王賽斌，周韌志，盛怡俊，涂軍偉

（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000）

鎳鈦合金支架置入后惡性氣道再狹窄的時間窗分析

王賽斌，周韌志，盛怡俊，涂軍偉

（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000）

目的探討鎳鈦合金記憶金屬裸支架置入后惡性氣道再狹窄的時間窗、程度及原因。方法回顧性分析本院21例因惡性氣道狹窄而置入氣道內(nèi)鎳鈦合金裸支架的病例。結(jié)果鎳鈦合金裸支架置入后1個月內(nèi)，分泌物堵塞是支架內(nèi)再狹窄的主要原因；而置入1個月后，腫瘤增生是支架內(nèi)再狹窄的主要原因。結(jié)論臨床可以根據(jù)支架置入的時間初步判斷再狹窄的原因，以便給予恰當(dāng)?shù)闹委熞匝泳徑K點事件的發(fā)生。

鎳鈦合金；裸支架；再狹窄；氣道腫瘤

氣道內(nèi)支架置入術(shù)是惡性氣道狹窄主要的治療措施之一[1-3]。鎳鈦合金記憶金屬裸支架是目前臨床上廣泛應(yīng)用的一種自膨式氣道內(nèi)支架，特別適合惡性氣道狹窄的治療，但再狹窄現(xiàn)象仍難以避免。了解支架內(nèi)再狹窄發(fā)生的時間窗及程度有利于疾病的判斷和治療。因此，本文將近2年來因惡性氣道狹窄在本院置入鎳鈦合金裸支架的21例發(fā)生再狹窄的病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年6月～2017年1月因惡性氣道狹窄而置入鎳鈦合金裸支架的21例患者，其中鱗癌11例，肺腺癌1例，小細胞肺癌4例，轉(zhuǎn)移性腫瘤5例；男15例，女6例；年齡41～82歲，平均（62.5±10.9）歲。所有入組者治療前均行胸部CT檢查或氣道三維重建，共在24處氣道狹窄病變內(nèi)置入支架，其中氣管5枚，左主支氣管8枚，右主支氣管8枚，右中間支氣管3枚；氣道完全堵塞6處，大部分堵塞18處。大部分患者均有不同程度的胸悶、呼吸困難、氣促以及咳嗽咳痰表現(xiàn)，其中9例伴少量咯血。

1.2 治療方法 經(jīng)患者本人或家屬同意。所有病例在支架置入前均先行氣管鏡檢查 （BF-1T260、BF-260，Olympus公司），測量病變長度、管徑，根據(jù)病變位置決定支架規(guī)格。全部病例在全麻下治療，使用丙泊酚針（2.0～2.5）mg/kg鎮(zhèn)靜、瑞芬太尼針10μg/kg·h誘導(dǎo)麻醉并微泵維持，部分患者加用肌松藥順式阿曲庫銨。喉罩接麻醉機 （Fabius Tiro，Draeger Medical GmBH），行心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度。部分患者先在氣管鏡下使用高頻電刀、冷凍及氬等離子凝固（APC）等治療，然后在氣管鏡直視下置入鎳鈦合金裸支架[4]（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）。支架置入方法：用支氣管鏡對病變部位進行定位后，將引導(dǎo)鋼絲由支氣管鏡的工作孔道送入病變遠端，退出支氣管鏡，將導(dǎo)絲留在氣道內(nèi)，沿導(dǎo)絲將攜有支架的推送裝置送至病變部位，再將支氣管鏡送入病變段氣道的上端，在直視下調(diào)整推送器至最佳位置，之后將推送器的內(nèi)套管位置固定，逐步后撤外套管將支架釋放，待支架完全釋放并充分膨脹后撤出推送器，支架即留置在病變段支氣管。所有支架置入均由兩名經(jīng)驗豐富的呼吸內(nèi)科氣管鏡介入醫(yī)師完成。支架置入后的處理：觀察患者生命體征及胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)；行X線檢查支架位置；術(shù)后應(yīng)用氣道內(nèi)霧化吸入及口服祛痰藥物以促進分泌物的排出。治療后連續(xù)隨訪3個月，隨訪期內(nèi)據(jù)病情行X線胸片或胸部CT或支氣管鏡檢查。

1.3 療效評價 （1）氣促指數(shù)評級[5]。0級：正常；1級：快步行走時氣促；2級：平常速度步行時氣促；3級：平常速度步行因氣促而停止；4級：輕微活動時明顯氣促。（2）再狹窄評估：在胸部CT橫斷面上測量再狹窄管腔面積，取病變最狹窄處為測量部位。氣道再狹窄程度=（再狹窄管腔面積/支架置入時開通的管腔面積）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 所有支架置入均一次性成功，治療后氣促指數(shù)均有明顯改善 （P＜0.05），詳見表1。操作過程中部分患者出現(xiàn)輕度低氧血癥，繼續(xù)給氧后血氧飽和度恢復(fù)正常。21例共置入24枚支架，其中1例在左、右主支氣管各置入1枚支架，另1例分別在氣管下段、左右主支氣管共置入3枚支架。置入后部分患者有少量咯血，觀察數(shù)天后咯血癥狀消失。隨訪期間2例在1個月內(nèi)死亡，1例在支架置入2個月后死亡。2例出現(xiàn)支架輕度移位，無支架脫落、斷裂，未發(fā)生氣道穿孔。

