靳永強(qiáng)，趙年章，朱詠儀

(廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510700)

超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中的應(yīng)用

靳永強(qiáng)，趙年章，朱詠儀

(廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510700)

目的探討超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法選擇2015年10月至2016年12月廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院需擇期行PCNL手術(shù)的腎結(jié)石患者150例，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組75例，觀察組給予超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定麻醉，對照組給予腰硬聯(lián)合麻醉，比較兩組患者麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間與維持時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、血液動(dòng)力學(xué)變化及不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組患者的麻醉操作時(shí)間、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間分別為(3.7±1.1)min、(3.62±3.14)min、(12.63±3.63)min，明顯低于對照組的(11.2±1.3)min、(14.88±3.12)min、(18.01±3.62)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間分別為(695.95±45.75)min、(582.45±42.26)min，明顯長于對照組的(487.69±45.66)min、(365.23±42.39)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的Ramsay評分1分者0例，明顯少于對照組的34例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者麻醉后45 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)為(69.26±3.41)mmHg、(66.25±4.01)次/min，明顯低于對照組的(87.54±6.01)mmHg、(85.21±10.25)次/min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，明顯低于對照組的36.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定在PCNL術(shù)中應(yīng)用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果理想，安全性高，不良反應(yīng)少。

椎旁神經(jīng)阻滯麻醉；右美托嘧啶；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；麻醉效果

傳統(tǒng)開放性腎切口取石術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后常發(fā)生尿漏、出血、腎周血腫、感染、積液等，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)為患者身心健康帶來嚴(yán)重的威脅。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔鏡技術(shù)不斷提高，近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)在臨床廣泛應(yīng)用，是治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的重要方法，PCNL術(shù)中麻醉對肌松要求較低，但對鎮(zhèn)痛效果要求較高[2]。手術(shù)常用麻醉方法為全麻、椎管內(nèi)麻醉。術(shù)中因患者體位改變、身體狀況不同、手術(shù)時(shí)間長短、灌注液等因素的影響，如麻醉方法選擇不當(dāng)，可引發(fā)一系列并發(fā)癥的發(fā)生。椎旁神經(jīng)阻滯(paravertebral blockade，PVB)是術(shù)前麻醉常用麻醉方法之一，麻醉后軀體椎旁神經(jīng)不僅可一側(cè)阻滯，對機(jī)體正常生理功能影響同樣較小[3]。傳統(tǒng)PVB操作多在盲探下進(jìn)行，主要依據(jù)體表定位、阻力變化等確定椎旁間隙位置與大小，對麻醉醫(yī)生的技術(shù)要求較高，同時(shí)失敗率與并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。超聲引導(dǎo)下的各種操作近年來不斷被應(yīng)用于區(qū)域性PVB中，取得了理想的效果。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一種α2受體激動(dòng)劑，具有較高的選擇性與特異性，抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用明顯，可有效降低麻醉過程中的應(yīng)激反應(yīng)，對血流動(dòng)力學(xué)具有較好的穩(wěn)定作用，廣泛應(yīng)用于PVB中[5]。本研究通過給予PCNL患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下PVB聯(lián)合DEX麻醉，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年12月廣州醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的需擇期行PCNL手術(shù)的腎結(jié)石患者150例，男性66例，女性84例，年齡19～67歲，平均(39.1±2.8)歲；結(jié)石直徑2.1～5.7 cm，平均(3.3±1.9)cm；伴有鑄形結(jié)石32例，伴血尿18例，伴尿路感染12例，伴腎功能不全9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、心肺等重大臟器疾病者；局部麻醉藥物過敏患者；凝血功能障礙、穿刺部位腫瘤及感染等相關(guān)疾病者。所有患者按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Socitey of Anesthesiologists，ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)均在Ⅰ～Ⅱ級之間?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐兴褂玫闹委煼椒ㄖ橥?，且自愿簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組各75例，兩組患者在病情、年齡、病程、性別等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。手術(shù)開始前所有患者均建立靜脈通道，5～10 μg舒芬太尼或1～2 mg雙氫嗎啡酮靜滴。患者取側(cè)臥位，皮膚常規(guī)消毒，10 g/L的利多卡因穿刺點(diǎn)局部麻醉。使用彩色多普勒超聲檢查儀PHILIPS IU22，線陣探頭5～10 MHz，無菌薄膜包裹探頭，探頭與脊椎中線平行，放置橫突水平，上下掃查，探及“馬頭”征后可見外側(cè)出現(xiàn)條狀高回聲帶，即壁層胸膜顯像，可見側(cè)方無回聲區(qū)為肺臟顯像。壁層胸膜右側(cè)條狀低回聲為肋骨，椎旁神經(jīng)位于肋骨、肋橫突、橫突組成三角中。通過“12肋出現(xiàn)法”，定位胸椎節(jié)段，探頭平行于肋骨走行方向，探測腰段脊柱旁，清晰探及腰大肌、豎脊肌，自下向上，探12肋，旋轉(zhuǎn)探頭，顯示12肋橫斷面，向內(nèi)側(cè)移動(dòng)探頭，探及T12橫突，移動(dòng)探頭，定位T11與T10、L1橫突。觀察組患者實(shí)施椎旁阻滯，位置在T10/T11、T11/T12、T12/L1。進(jìn)針位置“off side”矢狀面平面。針尖突破韌帶，如胸膜下移提示位置正確，應(yīng)用右美托咪定(DEX)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.8 μg/kg 30 mL，20 min后，針刺痛檢測阻滯平面，阻滯平面覆蓋T9～L1為阻滯成功。留置尿管，患者在俯臥位下實(shí)施PCNL手術(shù)。對照組患者常規(guī)給予腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法

