舒云均，李宣明，王成貴，蔣萬忠

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 雅安 625099)

膝關節(jié)極重度屈曲畸形患者行旋轉鉸鏈式全膝關節(jié)置換術近期療效觀察

舒云均，李宣明，王成貴，蔣萬忠

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 雅安 625099)

目的觀察膝關節(jié)極重度屈曲畸形患者行旋轉鉸鏈式全膝關節(jié)置換術后的近期療效。方法雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨科2011年1～12月收治了24例(29膝)膝關節(jié)極重度屈曲畸形患者，均行旋轉鉸鏈式全膝關節(jié)置換術，術后3個月、6個月門診隨訪后，每年門診隨訪1次至2017年1月，末次隨訪評價膝關節(jié)功能恢復情況。結果所有患者的平均手術時間為(88.7±13.1)min，術中平均失血量為(226.7±32.9)mL；所有患者切口均一期愈合；術后膝關節(jié)X線片顯示假體無松動、無下沉，髕骨軌跡、假體位置均良好，連續(xù)觀測假體周圍無進行性透亮線出現。隨訪至2017年1月，失訪2例，22例患者中位隨訪時間54.8個月，膝關節(jié)HSS評分中疼痛、功能、活動度、屈曲畸形、穩(wěn)定性和總分均明顯高于術前，差異均有統計學意義(P＜0.05)；肌力與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1例患者發(fā)生血供障礙，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，隨訪期間無一例發(fā)生感染和假體松動。結論膝關節(jié)極重度屈曲畸形患者行旋轉鉸鏈式全膝關節(jié)置換術操作簡單，近期療效可靠。

膝關節(jié)屈曲畸形；可旋轉鉸鏈式膝關節(jié)假體；全膝關節(jié)置換術；近期療效

膝關節(jié)屈曲畸形是常見的關節(jié)疾病，中、輕度屈曲畸形患者通常采用全膝關節(jié)置換術[1]，術中屈曲可以得到矯正；但對于膝關節(jié)屈曲度大于60o的極重度屈曲畸形患者[2]，采用目前臨床常用的膝關節(jié)表面置換假體置換時，術中需要通過增加截骨量來矯正力線，還要對軟組織進行廣泛的松解來解決伸直受限[3]，不僅操作困難，而且術后膝關節(jié)功能恢復效果較差。旋轉鉸鏈式膝關節(jié)假體是一個穩(wěn)定的半限制鉸鏈系統[4]，我院將其應用于24例膝關節(jié)極重度屈曲畸形患者的治療中，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨科2011年1月至2011年12月收治了24例(29膝)膝關節(jié)極重度屈曲(屈曲度大于60o)畸形患者，均為初治，男性11例，女性13例；年齡40～72歲,平均(56.8±13.1)歲；右側11例，左側8例，雙側5例；原發(fā)疾病中骨性關節(jié)炎8例，風濕性關節(jié)炎15例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例；膝關節(jié)屈曲度60o～69o3例，70o～79o9例，80o～89o4例，90 o～99o6例，100 o～110o2例；平均屈曲度(82.6±15.2)o。臨床表現為膝關節(jié)長期疼痛，存在行動障礙，其中3例可扶單拐行走，15例扶雙拐可行走，6例無法行走；患者均行膝關節(jié)X線片檢查，存在不同程度的下肢力線異常，關節(jié)間隙變窄或消失，均伴有嚴重的骨質增生。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用EndoModel旋轉鉸鏈膝關節(jié)假體(德國LINK公司生產)?；颊咝g前均全面檢查，控制并治療基礎疾病，拍攝下肢全長X線片，對關節(jié)內、外翻畸形進行測量，估計假體大小。全麻后將氣囊止血帶置于大腿根部加壓止血。所有患者均采用膝前正中切口，髕骨旁內側入路，于股直肌與股內側肌間進入，翻轉髕骨并牽向外側，屈膝90°，顯露膝關節(jié)。檢查膝關節(jié)面損傷情況，先切除變性、增生的滑膜組織，切除部分髕下脂肪墊和增生的骨贅，松解內外側副韌帶。(1)股骨部分操作：8 mm直鉆頭開髓后球鉆擴髓，確定髓腔大小。髓腔銼擴大髓腔入口以利股骨試模安放，將合適的股骨截骨導向器插入股骨髓腔，于股骨髁表面做截骨標志，沿截骨標志線截骨(初次截骨為股骨13 mm)，長度與導向器長度基本一致，取出截骨塊。用髓腔銼修整截骨槽至截骨導向器可完全放入。拆開假體并安裝于股骨遠端。(2)脛骨部分操作：顯露脛骨平臺，尖椎于中線1/3處用開髓，沿著脛骨髓腔鉆入8 mm直鉆頭后用球鉆擴髓，確定髓腔的大小。切除增生骨質，插入脛骨截骨導向器，截骨約為脛骨缺損面下3 mm，切除前、后交叉韌帶，松解后方關節(jié)囊，同時注意清除膝關節(jié)后方的游離體。檢查關節(jié)伸直情況和膝關節(jié)畸形程度，確定是否再次截骨及再次截骨量，其中7例患者增加截骨，股骨在初次截骨基礎上增加6～9 mm，脛骨在初次截骨基礎上增加3～6 mm。移除脛骨截骨導向器，脛骨髓腔銼開槽，安裝脛骨假體。于伸直位時行膝關節(jié)穩(wěn)定性、關節(jié)力線和緊張度檢查并標記，然后用抗生素骨水泥分別固定股骨、脛骨假體，安裝聚乙烯襯墊，生理鹽水沖洗，常規(guī)放置引流管，膝關節(jié)屈曲90o，逐層縫合關閉切口。

