福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院急診科 （福建 寧德 355000）

內(nèi)容提要： 目的：評(píng)估和比較實(shí)時(shí)床旁超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管中短軸法，長軸法和斜軸法的臨床效果，探討最佳穿刺超聲引導(dǎo)平面。方法：本院急診科收治的患者105例，年齡23～88歲，按計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為短軸法組、長軸法組和斜軸法組，每組35例。在床旁超聲引導(dǎo)下使用三種不同的引導(dǎo)平面行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。記錄三組頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的第一針穿刺目標(biāo)血管成功率、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間，并記錄三組頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：總共對105例患者進(jìn)行研究分析。短軸法組，長軸法組和斜軸法組各35例。第一針的穿刺成功率短軸法組25例（69.4%），長軸法組19例（54.3%），和斜軸法組27例（79.4%）。長軸法組的第一針穿刺失敗率高于斜軸法組（P＜0.05）。短軸法組的機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率（15.1%）比長軸法組（6.9%）和斜軸法組（4%）高。結(jié)論：與短軸法，長軸法比較，用斜軸法進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺的第一針穿刺成功率高于長軸法，而機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率低于短軸法。推薦斜軸法作為超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺的標(biāo)準(zhǔn)方法。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是急診急救、重癥監(jiān)護(hù)和麻醉最常選擇的建立中心靜脈的途徑之一。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)基于解剖標(biāo)志進(jìn)行體表定位后進(jìn)行盲探穿刺，容易造成嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥，如氣胸、血胸、頸部血腫、穿入動(dòng)脈等。目前的循證建議是應(yīng)該使用超聲引導(dǎo)來進(jìn)行操作，可以增加穿刺成功率，減少第一針穿入目標(biāo)血管的時(shí)間和總的穿刺次數(shù)，并能減少機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行平面內(nèi)穿刺是頸內(nèi)靜脈穿刺置管的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。

目前超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)有三種不同的引導(dǎo)平面方法。分為短軸法、長軸法和斜軸法（其中短軸法為平面外引導(dǎo)技術(shù)，長軸法和斜軸法為平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)）[2]。短軸法可同時(shí)觀察到頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，但是要觀察穿刺針的針尖比較困難。長軸法可監(jiān)視穿刺過程中針的行進(jìn)徑路，但有時(shí)因某些解剖結(jié)構(gòu)限制（如頸部長度），使操作起來比較困難。此外，除非頸總動(dòng)脈在頸內(nèi)靜脈的上面或者下面，一般情況下長軸法只能顯示頸內(nèi)靜脈的超聲圖像，如果穿刺針稍微偏離超聲束，偶爾會(huì)穿刺到頸總動(dòng)脈。斜軸法結(jié)合的以上兩種方法的優(yōu)勢，探頭方向?qū)?zhǔn)短軸平面外法和長軸平面內(nèi)法中間，在平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺針從外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿入頸內(nèi)靜脈。因此，斜軸法可同時(shí)全程觀察到穿刺針和頸內(nèi)靜脈及所有的周邊結(jié)構(gòu)。本研究的目的是評(píng)估和比較三種不同的引導(dǎo)平面方法的穿刺成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率，通過比較研究，為臨床選擇穿刺引導(dǎo)平面提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年8月～2020年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院急診科救治的患者105例，男68例，女37例，年齡23～88歲，按計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為短軸法組、長軸法組和斜軸法組，每組35例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡小于18歲、患側(cè)血管介入手術(shù)史、72h內(nèi)有中心靜脈置管史、局部皮膚及軟組織感染或穿刺點(diǎn)附近有皮下血腫、最近有頸椎損傷行頸部固定、檢驗(yàn)提示有嚴(yán)重的出凝血功能障礙（INR＞2；APTT＞1.5；Plt＜50×109）、有頸部皮下血腫、煩躁或不配合的患者。

