降。為進(jìn)一步確診行甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST），結(jié)果陽(yáng)性，結(jié)合患者病史考慮梅毒可能性大，給予青霉素800萬(wàn)單位靜脈點(diǎn)滴，2次/日，醋酸潑尼松40 mg，晨頓服，用青霉素的第一晚患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，值班醫(yī)師給與對(duì)癥處理，第2日未再發(fā)熱。2014年4月12日前往外院皮膚科會(huì)診行梅毒密螺旋體特異抗體測(cè)定凝集法，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)，及腦磁共振檢查，結(jié)果梅毒密螺旋體特異抗體測(cè)定凝集法陽(yáng)性，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)1∶32，診斷梅毒二期，腦磁共振未見異常，患者遂前往皮膚科治療梅毒，我院出院時(shí)眼部檢查同入院，無(wú)明顯改善。與患者聯(lián)系建議眼科復(fù)診，未果。

圖1 眼底彩圖，眼底視盤色紅水腫，視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張，盤周可見線狀及片狀出血，視網(wǎng)膜血管迂曲，黃斑中心凹反光不清。圖2 FFA早期像，右眼黃斑中心區(qū)及顳側(cè)周邊部視網(wǎng)膜斑片狀熒光素滲漏，上半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈毛刷樣熒光素滲漏。圖3 FFA后期像，雙眼視盤表層毛細(xì)血管擴(kuò)張（視盤高度隆起），隨時(shí)間延長(zhǎng)熒光素滲漏，視盤熒光素染色，邊界不清，線形出血遮蔽熒光。A為右眼，B為左眼。

討論

梅毒是由蒼白密螺旋體所引起的傳染性疾病，梅毒性視神經(jīng)病變可單眼發(fā)病，也可雙眼同時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為：前部或后部視神經(jīng)炎、視神經(jīng)鞘膜炎、視盤水腫，并可伴有玻璃體炎和視網(wǎng)膜炎。其中視神經(jīng)鞘膜炎通常無(wú)明顯癥狀，但視神經(jīng)炎可導(dǎo)致視力迅速下降。梅毒性前部視神經(jīng)炎表現(xiàn)為視盤水腫，可伴有玻璃體炎、片狀的視網(wǎng)膜炎和出血。后部視神經(jīng)炎無(wú)視盤水腫，但可有相對(duì)性傳入性瞳孔阻滯和色覺(jué)障礙，提示視神經(jīng)功能受損。梅毒性葡萄膜炎的病變以眼后段為主，其視力預(yù)后與其治療前的病變程度有關(guān)[1]。證明梅毒感染的最好方法是在活體組織或腦脊液中發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體，由于本方法臨床中不易進(jìn)行，所以常采用間接的血清學(xué)檢查——非螺旋體試驗(yàn)和螺旋體試驗(yàn)。

青霉素是治療梅毒的首選藥。糖皮質(zhì)激素在梅毒性眼病的治療中也起了重要的作用。在梅毒治療的過(guò)程中可能出現(xiàn)Jarisch-Herxheimer反應(yīng)，常發(fā)生于開始治療后的24 h內(nèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉疼痛、頭痛和抑郁。這是由于梅毒螺旋體死亡后，大量抗原釋放所造成的機(jī)體超敏反應(yīng)。臨床中如遇到這種情況不應(yīng)停止治療，只需給予支持治療并密切觀察即可。Danesh-Meyer等[2]認(rèn)為可以在使用抗生素前先使用激素治療，以避免該現(xiàn)象發(fā)生。本例患者在我院住院期間給與青霉素治療并給與潑尼松40 mg口服，患者當(dāng)晚出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，考慮為此現(xiàn)象，雖給與患者激素口服，考慮由于服藥時(shí)間較短，尚不足以避免，故患者發(fā)生超敏反應(yīng)。

總之，梅毒性眼病臨床表現(xiàn)多變，診斷存在一定難度，特別是那些以眼部表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患者更易被忽視。本例患者為農(nóng)村老年女性，在當(dāng)?shù)刂委熞恢卑慈毖砸暽窠?jīng)病變治療，無(wú)效果，且左眼視力下降與聽力下降同時(shí)出現(xiàn)，作為一名眼科醫(yī)師應(yīng)提高警惕，詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，并要考慮到梅毒感染的可能性，避免因誤診而延誤治療。

[1] 申然，王浩，楊麗萍，等，梅毒性葡萄膜炎的臨床特征分析[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2016（26）3:174-177.

[2] Danesh-MeyerH,KubisKC,SergottRC.Not so slowlyprogressive visual loss[J].Sure Ophthalmol,1999,44（3）:247-252.

R774.6;R759.1

B

1002-4379（2017）04-0272-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.017

河北邯鄲市第三醫(yī)院，河北邯鄲056001

武靜，E-mail：423491069@qq.com