夏 平，王 青，吳安洪，馬小紅，趙山虎，張 晨，吳應(yīng)虎

（陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，安康 725000）

胸腔鏡與開胸進(jìn)行錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸的療效對比分析

夏 平，王 青，吳安洪，馬小紅，趙山虎，張 晨，吳應(yīng)虎

（陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，安康 725000）

目的：探討胸腔鏡與開胸進(jìn)行錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸的療效對比分析。方法：將57例連枷胸患者分為微創(chuàng)組（n=29）和開胸組（n=28）。微創(chuàng)組采用胸腔鏡下進(jìn)行錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)。開胸組采用開胸錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)。對比兩組手術(shù)情況。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)前與術(shù)后1d的疼痛變化。對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物總量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后的VAS評分水平較治療前均明顯降低；治療后，觀察組的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組呼吸衰竭的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；微創(chuàng)組的顯著低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：胸腔鏡下錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低的特點(diǎn)。

胸腔鏡；開胸；錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)；連枷胸

連枷胸是最嚴(yán)重的肋骨骨折，由于胸壁失去肋骨支撐，肺受到壓迫，呼吸環(huán)境受到破壞，造成反常呼吸、縱膈擺動(dòng)。多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致患者胸腔嚴(yán)重疼痛，限制正常的呼吸活動(dòng)，引起潮氣量明顯降低，加重了患者呼吸功能障礙，增加了肺不張、肺感染、呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［1］。臨床治療原則為恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，逐步促進(jìn)呼吸循環(huán)功能恢復(fù)。臨床治療連枷胸的主要方式為肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)［2］。由于連枷胸常合并血?dú)庑?、肺挫傷、腹腔臟器損傷，在手術(shù)治療時(shí)，需明確腔內(nèi)臟器的損傷情況，給予止血、修補(bǔ)等治療措施。臨床通常采用開胸探查術(shù)，首先需將胸壁肌、肋間肌切斷，然后采用肋骨撐開器撐開胸腔，對胸壁肌及胸腔內(nèi)臟造成二次損傷［3］。隨著胸腔鏡技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)理念逐步滲透于臨床胸外科。本研究對29例連枷胸患者采用胸腔鏡輔助錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并與開胸手術(shù)進(jìn)行對比，探討胸腔鏡在連枷胸治療的運(yùn)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年9月我院收治的連枷胸患者57例。全部患者經(jīng)X線、CT、MRI、三維重建等影像學(xué)檢測確診為連枷胸。術(shù)前告知患者手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)，由患者自行選擇手術(shù)方式。按照手術(shù)方式的不同分為兩組。微創(chuàng)組29例，男21例，女8例，年齡23～56歲，平均（41.85±6.27）歲，肋骨骨折數(shù)量（7.03±1.48）根，按照致傷原因可分為交通傷18例，墜落傷7例，其他4例；按病變部位可分為左側(cè)12例，右側(cè)10例，雙側(cè)7例；其中合并血?dú)庑?7例，腦外傷6例，肺挫傷25例，肝挫傷3例，脾挫傷2例，腎挫傷2例，四肢或骨盆骨折9例。（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者手術(shù)均順利進(jìn)行，無死亡病例；②患者同意參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、嚴(yán)重功能不足者；②開放性骨折，有活血性出血者；③合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，引起功能不全者；④胸腔鏡手術(shù)后需中轉(zhuǎn)開胸者。

1.3 方法

全部患者入院后明確診斷后送入ICU，給予常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液，抗感染，鎮(zhèn)痛，糾正水電解質(zhì)紊亂等，必要時(shí)可采用氣管插管輔助通氣，血?dú)庑卣卟捎眯厍婚]式引流，合并其他損傷請相關(guān)科室主治醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診。

入院后1～3d，帶患者生命體征基本平穩(wěn)后，進(jìn)行錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)。采用全身麻醉，行雙腔氣管插管，單側(cè)患者取健側(cè)臥位，雙側(cè)患者優(yōu)先處理較嚴(yán)重部位，前肋骨或四肢骨盆骨折患者取平臥略傾斜體位。選擇對胸廓穩(wěn)定性最佳的肋骨進(jìn)行內(nèi)固定，剝離骨折遠(yuǎn)近端3cm左右鼓膜，解剖復(fù)位，選擇適宜型號(hào)的錫鈦合金肋骨環(huán)抱器進(jìn)行內(nèi)固定。

微創(chuàng)組：次啊要胸腔鏡輔助手術(shù)，于第7肋骨間隙中線置入胸腔鏡，于第4肋骨間鎖骨中線沿腋前線做切口3cm左右，吸凈胸腔積血。通過胸腔鏡觀察內(nèi)臟器官損傷情況，根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的操作孔進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。采用電凝或血管夾止血，肺挫傷采用切割縫合器進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)畢行胸腔閉式引流。

開胸組：采用開胸輔助治療，根據(jù)內(nèi)固定肋骨的情況，做長約10cm的外側(cè)切口，剝離上下皮瓣，顯露前鋸肌、背闊肌，充分暴露骨折端。于第5肋骨間隙進(jìn)胸探查臟器損失及骨折情況，吸凈胸腔積血，電凝、縫合止血，修補(bǔ)臟器損傷，術(shù)畢行胸腔閉式引流。

