仲建全，巫恒平，郭歡，唐翎

(自貢市第一人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000)

3D-TOF MRA 聯(lián)合雙激發(fā)B-FFE對三叉神經(jīng)血管壓迫的診斷價值

仲建全，巫恒平，郭歡，唐翎

(自貢市第一人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000)

目的探討3D-TOF MRA聯(lián)合雙激發(fā)B-FFE結(jié)合后處理技術(shù)對三叉神經(jīng)血管壓迫的診斷價值。方法 回顧性分析自貢市第一人民醫(yī)院2013年5月至2016年8月間經(jīng)臨床手術(shù)證實的26例原發(fā)性血管壓迫性三叉神經(jīng)痛患者的MRI圖像，運用3D-TOF MRA聯(lián)合雙激發(fā)B-FFE序列掃描獲得的原始圖像并結(jié)合多平面重建(MPR)及多方位最大密度投影(MIP)分析責任血管與三叉神經(jīng)的空間關(guān)系及責任血管起源，并與手術(shù)結(jié)果對照。結(jié)果26例原發(fā)性血管壓迫性三叉神經(jīng)痛患者中，MRI均能明確責任血管與三叉神經(jīng)的關(guān)系，并與手術(shù)結(jié)果一致；責任血管分別為小腦上動脈(SCA)16例，小腦前下動脈(AICA)3例，小腦后下動脈(PICA)3例，巖靜脈2例，橋腦橫靜脈1例，小腦上動脈及巖靜脈同時壓迫2例，椎動脈、小腦上動脈、小腦下前動脈、巖靜脈共5組血管分支壓迫1例；神經(jīng)根進入?yún)^(qū)(REZ)是三叉神經(jīng)最易受血管壓迫的部位。結(jié)論3D-TOF MRA聯(lián)合雙激發(fā)B-FFE序列掃描并結(jié)合圖像后處理技術(shù)可清楚顯示責任血管與神經(jīng)的關(guān)系及責任血管起源，具有較高的臨床價值。

三叉神經(jīng)；磁共振成像；責任血管；血管壓迫

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，在神經(jīng)性疼痛疾患中最常見，其病因及發(fā)病機制至今尚無明確的定論，目前為大多數(shù)學者認同的是三叉神經(jīng)微血管壓迫導致神經(jīng)脫髓鞘學說及癲癇樣神經(jīng)痛學說[1]。三叉神經(jīng)是支配頜面部感覺和運動功能的主要顱神經(jīng)之一，據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率約為182/100 000人[2]。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多由三叉神經(jīng)根區(qū)神經(jīng)-血管接觸所致，可通過三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)糾正[3]。目前MRI檢查應用3D-TOF MRA和B-FFE序列顯示三叉神經(jīng)及周圍血管成像，是術(shù)前對三叉神經(jīng)周圍血管進行評價的重要手段。本研究應用3D-TOF MRA和B-FFE序列顯示血管壓迫性三叉神經(jīng)痛患者的責任血管，并結(jié)合后處理技術(shù)探討其對患者術(shù)前評估及術(shù)后隨訪的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年5月至2016年8月期間，以頜面部疼痛就診入院，臨床診斷為三叉神經(jīng)痛患者的頭顱MRI圖像(所有患者經(jīng)MRI平掃或增強掃描排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變)，選用3D-TOF MRA和B-FFE序列觀察，共診斷三叉神經(jīng)根部與鄰近血管密切相關(guān)的患者26例，其中男性16例，女性10例，年齡在41～75歲，中位年齡56歲，病程1個月～10年；所有病例均經(jīng)顯微血管減壓術(shù)(MVD)手術(shù)結(jié)果證實。

1.2 方法 使用荷蘭PHILIPS1.5T超導型磁共振掃描儀掃描。26例患者先行頭顱常規(guī)平掃SE序列T1WI矢狀加橫斷位、T2WI、FLAIR、DWI，常規(guī)層厚6 mm，層距7 mm，F(xiàn)OV230×230；再采用高空間分辨率3D-TOF MRA和雙激發(fā)B-FFE序列進行頭部橫斷掃描，雙激發(fā)B-FFE序列掃描參數(shù)：TR/TE/NEX：6.5/3/1層厚1.0 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV180×180；3D-TOF MRA序列掃描參數(shù)：TR/TE/NEX：25/4.6/2層厚1.0 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV180×180。

1.3 圖像后處理 在原始圖像上根據(jù)腦干正中矢狀面于橋腦中段水平三叉神經(jīng)出腦干段行徑范圍做橫斷面成像，根據(jù)橫斷面MR所顯示的單側(cè)神經(jīng)出腦干段做左、右斜矢狀面和冠狀面的重建，利用原始圖像及MPR、MIP三維重建技術(shù)清楚顯示病變側(cè)三叉神經(jīng)與周圍微血管的空間毗鄰關(guān)系，并追溯顯示責任血管的起源。

1.4 三叉神經(jīng)與周圍微血管毗鄰關(guān)系分級[4](1)1級為無壓迫；(2)2級為靜脈性壓迫；(3)3級為神經(jīng)與動脈接觸；(4)4級為有動脈壓痕；(5)5級為動脈壓迫導致神經(jīng)明顯移位。