1.2.2 術后處理 術后患肢置于45o屈曲位，加壓包扎48～72 h，引流時間48～72 h，預防性使用抗生素3～5 d，低分子量肝素鈉皮下注射預防深靜脈血栓形成，至患者可下地活動停止注射。

1.2.3 康復鍛煉 患者術后麻醉清醒后根據感覺、血供情況逐漸伸直患肢，并指導其進行踝關節(jié)跖屈、背伸，股四頭肌等長等張收縮鍛煉。拔除引流管開始行膝關節(jié)功能鍛煉，包括肌力、肌耐力及步態(tài)訓練。并根據關節(jié)恢復情況逐漸增加鍛煉角度，術后給予持續(xù)皮牽引改善屈曲畸形。

1.2.4 術后隨訪 術后3個月、6個月門診隨訪，拍攝正側位X線片，與前次X線片比較；其后每年門診隨訪1次至2017年1月，末次隨訪時采用膝關節(jié)HSS評分系統評價膝關節(jié)恢復情況。

1.3 觀察指標 記錄患者的手術時間、術中失血量、術中或術后輸血人數和輸血量，以及術后切口愈合情況、X線片檢查情況和術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 膝關節(jié)功能評價 術前、末次隨訪采用膝關節(jié)HSS評分系統評價膝關節(jié)功能。HSS評分系統[5]包括疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，總分100分，分值越高膝關節(jié)功能越好。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療相關指標 本組24例患者的手術時間為86～92 min，平均(88.7±13.1)min；術中失血量180～260 mL，平均(226.7±32.9)mL；所有患者切口均一期愈合。術后膝關節(jié)X線片顯示假體無松動、無下沉，髕骨軌跡、假體位置均良好，連續(xù)觀測假體周圍無進行性透亮線出現。

2.2 膝關節(jié)功能 隨訪至2017年1月，隨訪時間51～71個月，平均隨訪時間(55.2±11.7)個月，失訪2例。22例患者中位隨訪時間54.8個月，疼痛、功能、活動度、屈曲畸形、穩(wěn)定性和總分明顯高于術前，差異均有統計學意義(P＜0.05)。末次隨訪肌力與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。術前、術后3個月患者X線片見圖1和圖2。

2.3 術后并發(fā)癥 術后1例患者發(fā)生血供障礙，經血管科醫(yī)生會診，將膝關節(jié)屈曲60o放置，下肢血供于30 min后恢復，并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%。出院后隨訪至2017年1月，無一例發(fā)生感染和假體松動。

表1 29例患者手術前和末次隨訪時的HSS評分比較(±s)

表1 29例患者手術前和末次隨訪時的HSS評分比較(±s)

時間治療前末次隨訪t值P值疼痛8.2±1.7 28.3±4.2 19.241 0.000功能4.1±0.6 18.3±3.7 17.604 0.000活動度5.6±1.9 12.6±3.2 14.228 0.000肌力7.6±2.1 8.2±2.3 0.526 0.428屈曲畸形1.8±0.4 9.1±1.3 13.281 0.000穩(wěn)定性2.7±0.4 9.2±1.7 10.662 0.000總分30.0±7.1 85.7±16.4 15.263 0.000

圖1 患者術前X線側位片

圖2 患者術后側位X線片

3 討 論

膝關節(jié)畸形發(fā)生的主要原因是力線異常，破壞了周圍軟組織的平衡，導致股關節(jié)、脛關節(jié)磨損[6]。全膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)畸形的有效方法。為了取得預期的效果，在行全膝關節(jié)置換術時，必須要恢復膝關節(jié)力線，矯正畸形，重建周圍軟組織的平衡。但膝關節(jié)畸形患者常伴有膝關節(jié)屈曲，輕、中度屈曲患者可于全膝關節(jié)置換術中矯正屈曲，重度屈曲則會增加手術的難度，而極重度屈曲不僅操作困難，而且術后膝關節(jié)功能恢復效果較差[7]。目前國內尚無專門針對極重度膝關節(jié)屈曲畸形全膝關節(jié)置換術的報道。