兩組患者的其他合并傷，有相關(guān)科室主治醫(yī)師同期或二期手術(shù)。術(shù)后送入ICU觀察治療，給予常規(guī)抗感染、排痰等治療，采用哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物總量，引流管留置時(shí)間，住院時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征疾病穩(wěn)定正常，影像學(xué)復(fù)檢顯示內(nèi)固定效果良好，無血?dú)庑兀锌谟狭己?，引流管拔除，無感染癥狀。于術(shù)前、術(shù)后1d，采用視覺模擬評分法（VAS）檢測患者疼痛情況。記錄治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸衰竭、肺不張、肺感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPPS19.0處理，計(jì)數(shù)資料組間對比行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)對比行配對t檢驗(yàn)，組間對比行獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物總量，引流管留置時(shí)間，住院時(shí)間對比

微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物總量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物總量，引流管留置時(shí)間，住院時(shí)間對比

表2 兩組VAS評分對比

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n（%）］

2.2 兩組VAS評分對比

兩組治療前的VAS評分組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的VAS評分水平較治療前均明顯降低（P＜0.05）；治療后，觀察組的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組呼吸衰竭的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；微創(chuàng)組的顯著低于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸是臨床最常用的治療方式。錫鈦合金具有較好的組織相容性，對周圍組織細(xì)胞無明顯異物反應(yīng)，且無腐蝕作用［4］。同時(shí)肋骨爪形接骨板是由純鈦組成，具有良好的強(qiáng)度、可塑性及韌性，對影像學(xué)檢測結(jié)果無影響，可長期保存于機(jī)體，無需手術(shù)取出［5］。胸腔鏡探查胸腔無需撐開肋骨，視野廣闊，能全面了解胸壁、肋骨、膈肌、肺臟、心臟等組織器官的損傷情況，可同期進(jìn)行心包引流、楔形切除、組織修補(bǔ)等操作［6］。根據(jù)肋骨需要，選擇多次短切口進(jìn)行錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)，提高了胸壁的穩(wěn)定性。肋骨骨折斷裂端損傷胸腔引起出血，特別是出血點(diǎn)在胸腔前壁或頂部，術(shù)后出血易造成二次手術(shù)［7］。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物總量，引流管留置時(shí)間，住院時(shí)間均顯著低于開胸組，術(shù)后疼痛改善程度顯著優(yōu)于開胸組，術(shù)后肺不張及肺感染的發(fā)生率顯著低于對照組。結(jié)果表明胸腔鏡下錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)在完成治療的同時(shí)，減輕了手術(shù)帶來的副損傷，符合微創(chuàng)的理念［8-9］。與開胸下錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)相比，腹腔鏡具有以下幾個(gè)優(yōu)勢：①根據(jù)肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定需要選擇適宜的骨折，僅需較小切口操作，避免了外側(cè)較大切口［10］；②無需切斷胸前鋸肌、背闊肌等，盡可能保留了胸腔肌壁的完整性，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)［11］；③避免了開胸術(shù)中肋骨撐開器對胸壁及肋骨的二次損傷［12-14］。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比，胸腔鏡下錫鈦合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等特點(diǎn)，顯著降低了手術(shù)對連枷胸的二次創(chuàng)傷，具有重要的臨床研究價(jià)值。

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Thoracoscopic surgery and thoracotomy for tin and titanium alloy rib encircling efficacy analysis of fixation for the treatment of flail chest

Xia Ping, Wang Qing, Wu An-hong, Ma Xiao-hong, Zhao Shan-hu, Zhang Chen, Wu Ying-hu
(Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shaanxi, Ankang 725000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of thoracoscopic surgery and thoracotomy for tin and titanium alloy rib encircling efficacy analysis of fixation for the treatment of flail chest.Methods57 cases of flail chest patients were divided into minimally invasive group (n=29) and thoracotomy group (n=28). In the minimally invasive group, the internal fixation of titanium alloy cage was performed under thoracoscope. Open chest group was treated with open chest tin titanium alloy embracing fixator. The operation of the two groups were compared. The visual analogue scale (VAS) was used to evaluate the changes of 1D before and after operation. The complications of the two groups were compared.Resultsthe operation time, the total amount of analgesic drugs, the indwelling time of drainage tube and the length of stay in the minimally invasive group were significantly lower than those in the thoracotomy group. The difference was statistically significant. The VAS scores of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment. After treatment, the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group. The difference was statistically significant. The incidence of respiratory failure in two groups. There was no significant difference. Minimally invasive group was significantly lower than thoracotomy group. The difference was statistically significant.ConclusionThoracoscopic tin and titanium alloy embracing fixator and internal fixation in the treatment of flail chest, has the characteristics of little trauma and quick recovery and low complication rate.

thoracoscopy; open chest; titanium alloy cage fixation; flail chest

R734.2

A

1673-016X（2017）05-0123-03

2017-04-10

吳應(yīng)虎，E-mail：wek8183670@126.com