2 結(jié)果

責任血管3D-TOF MRA序列呈高信號，B-FFE序列呈低信號；三叉神經(jīng)表現(xiàn)為等/低信號。26例患者均診斷為血管壓迫三叉神經(jīng)痛，并明確責任血管與神經(jīng)的關(guān)系及責任血管起源，所有患者均接受微血管減壓術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果與術(shù)前MRI診斷一致。26例患者責任血管位于三叉神經(jīng)根部20例，腦池段3例，巖尖處1例；病灶位于右側(cè)18例，左側(cè)8例，無雙側(cè)同時發(fā)病患者；責任血管分別為小腦上動脈(SCA)16例，小腦前下動脈(AICA)3例，小腦后下動脈(PICA)3例，巖靜脈2例(圖1～圖2)，術(shù)中左側(cè)巖靜脈穿行于神經(jīng)纖維束(圖3)，橋腦橫靜脈1例，小腦上動脈及巖靜脈同時壓迫2例，其中1例罕見，由椎動脈、小腦上動脈、小腦下前動脈、巖靜脈共5組血管分支壓迫1例(圖4～圖5)，MPR顯示責任血管由多支構(gòu)成且分界欠清(圖6)；本組病例共21例血管壓迫位于REZ區(qū)。

圖1 3D-TOF MRA示左側(cè)三叉神經(jīng)與相鄰巖靜脈及分支相貼并向內(nèi)份略移位；圖2 雙激發(fā)B-FFE示左側(cè)三叉神經(jīng)與相鄰巖靜脈及分支相貼并向內(nèi)份略移位；圖3 術(shù)中見左側(cè)巖靜脈穿行于神經(jīng)纖維束；圖4 3D-TOF MRA示左側(cè)三叉神經(jīng)與鄰近多支相貼，三叉神經(jīng)纖維束受壓移位；圖5 雙激發(fā)B-FFE示左側(cè)三叉神經(jīng)與鄰近多支相貼，三叉神經(jīng)纖維束受壓移位；圖6 MPR示左側(cè)三叉神經(jīng)與鄰近多支相貼，三叉神經(jīng)纖維束受壓移位

3 討論

IN病因及發(fā)病機制至今存在爭議；而微血管壓迫三叉神經(jīng)的病因?qū)W說已被廣泛接受。最多見的血管壓迫區(qū)為三叉神經(jīng)進入腦橋前、位于腦池內(nèi)的一段(約1 cm)，稱為神經(jīng)根進入?yún)^(qū)(rootentryzone，REZ)[5]。三叉神經(jīng)分為腦池段、三叉神經(jīng)節(jié)段、顱底段、顱外段，MRI橫斷位圖像上，能清晰顯示三叉神經(jīng)腦池段、三叉神經(jīng)節(jié)段、顱底段及與Meckel腔的關(guān)系[6]。本組病例共21例血管壓迫位于REZ區(qū)，責任血管多為小腦上動脈、小腦下前動脈、小腦下后動脈等，少數(shù)情況下迂曲的椎-基底動脈可為責任血管。

三叉神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)主要為單側(cè)頜面部疼痛不適，雙側(cè)少見，最典型的表現(xiàn)為疼痛驟然閃電樣發(fā)作，猶如刀割、燒灼、針刺或電擊樣。在MRI應用臨床之前，對血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的責任血管成像困難。目前應用3D-TOF MRA和B-FFE序列能清楚顯示引起三叉神經(jīng)痛的責任血管，術(shù)前對責任血管及三叉神經(jīng)的關(guān)系進行有效評估，術(shù)中充分松懈游離責任血管與三叉神經(jīng)運動根的粘連后，游離三叉神經(jīng)感覺根，用Teflon纖維棉將動脈與神經(jīng)根束分隔開，術(shù)后可有效緩解患者三叉神經(jīng)痛的癥狀。本組26例患者經(jīng)術(shù)前MRI評估后行微血管減壓術(shù)均取得較好的治療效果。

隨著高場MRI的廣泛應用，掃描技術(shù)日趨成熟，特別是各種三維成像序列的應用明顯降低了掃描層厚，再加MRI本身較高的軟組織分辨率特點，使得MRI成像已成為三叉神經(jīng)痛最有意義的檢查方法。目前臨床應用最廣泛的有三平衡式維穩(wěn)態(tài)自由進動序列(B-FFE)、MRA血管成像技術(shù)和三維穩(wěn)態(tài)干擾(3D CISS)序列等，利用原始圖像并結(jié)合多平面重建(MPR)及多方位最大密度投影(MIP)等技術(shù)，可明確責任血管與三叉神經(jīng)的空間關(guān)系[7]。