EndoModel旋轉鉸鏈膝關節(jié)假體由脛骨假體、股骨假體和聚乙烯襯墊三部分組成[8]，關節(jié)屈曲165o，過伸3o，內外旋轉10o，在伸直狀態(tài)可鎖定旋轉運動。股骨假體柄自帶6o外翻角，且有一個朝向遠端，與內外髁橫軸相連的縱軸與脛骨假體上旋轉軸形成可旋轉關節(jié)；金屬部分由鈷鉻鉬合金組成。是在第一代鉸鏈型假體基礎上增加了屈伸時有軸向的旋轉功能，大大減少了骨、假體間的扭轉應力[9-10]。特點是自限性可代償屈伸間隙的不匹配，且國外已有將其應用于嚴重膝關節(jié)屈曲畸形的報道[11-12]。本研究應用EndoModel旋轉鉸鏈膝關節(jié)假體治療了24例膝關節(jié)極重度屈曲畸形患者，術后膝關節(jié)X線片顯示假體位置均良好。隨訪至2017年1月，中位隨訪時間54.8個月，膝關節(jié)HSS評分顯示，患者疼痛、功能、活動度、屈曲畸形、穩(wěn)定性和總分明顯高于術前，差異均有統計學意義。而且無一例假體松動、脫落、下沉，近期療效滿意，說明旋轉鉸鏈式全膝關節(jié)置換術可矯正患者膝關節(jié)極重度屈曲畸形，而且手術方法安全性較高。

由于膝關節(jié)極重度屈曲畸形患者關節(jié)顯露難度大，因此一旦術中膝關節(jié)顯露，應立即評價軟組織情況，并通過充分松解獲得脛骨結節(jié)、內外側溝、髕腱和髕上囊的潛在間隙，并評價膝關節(jié)在不同屈曲位和完全伸直位時內外側副韌帶功能。類風濕性關節(jié)炎患者術中需行關節(jié)滑膜切除。骨關節(jié)炎患者不需行滑膜切除，以減少創(chuàng)傷和出血。充分暴露關節(jié)后，根據假體要求截骨，本組膝關節(jié)極重度屈曲患者攣縮的組織除關節(jié)囊外，還有關節(jié)筋膜、肌肉及周圍組織皮膚，其中7例患者松解后畸形仍不能矯正，可采用增加截骨的方法矯正，不必受側副韌帶起止點的限制。但截骨范圍仍要控制在一定范圍，部分膝關節(jié)未完全矯正伸直障礙患者，可通過術后逐漸伸直或皮牽引逐漸改善伸直功能。我們的經驗是即便術中完全矯正了伸直障礙，術后仍將患肢置于45o屈曲位，麻醉清醒后逐漸恢復伸直功能，EndoModel旋轉鉸鏈膝關節(jié)假體安裝完成后，要注意觀察髕骨軌跡，并檢查髕骨內外側張力是否平衡。行股骨滑車截骨時要注意防止股骨前髁部骨折。本組患者末次隨訪屈曲畸形HSS評分由術前的(1.8±0.4)分提高到(9.1±1.3)分，屈曲畸形基本得到矯正。

綜上所述，膝關節(jié)極重度屈曲畸形患者行旋轉鉸鏈式全膝關節(jié)置換術操作簡單，近期療效可靠。但旋轉鉸鏈型假體置換術不足之處是截骨量較多，對關節(jié)破壞大，對關節(jié)骨的侵襲也較大，日后手術選擇余地有限，因此應嚴格掌握適應證。

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Short term effect of rotational hinge total knee arthroplasty in patients with extremely severe knee flexion deformity.

SHU Yun-jun,LI Xuan-ming,WANG Cheng-gui,JIANG Wan-zhong.Department of Orthopaedics,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Ya'an City,Ya'an 625099,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the short-term effect of the rotational hinge total knee arthroplasty(TKA)in patients with the extremely severe flexion deformity of the knee joint.MethodsA total of 24 patients with knee joint extreme flexion deformity(29 knee),who admitted to Department of Orthopaedics of the Traditional Chinese Medicine Hospital of Ya'an City from January 2011 to December 2011,were selected and underwent rotating hinged total knee replacement.After the outpatient follow-up in postoperative 3 months and 6 months,and one outpatient follow-up for each one year to January 2017,knee joint function recovery was evaluated at the last follow-up.ResultsThe average surgical time for all patients was(88.7±13.1)min,and the median intraoperative blood loss was(226.7±32.9)mL.All patients had the first phase healing of incision.After surgery,the knee joint X-ray showed no looseness,no sinking,and the patella track and the prosthesis were all good,There was no progressive transmission line around the false body.During the follow-up to January 2017,2 cases were lost to follow-up,and 22 cases had a median follow-up time of 54.8 months.Knee pain in HSS score,buckling deformation,stability,function,mobility and total score before surgery were significantly higher than those after the surgery(P＜0.05),while there was no statistically significant difference in muscle strength(P＞0.05).One patient had a blood supply disorder after surgery,and the complication rate was 4.17%.No infection and loosening of artificial joint occurred during the follow-up period.ConclusionRotational hinge total knee arthroplasty is a simple and reliable method for patients with extremely severe knee flexion deformity.

Knee flexion deformity;Rotational hinge knee prosthesis;Total knee replacement;Short-term effect

R687.4

A

1003—6350（2017）20—3309—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.014

舒云均。E-mail：632352056@qq.com

2017-04-18)