內(nèi)鏡下治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤40例

張?zhí)烀?支 濤 繆佳蓉 尹春賢 楊 剛 譚 英 南 瓊

(云南省消化疾病研究所 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明 650031)

*通訊作者，E-mail:nanqiong75@163.com

·臨床研究·

內(nèi)鏡下治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤40例

張?zhí)烀?支 濤 繆佳蓉 尹春賢 楊 剛 譚 英 南 瓊*

(云南省消化疾病研究所 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明 650031)

目的評(píng)價(jià)超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs)的臨床價(jià)值。方法我院2011年5月～2016年5月采用ESD治療GI-NENs 40例(食管1例，胃2例，十二指腸1例，闌尾1例，結(jié)腸2例，直腸33例)，先在內(nèi)鏡下對(duì)病灶邊緣進(jìn)行環(huán)形標(biāo)記，然后用甘油果糖靛胭脂腎上腺素稀釋液黏膜下注射后環(huán)周切開(kāi)，最后沿固有肌完整剝離切除腫物。結(jié)果40例術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查病變均局限于黏膜層至黏膜下層，術(shù)后病理示1例侵及肌層，超聲內(nèi)鏡術(shù)前判斷病變累及層次的正確率為97.5%(39/40)。術(shù)中術(shù)后無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后病理完整切除率為97.5%(39/40)，G1級(jí)34例，G2級(jí)6例。33例隨訪平均30.4月(2～56個(gè)月)，均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論GI-NENs好發(fā)于直腸，以G1和G2級(jí)常見(jiàn)。ESD是治療高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤安全有效的方法，超聲內(nèi)鏡能有效指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。

病理學(xué)分級(jí)； 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)； 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 胃腸道

胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs)是起源于消化道的胺前體攝取與脫羧酶細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，包含從惰性緩慢生長(zhǎng)、低度惡性，直至高轉(zhuǎn)移性等明顯惡性的一系列生物學(xué)行為[1]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的不斷成熟，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)被廣泛用于消化道早期癌和癌前病變的治療。本研究回顧性分析我院2011年5月～2016年5月40例GI-NENs的臨床資料，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療GI-NENs的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男22例，女18例。年齡31～76歲，平均55歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、大便性狀改變。僅表現(xiàn)腹痛5例，腹痛伴大便性狀改變或便血25例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤10例。40例均在術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查以確定病變起源、大小、浸潤(rùn)深度：均為單發(fā)；病變局限于黏膜至黏膜下層；均無(wú)固有肌層和周圍組織血管浸潤(rùn)，無(wú)周圍淋巴結(jié)腫大；病灶多呈低回聲或中低回聲團(tuán)塊影，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻或不均勻；病變?cè)谑彻?例，胃2例，十二指腸1例，闌尾1例，結(jié)腸2例，直腸33例；36例腫瘤直徑<1 cm，直徑1～2 cm 4例。超聲內(nèi)鏡診斷：39例NENs，1例直腸脂肪瘤(經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為NENs)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤位于胃腸道，且無(wú)合并其他惡性腫瘤病史，術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查確定病變局限于黏膜下層，直徑<2 cm。

1.2 方法

靜脈注射丁溴東莨菪堿解痙、地西泮鎮(zhèn)靜、地佐辛鎮(zhèn)痛下進(jìn)行手術(shù)。左側(cè)臥位。內(nèi)鏡下確定病灶范圍，Dual刀在病灶外0.5 cm處環(huán)形標(biāo)記，甘油果糖靛胭脂腎上腺素稀釋液黏膜下注射使病變黏膜下組織與肌層充分剝離，然后以IT刀沿標(biāo)記線周圍黏膜做環(huán)周切開(kāi)，最后沿固有肌完整剝離切除腫物送檢，創(chuàng)面用鈦夾封閉(圖1)。

圖1 直腸ENES行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) A.直腸腫瘤；B.超聲內(nèi)鏡顯示腫瘤局限于黏膜下層；C.Dual刀環(huán)形標(biāo)記；D.切開(kāi)病變外側(cè)緣黏膜；E.剝離病變；F.剝離后創(chuàng)面，鈦夾固定；G.切除的腫瘤