1.3.1 麻醉操作時(shí)間、阻滯起效時(shí)間與維持時(shí)間 記錄麻醉操作時(shí)間，同時(shí)以藥物注入后開始采用針刺方法，每2 min測定感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間，每3 min測定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間。感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間判斷標(biāo)準(zhǔn)為注射完畢至痛覺恢復(fù)時(shí)間，起效時(shí)間判斷為注射完畢至針刺痛覺減輕時(shí)間；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為注射完畢至患者感活動(dòng)費(fèi)力；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間為注射完畢至患者可進(jìn)行活動(dòng)。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分辦法判斷，1～6分，分值越高鎮(zhèn)靜效果越好。

1.3.3 血液動(dòng)力學(xué)變化 觀察兩組患者麻醉前、麻醉后45 min HR、SpO2、MAP變化情況。

1.3.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患者手術(shù)期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要包括低血壓、呼吸抑制、嘔吐、心動(dòng)過緩、惡心等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的麻醉操作時(shí)間、感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯起效與維持時(shí)間比較 觀察組患者的麻醉操作時(shí)間、感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于對照組，感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉操作時(shí)間、感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯起效與維持時(shí)間比較(min，±s)

表1 兩組患者的麻醉操作時(shí)間、感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯起效與維持時(shí)間比較(min，±s)

組別 例數(shù) 麻醉操作時(shí)間 起效時(shí)間 維持時(shí)間觀察組對照組t值P值75 75 3.7±1.1 11.2±1.3 38.141 1 0.000 0感覺阻滯3.62±3.14 14.88±3.12 22.029 6 0.000 0運(yùn)動(dòng)阻滯12.63±3.63 18.01±3.62 9.088 4 0.000 0感覺阻滯695.95±45.75 487.69±45.66 27.903 4 0.000 0運(yùn)動(dòng)阻滯582.45±42.26 365.23±42.39 31.428 1 0.000 0

2.2 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組患者Ramsay評分1分者少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，4分者多于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2分、3分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組均無5分、6分患者，見表2。

表2 兩組患者的Ramsay評分比較(例)

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者M(jìn)AP、SpO2、HR麻醉后45 min均低于麻醉前15 min，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組麻醉后45 min MAP、HR低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與對照組麻醉后45 min比較，at=22.910 2，P=0.000 0；與對照組麻醉后45 min比較，bt=14.918 3，P=0.0000。

組別觀察組例數(shù)75對照組75時(shí)間(min)麻醉前15 min麻醉后45 min t值P值麻醉前15 min麻醉后45 min t值P值MAP(mmHg)93.12±3.99 69.26±3.41a 39.369 0.000 0 94.42±4.19 87.54±6.01 8.132 6 0.000 0 SpO2(%)99.11±1.11 98.14±1.05 5.497 9 0.000 0 99.12±1.07 98.21±1.01 5.356 0.000 0 HR(次/min)89.23±9.01 66.25±4.01b 20.179 6 0.000 0 90.25±11.25 85.21±10.25 2.867 9 0.004 7

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.0%，低于對照組的40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.681 0，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