1.3 穿刺方法

每個(gè)超聲引導(dǎo)下穿刺置管術(shù)均在急診科搶救室由同一名具有頸內(nèi)靜脈穿刺置管豐富經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生使用邁瑞5～10MHz的38mm高頻線陣探頭進(jìn)行操作。在研究開始之前，計(jì)算機(jī)生成一個(gè)隨機(jī)列表，患者被隨機(jī)分配到短軸法組，長軸法平面組和斜軸法組進(jìn)行穿刺置管?；颊呷≌砥脚P，將頭部偏向左側(cè)30°，在操作過程中，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧。在穿刺置管之前，常規(guī)備皮，并用超聲檢查穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈直徑，以確保頸內(nèi)靜脈通暢。選擇確定穿刺部位后，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，清醒的患者用2%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。用裝有耦合劑的無菌探頭保護(hù)套保護(hù)探頭，用無菌橡皮筋固定好備用。（1）短軸法的超聲探頭平行于鎖骨，橫向放置在頸部胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)處，可通過頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的橫斷（短軸）切面觀察頸部血管的粗細(xì)、走向、血管壁彈性、血管是否通暢和周圍組織的關(guān)系?？吹筋i部血管后調(diào)整探頭位置，使頸內(nèi)靜脈位于超聲圖像中點(diǎn)。然后再探頭中點(diǎn)遠(yuǎn)心端0.5～1cm處皮膚處穿刺。進(jìn)針方向與探頭長軸垂直，使用平面外法，中心靜脈穿刺針與水平面成60°進(jìn)針。（2）長軸法要求先按短軸法探查并調(diào)整探頭位置使頸內(nèi)靜脈位于超聲圖像的中點(diǎn)，再將超聲探頭以頸內(nèi)靜脈為軸旋轉(zhuǎn)90°，使探頭長軸與頸內(nèi)靜脈平行，觀察血管壁較薄、無搏動(dòng)、可以通過施加壓力被輕易壓縮、并用頻譜多普勒技術(shù)探查未見動(dòng)脈波動(dòng)波形的確認(rèn)為頸內(nèi)靜脈。然后在探頭遠(yuǎn)心端0.5～1cm處皮膚穿刺。持中心靜脈穿刺針沿探頭長軸使穿刺針的行進(jìn)徑路在超聲束平面內(nèi)，采用平面內(nèi)法，中心靜脈穿刺針與水平面成45°從頭側(cè)向骶尾部進(jìn)針。（3）斜軸法要求操作者先按短軸法使超聲探頭標(biāo)志朝向患者的左側(cè)并同時(shí)獲得頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的圖像，然后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭45°使超聲平面位于頸內(nèi)靜脈的短軸和長軸之間，探頭標(biāo)志指向左側(cè)乳頭。頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的斜軸切面上可以同時(shí)觀察到頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，并且頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈形態(tài)比短軸切面更寬，二者的相互距離也更遠(yuǎn)。然后在探頭遠(yuǎn)心端0.5～1cm處皮膚穿刺，使中心靜脈穿刺針沿探頭長軸使穿刺針的行進(jìn)徑路在超聲束平面內(nèi)，采用平面內(nèi)法，中心靜脈穿刺針與水平面成45°從后外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針。穿刺過程中注意觀察穿刺針的刺入頸內(nèi)靜脈的過程，避免穿刺過深。刺入靜脈抽到暗紅色靜脈血后固定針頭，脫開注射器與針頭連接，觀察無搏動(dòng)性回血后置入“J”型導(dǎo)引鋼絲，然后移除頸內(nèi)靜脈穿刺針。再沿頸內(nèi)靜脈的長軸用超聲檢查并確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)。繼續(xù)使用塞爾丁格技術(shù)置入導(dǎo)管。最后行回血實(shí)驗(yàn)確定導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)后固定導(dǎo)管，常規(guī)拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置與檢查有無機(jī)械并發(fā)癥。如果置入導(dǎo)引鋼絲無阻力并且超聲檢查中心靜脈導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)可認(rèn)定選擇的方法成功。如果隨機(jī)抽取的患者必須使用一種不同的超聲平面引導(dǎo)穿刺法或者即使置管成功但是置管時(shí)間（從穿刺針刺入皮膚到導(dǎo)引鋼絲無阻力置入）超過180s的，都視同為選擇的方法失敗。

1.4 觀察指標(biāo)