1.3 術(shù)后病理分級(jí)

以Ki-67陽(yáng)性指數(shù)分級(jí)[2]，G1：K67陽(yáng)性指數(shù)≤2%；G2：Ki-67陽(yáng)性指數(shù)為3%～20%；G3：Ki-67陽(yáng)性指數(shù)>20%。

2 結(jié)果

所有病變均一次性整塊剝離，整塊切除率為100%。術(shù)中未發(fā)生內(nèi)鏡難以控制的大出血。術(shù)后未發(fā)生穿孔、出血并發(fā)癥。39例病灶完整切除(完整切除率為97.5%，39/40)，1例病灶基底切緣陽(yáng)性 (直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，分級(jí)為G2級(jí)腫瘤)，該患者轉(zhuǎn)腫瘤外科行直腸腫瘤根治手術(shù)。術(shù)后病理：侵及黏膜和黏膜下層39例，黏膜肌層1例，該例超聲內(nèi)鏡下顯示局限于黏膜下層，超聲內(nèi)鏡判斷病變累及層次的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值97.5%(39/40)。G1級(jí)腫瘤34例，其中33例腫瘤直徑<1 cm，1例直徑1.5 cm；G2級(jí)腫瘤6例，其中直徑<1 cm 3例，1～2 cm 3例。2例發(fā)現(xiàn)脈管癌栓，40例初診時(shí)均未發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。33例隨訪平均30.4月(2～56個(gè)月)，均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于胃腸道，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，GI-NENs的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]，GI-NENs的好發(fā)部位國(guó)內(nèi)外有所不同，國(guó)內(nèi)以直腸居多[4]，本組33例(82.5%)病變?cè)谥蹦c，符合國(guó)內(nèi)報(bào)道。本組男女發(fā)病無(wú)明顯差異，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診依靠術(shù)后及內(nèi)鏡下活檢病理檢查。

既往對(duì)GI-NENs的命名和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。為此，WHO(2010)[2]消化系統(tǒng)腫瘤分類對(duì)GI-NENs的命名、分類和分級(jí)做了修訂，根據(jù)核分裂相和Ki-67增值指數(shù)將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NENs)分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendorine tumor，NET)(G1、G2級(jí))和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neruoendocrine carcinoma，NEC)(G3級(jí))。本組顯示G1級(jí)NENs最多見(jiàn)，共34例，G2級(jí)NENs 6例，未見(jiàn)G3級(jí)腫瘤，不同分級(jí)的NENs的發(fā)病率與Niederle等[5]報(bào)道相符。不同病理分級(jí)的腫瘤其生物學(xué)行為有顯著差異，NET是高分化腫瘤，為低度或中度惡性，生物學(xué)行為良好，NEC屬于高度惡性腫瘤[6]。

目前，手術(shù)是唯一能實(shí)現(xiàn)治愈GI-NENs的手段，主要包括開(kāi)腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)，對(duì)于浸潤(rùn)深度不超過(guò)黏膜下層且直徑較小的NENs，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)小，適合內(nèi)鏡下切除[7]。術(shù)前行超聲內(nèi)鏡可有效指導(dǎo)臨床決定治療方案，因其可清楚顯示消化管壁的層次結(jié)構(gòu)和病變起源部位、大小、浸潤(rùn)深度等，Ishii等[8]顯示超聲內(nèi)鏡術(shù)前判斷病灶浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性可達(dá)100%，本組40例術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示NET病變均未浸潤(rùn)肌層或漿膜層，術(shù)后病理檢查顯示1例病變浸潤(rùn)肌層，超聲內(nèi)鏡檢查與術(shù)后病理檢查相符合率為97.5%(39/40)。