椎旁間隙在胸段是一個(gè)楔形的間隙，此間隙彼此相通，內(nèi)壁為椎間盤、椎體、椎間孔，前壁為胸膜，后壁為橫突、肋骨與肋橫突上韌帶[6]。灰白交通支、神經(jīng)根及交感鏈均存在于椎旁間隙內(nèi)。脊髓背根神經(jīng)傳導(dǎo)軀體痛覺，傳導(dǎo)內(nèi)臟痛覺的為相互伴行的纖維、交感神經(jīng)，以椎間隙為靶區(qū)進(jìn)行阻滯，可實(shí)現(xiàn)內(nèi)臟痛、單側(cè)軀體痛雙重阻滯[7]。胸椎棘突呈疊瓦狀排列，向下傾斜，椎間孔發(fā)出胸神經(jīng)后，距離體表較深，缺乏能夠直接觸及的骨性標(biāo)志物[8]。椎體、橫突、椎板為椎旁神經(jīng)阻滯的解剖標(biāo)志，但由于位置較深，其定位存在一定困難。通過患者皮膚只可觸及棘突，難以把握穿刺深度與方向，盲探椎旁神經(jīng)阻滯困難較大，且失敗率較高[9]。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲在臨床各科室的應(yīng)用不斷擴(kuò)展，目前超聲技術(shù)在疼痛治療、麻醉等多個(gè)領(lǐng)域中均得到了較為廣泛的應(yīng)用，為神經(jīng)阻滯的發(fā)展帶來了積極的作用。傳統(tǒng)的盲探局限性較大，而經(jīng)超聲引導(dǎo)則相對更為直觀，阻滯成功率大幅提高，麻醉操作時(shí)間也明顯縮短，阻滯起效時(shí)間明顯縮短。PCNL術(shù)產(chǎn)生的疼痛主要為兩種，一為來自碎石通道的軀體痛，二為來自腎臟、輸尿管等的內(nèi)臟痛，其中內(nèi)臟痛是患者自我感覺疼痛的主要來源[10]。碎石通道常建立在12肋以下或第10、11肋下，阻滯胸椎旁神經(jīng)即可有效減輕軀體痛。腎臟痛覺是內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛，主要位置為T10～L1，輸尿管痛覺也是內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的痛覺，來自T10～L2，對應(yīng)節(jié)段交感神經(jīng)與傳入纖維伴行，在阻斷單側(cè)T10～L2交感神經(jīng)的情況下，可很好的消除PCNL術(shù)中內(nèi)臟痛。DEX為二代α2腎上腺受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間較短，半衰期為2.3 h，不良反應(yīng)較輕，與α2腎上腺能受體親和力較高，對中樞神經(jīng)的作用優(yōu)于一代α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有優(yōu)異的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，目前被廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)的麻醉。DEX能夠有效抑制去甲腎上腺素的釋放，阻礙神經(jīng)纖維動(dòng)作電位，從而發(fā)揮快速鎮(zhèn)痛的效果，另外可通過激活α2腎上腺能受體降低P物質(zhì)的釋放，發(fā)揮更加強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用[11]。有研究表明，因DEX有預(yù)先鎮(zhèn)痛作用，故具有較長的阻滯持續(xù)時(shí)間[12]。觀察組患者麻醉操作時(shí)間、感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均顯著短于對照組(P＜0.05)、感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均顯著長于對照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究中觀察組患者Ramsay評分顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，結(jié)果提示DEX具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗交感活性等作用。血流動(dòng)力學(xué)比較可見，盡管觀察組患者麻醉后血壓偏低、心率較慢，但均在可控制范圍內(nèi)，結(jié)果提示小劑量的鞘內(nèi)注射、靜脈輸注，均可維持相對穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率4.0%，顯著低于對照組的36.0%(P＜0.05)。結(jié)果提示超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定應(yīng)用于PCNL手術(shù)具有更高的安全性，患者接受程度高，治療依從性好。

綜上所述，PCNL術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合右美托咪定可獲得更加理想的麻醉效果，其麻醉操作時(shí)間短，阻滯起效時(shí)間短，麻醉效果維持時(shí)間長，患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果理想，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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Effect of ultrasound-guided paravertebra lblockade combined with dexmedetomidine in percutaneous nephrolithotomy operation.

JIN Yong-qiang,ZHAO Nian-zhang,ZHU Yong-yi.Department of Anesthesiology,the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510700,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the effects of ultrasound-guided paravertebral blockade(PVB)combined with dexmedetomidine in percutaneous nephrolithotomy(PCNL)operation.MethodsA total of 150 patients with renal calculus,who underwent elective PCNL operation at the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from October 2015 to December 2016,were selected and divided into the observation group(n=75)and the control group(n=75)according to random number tables.The observation group was anaesthetized with ultrasound-guided PVB combined dexmedetomidine,and the control group was anaesthetized with combined spinal epidural anesthesia.Then the anesthesia onset time and maintenance time,analgesic effect,hemodynamic changes,adverse reaction rate were contrasted between the two groups.ResultsThe onset time of sensory and motor block,the operation time in the observation group were(3.7±1.1)min,(3.62±3.14)min,(12.63±3.63)min,respectively,which were significantly lower than corresponding(11.2±1.3)min,(14.88±3.12)min,(18.01±3.62)min in the control group(P＜0.05);The sensory and motor block duration in the observation group were(695.95±45.75)min and(582.45±42.26)min,which were significantly longer than(487.69±45.66)min and(365.23±42.39)min in the control group(P＜0.05);There was 0 case in the observation group versus 34 cases in the control group having ramsay score of one(P＜0.05);mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)45 min after anesthesia in the observation group were(69.26±3.41)mmHg and(66.25±4.01)times/min,respectively,which were significantly lower than(87.54±6.01)mmHg and(85.21±10.25)times/min in the control group(P＜0.05);the incidence of benign reaction was 4.0%in the observation group versus 36.0%in the control group(P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided PVB combined with dexmedetomidine has higher efficacy and safety in PCNL operation,with significant analgesic and sedative effect,and less adverse reactions.

Paravertebral block(PVB);Dexmedetomidine;Percutaneous nephrolithotomy(PCNL);Anesthesia effect

R699

A

1003—6350（2017）20—3328—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.020

廣東省科技廳科研立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)：2012B031800374）

靳永強(qiáng)。E-mail：13826417528@139.com

2017-04-19)