首先，記錄分析方法第一針的穿刺成功率。第一針的定義為中心靜脈穿刺針穿刺的過程中只有一次刺入動(dòng)作，而沒有退回再重新刺入的動(dòng)作。無論是否更換穿刺部位，只要有退回穿刺針再刺入的過程都視同為另一次穿刺。其次，記錄分析每一種方法的穿刺次數(shù)，穿刺置管的時(shí)間，機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率?？赡馨l(fā)生的并發(fā)癥有：誤入動(dòng)脈（定義為穿刺過程中可見搏動(dòng)性回血）、刺破靜脈后壁（穿刺時(shí)超聲掃及穿刺針頭或?qū)б摻z尖端位于靜脈后壁的下面）、局部血腫、穿刺部位出血（積極壓迫止血2min后仍有出血）、導(dǎo)引鋼絲異位（術(shù)后胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈外的其他位置）、氣胸，血胸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

總共105例患者進(jìn)行了此項(xiàng)研究。按照意向處理原則進(jìn)行分析研究?；颊咛攸c(diǎn)和基線特征研究組間沒有顯著性差異，見表1。

2.1 第一針的穿刺成功率

第一針的穿刺成功率短軸法組25例（69.4%），長軸法組19例（54.3%），和斜軸法組27例（79.4%）。長軸法組的第一針穿刺失敗率高于斜軸法組（P＜0.05）。

表1.三組患者一般資料比較

2.2 機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率

短軸法組的機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率（15.1%）比長軸法組（6.9%）和斜軸法組（4%）高（P＜0.05），見表2。

表2.三組患者超聲引導(dǎo)平面頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的效果和并發(fā)癥的比較

3.討論

相較長軸法組而言，斜軸法組和短軸法組第一針的穿刺成功率較高，穿刺針數(shù)和穿刺時(shí)間較少。短軸法組的機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率尤其是穿破靜脈后壁的發(fā)生率較高。短軸法組歷來是超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺操作和教學(xué)首選的方法[3]。使用這種的超聲平面定位方法的臨床研究最多[4]。短軸法組是采用血管橫截面成像結(jié)合平面外穿刺的方法。我們關(guān)于短軸法組的穿刺計(jì)數(shù)，置管時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率的研究發(fā)現(xiàn)其與一系列的研究相似。長軸法組作為一種平面內(nèi)進(jìn)針且更容易精確控制的技術(shù)是目前被認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下血管穿刺的推薦方法[5]。實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，短軸法組穿破頸內(nèi)靜脈后壁更多見，一些臨床研究用于評(píng)估長軸法組法，這些研究的結(jié)果和我們自己的關(guān)于長軸法組的研究具有可比性。研究比較超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺超聲探頭定位平面的方法很少，這是一個(gè)臨床評(píng)估斜軸的方法。我們的結(jié)果，表明短軸法組和斜軸法組比長軸法組的第一針穿刺成功率更高。長軸法組的置管時(shí)間比短軸法組的時(shí)間長，這有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管或許沒有臨床意義，但我們必須考慮到這種差異。我們的機(jī)械并發(fā)癥都比較輕微。沒有意外穿刺到頸總動(dòng)脈的病例，在我們的研究中，斜軸法組比短軸法組更好地避免穿破頸內(nèi)靜脈后壁。這一結(jié)論與超聲探查的其他實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相一致。

綜上所述，本研究的主要目的是評(píng)估超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺斜軸平面引導(dǎo)法的效果。研究發(fā)現(xiàn)斜軸法組和短軸法組比長軸法組的效果好，第一針穿刺成功率高和穿刺次數(shù)少，而長軸法組和斜軸法組比短軸法組穿破頸內(nèi)靜脈后壁的發(fā)生率低。因此，認(rèn)為斜軸平面技術(shù)同時(shí)具有短軸及長軸法的優(yōu)勢，能提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，降低頸內(nèi)靜脈穿刺的機(jī)械并發(fā)癥尤其是穿破頸內(nèi)靜脈后壁的風(fēng)險(xiǎn)。是一種理想的頸內(nèi)靜脈超聲引導(dǎo)穿刺的超聲引導(dǎo)平面，對急危重癥患者的搶救具有積極意義，值得進(jìn)一步研究證實(shí)。