一般認(rèn)為NET(G1、G2級(jí))惡性程度較低，很少發(fā)生淋巴結(jié)侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑多數(shù)<1 cm，且一般局限于黏膜下層，適合內(nèi)鏡下局部切除[9]。ESD被廣泛運(yùn)用于消化道早期腫瘤的治療，能一次性切除較大病灶；切除病灶的深度達(dá)到固有肌層，不僅實(shí)現(xiàn)大面積病變的整塊切除，并且提供準(zhǔn)確的病理分期以預(yù)防復(fù)發(fā)[10，11]。整塊切除指內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變，本組整塊切除率為100%。完整切除指整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平上水平、垂直切緣均為陰性，本組完整切除率97.5%(39/40)，術(shù)中均未見(jiàn)難以控制的出血或穿孔，隨訪均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。ESD作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)局限于黏膜下層的腫瘤能實(shí)現(xiàn)整塊切除，完整切除率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，對(duì)于分化良好的G1、G2級(jí)GI-NENs是一種安全有效的治療選擇。

ESD應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)接受超聲內(nèi)鏡檢查，以確定病變位于黏膜層或黏膜下層，并且行血常規(guī)、生化及血型檢查，確定凝血功能為正常。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡可能減少術(shù)中出血，采用氬氣刀、熱活檢鉗、金屬鈦夾等止血方法處理巨大潰瘍創(chuàng)面，預(yù)防遲發(fā)性出血穿孔。另外，術(shù)中應(yīng)對(duì)病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射使病灶明顯抬起，剝離時(shí)應(yīng)當(dāng)反復(fù)黏膜下注射維持病變充分抬舉，始終保持操作視野的清晰，可利用透明帽推開(kāi)黏膜下層結(jié)締組織更好地顯露剝離視野，剝離困難時(shí)可直接用圈套器切除病變。

綜上所述，目前,我國(guó)以直腸NENs最為多見(jiàn)，并且我們發(fā)現(xiàn)的病灶多為NET(G1、G2級(jí))，直徑多<1 cm，因此，消化內(nèi)鏡醫(yī)師在行結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)觀察直腸，盡量避免對(duì)微小病灶的漏診。確診GI-NENs依靠病理檢查，手術(shù)是治愈的唯一方法，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查能有效判斷腫瘤的大小、起源、浸潤(rùn)深度情況，有效指導(dǎo)臨床選擇合適的手術(shù)治療方式。NET生物學(xué)行為良好，直徑一般<1 cm，一般不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ESD是治療NET安全有效的方手術(shù)方法。

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EndoscopicSubmucosalDissectionofGastrointestinalNeuroendocrineNeoplasms:aReportof40Cases

ZhangTianmei,ZhiTao,MiaoJiarong,etal.

DepartmentofGastroenterology,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650031,China

NanQiong,E-mail:nanqiong75@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of endoscopic ultrasonography and endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastrointestinal neuroendocrine tumors.MethodsA total of 40 patients with gastrointestinal neuroendocrine neoplasms between May 2011 and May 2016 were treated with endoscopic submucosal dissection. The submucosa was injected with glycerin fructose indigo carmine and adrenaline diluent. Subsequently, the mucosa was incised outside the marking dots. Direct dissection of the submucosal layer beneath the tumor was then performed under direct vision to achieve complete en bloc resection of the specimen.ResultsPreoperative endoscopic ultrasonography showed lesions located in the mucosa layer or submucosa layer in all the 40 cases and postoperative pathological examinations showed muscle layer involved in 1 case. The accuracy of the preoperative depth determination with endoscopic ultrasonography was 97.5% (39/40). No bleeding or perforation occurred during and after operation. The pathological complete resection rate was 97.5% (39/40). There were 34 cases of grade G1 and 6 cases of grade G2. Follow-up examinations for a mean of 30.4 months (range, 2-56 months) in 33 cases found no recurrence or distant metastasis.ConclusionsGastrointestinal neuroendocrine neoplasms are prone to locate in the rectum, usually at grade G1 and G2. Endoscopic submucosal dissection is an effective treatment for gastrointestinal neuroendocrine tumors. Endoscopic ultrasonography is helpful to determine appropriate treatment.

Pathological grading; Endoscopic submucosal dissection; Neuroendorine neoplasms; Gastrointestinal tract

A

1009-6604(2017)10-0890-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.007

2016-08-15)

(修回日期：2016-12-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)