本組病例我們采用3D-TOF MRA和雙激發(fā)B-FFE序列，雙激發(fā)B-FFE序列采用兩次射頻脈沖激發(fā)來采集兩組回波，并將最終的兩組圖像融合成最終的一組成像，磁敏感偽影或條紋偽影干擾小，彌補了傳統(tǒng)成像序列的缺陷。上述序列不僅能清楚顯示神經(jīng)及血管等結(jié)構(gòu)，且神經(jīng)和血管在腦脊液襯托下顯示更清晰，對較細小的動脈及靜脈同樣有較高的顯示率。相關(guān)文獻報道3D-TOF MRA對責任血管診斷符合率為93.3%[8]。

在采用3D-TOF MRA和雙激發(fā)B-FFE序列掃描后，可對原始圖像進行后處理，最常用的是最大信號強度投影(MIP)和多平面重組(MPR)。原始圖像經(jīng)過MIP重建，可多角度觀察，能直觀、立體顯示神經(jīng)與責任血管的空間關(guān)系。MPR對顯示神經(jīng)與血管關(guān)系成像同樣具有巨大優(yōu)勢，本研究中多采用斜矢狀面重建(即垂直于三叉神經(jīng)的斜矢狀位重建)，可更清楚顯示微血管血管與三叉神經(jīng)是否存在壓迫關(guān)系，本研究中3D-TOF MRA和B-FFE序列顯示血管與三叉神經(jīng)根的關(guān)系結(jié)果與周宙等[9]基本一致。

與顯微血管減壓術(shù)(MVD)結(jié)果對照顯示，本組病例中61.5%(16/26)的病例為小腦上動脈壓迫三叉神經(jīng)(單獨或協(xié)同)，各11.5%(3/26)的病例分別為小腦前下動脈、小腦后下動脈壓迫三叉神經(jīng)(單獨或協(xié)同)，11.5%的病例為靜脈(巖靜脈和橋靜脈)壓迫三叉神經(jīng)(單獨或協(xié)同)，3.8%的病例為特殊情況，即5支血管交叉走行壓迫三叉神經(jīng)(協(xié)同)，其結(jié)果與以往文獻報道基本相符[10]。17例患者術(shù)中均見責任血管迂曲延長，其主干及分支與三叉神經(jīng)運動支伴行并粘連緊密，并壓迫三叉神經(jīng)感覺根；5例部分責任血管與三叉神經(jīng)運動支相貼，與三叉神經(jīng)伴行并輕度推移，未見明顯粘連；1例患者術(shù)中見三叉神經(jīng)感覺主根由腦干發(fā)起處至巖尖入硬腦膜段被椎動脈、小腦上動脈、小腦下前動脈、巖靜脈組共計5根血管包繞壓迫，巖靜脈主干緊貼三叉神經(jīng)感覺根，且走行方向與之平行。據(jù)此可見責任血管為小腦上動脈最為多見，責任血管為多支血管的情況較為少見，通常診斷不夠明確，此類患者治療效果欠佳。

綜上所述，MRI成像技術(shù)不僅無輻射損傷，無需對比劑，技術(shù)操作簡單，且圖像組織分辨率高，應用3D-TOF MRA聯(lián)合雙激發(fā)B-FFE序列掃描并結(jié)合圖像后處理技術(shù)可清楚顯示責任血管與三叉神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，有利于血管壓迫性三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前評估及術(shù)后隨訪，具有重要的臨床價值。

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Value of 3D-TOF MRA combined with double activated B-FFE in the diagnosis of trigeminal neuralgia.

ZHONG
Jian-quan,WU Heng-ping,GUO Huan,TANG Ling.Department of Radiology,Zigong First People's Hospital,Zigong 643000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the value of three-dimensional time-of-flight(3D TOF)magnetic resonance angiography(MRA)combined with double activated balanced fast-field echo(B-FFE)in the diagnosis of trigeminal neuralgia(TN).MethodsThe MRI images of 26 patients with primary vascular compression trigeminal neuralgia confirmed by surgical results in Zigong First People's Hospital from May 2013 to August 2016 were retrospectively analyzed.Images obtained by 3D-TOF MRA combined with double activated B-FFE,multi-planner reformation(MPR),and maximal density projection(MIP)were used to analyze the spatial relationship between offending vessels and trigeminal nerve and the origin of offending vessels,and compared with the results of surgery.ResultsIn 26 cases of primary vascular compression of trigeminal neuralgia,MRI was able to clearly show the relationship between offending vessels and trigeminal nerve,and consistent with the surgical results;the offending vessels were respectively 16 cases of upper cerebellar artery,3 cases of anterior inferior cerebellar artery,3 cases of posterior inferior cerebellar artery,2 cases of petrosal vein,1 case of transverse vena,2 cases of upper cerebellar artery and petrosal vein,1 case of vertebral artery,upper cerebellar artery,anterior inferior cerebellar artery,petrosal vein.The nerve root entry area(REZ)was the most vulnerable part of the trigeminal nerve.Conclusion3D-TOF MRA combined with double activated B-FFE sequence can clearly show the relationship between offending vessels and nerve and the origin of offending vessels,which has high clinical value.

Trigeminal nerve(TN);Magnetic resonance imaging(MRI);Offending vessels;Vascular compression

R745.1+1

A

1003—6350（2017）20—3349—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.027

巫恒平。E-mail：179898315@qq.com

2017-04-26)