表1 支架置入前后氣促指數(shù)（n）

2.2 再狹窄時間及程度 支架置入后1個月內(nèi)，支架內(nèi)有較多分泌物、組織壞死物及瘤栓 （圖1A～1B），70.8%患者支架內(nèi)再狹窄程度不到原狹窄開通時管徑的一半（表2），采用支氣管鏡下負壓吸引或冷凍等治療后支架內(nèi)通暢。隨著復(fù)查時間延長，支架內(nèi)管腔再狹窄嚴重程度增加，在支架置入后1～3個月復(fù)查氣管鏡時發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤、肉芽增生成為再狹窄形成的主要成分（圖1C），且大部分（71.4%）的狹窄程度超過原狹窄開通時管徑50%（表2），兩個不同時間段發(fā)生再狹窄程度的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。4例超過2個月復(fù)查氣管鏡，新生物已完全堵塞管腔，需要高頻電刀、冷凍、APC、熱凝活檢及圈套等治療再次解除狹窄（圖1D）。

表2 支架置入后不同時間發(fā)生再狹窄程度及再狹窄成分（n，%）

3 討論

惡性氣道內(nèi)再狹窄是氣道狹窄經(jīng)治療后由于腫瘤進展或腫瘤組織壞死脫落、分泌物增多等原因?qū)е鹿芮辉俅蚊黠@狹窄并出現(xiàn)呼吸困難，嚴重限制支架的臨床應(yīng)用。臨床上常有部分患者復(fù)查較早，支架置入后短期內(nèi)頻繁要求復(fù)查氣管鏡，不僅增加了麻醉、氣管鏡操作的風(fēng)險，更造成醫(yī)療資源的浪費，也使患者承受更大的身心壓力；另一部分患者復(fù)查延遲，出現(xiàn)明顯的臨床不適，如呼吸困難、胸悶等情況時才復(fù)查，而此時因腫瘤嚴重浸潤、肉芽組織增生活躍，使氣道內(nèi)介入治療風(fēng)險與獲益比增加。因此，分析惡性氣道支架置入后再狹窄的時間窗有利于臨床醫(yī)師對患者的病情進行評估并指導(dǎo)治療。

有研究表明，支架置入后黏膜或腫瘤組織通過支架網(wǎng)孔向氣道內(nèi)生長的最快時間可為1周[2]，肉芽組織增生最活躍的時間窗是置入支架后的1～6個月。本觀察提示，惡性氣道狹窄在支架置入后1周內(nèi)復(fù)查影像學(xué)，支架位置良好，排痰通暢，無明顯氣道梗阻癥狀，即此時無須復(fù)查氣管鏡；置入2～3周時至少復(fù)查氣管鏡1次，因為在此時間窗內(nèi)，氣道分泌物、壞死組織及瘤栓主要參與了支架內(nèi)再狹窄，此時及時給予氣管鏡下吸引并配合祛痰藥物，或必要的抗感染治療往往能避免短期內(nèi)再狹窄和肺不張；而在支架置入1個月后，腫瘤氣道內(nèi)浸潤、肉芽組織增生參與氣道再狹窄的形成，建議及時氣管鏡復(fù)查，采用高頻電刀、冷凍及APC等方法積極處理尚處于輕中度的再狹窄，以緩解癥狀。

對再狹窄主要成分的觀察提示，置入后1個月之內(nèi)，分泌物堵塞是支架內(nèi)再狹窄的主要原因；而1個月之后，腫瘤增生是支架內(nèi)再狹窄的主要原因。臨床醫(yī)生可以據(jù)此初步判斷狹窄原因，再綜合患者個體差異，如年齡、基礎(chǔ)免疫狀態(tài)、有無合并基礎(chǔ)病、腫瘤分期、病理類別、是否經(jīng)放化療等因素給予恰當(dāng)?shù)闹委?，以延緩終點事件的發(fā)生。

[1] 柯明耀，吳雪梅，薛克營.暫時性金屬裸支架治療晚期肺癌中心氣道狹窄的探討.臨床肺科雜志，2013，18（7）:1277

[2] 吳剛，殷美攀，韓新巍.氣道金屬內(nèi)支架的臨床應(yīng)用進展.中國醫(yī)療器械信息，2016，22（21）:8

[3] 劉文娜，孫建，張維.數(shù)字減影血管造影術(shù)聯(lián)合氣管鏡支架置入治療惡性氣道狹窄臨床應(yīng)用.中華肺部疾病雜志（電子版），2016，9（1）:77

[4] 何陽，劉洪強，曹軍.氣道支架在氣道狹窄中的臨床應(yīng)用進展.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013， 10（21）:47

[5] Burningham AR，WaxMK，AndersenPE，etal.Metallic tracheal stents：complications associated with long-tenn use in the upper airway.Ann Otol Rhinol Laryngol，2002，111（4）:285