醫(yī)療過(guò)失刑法體系的構(gòu)建
——以日本醫(yī)事刑法為參照

儲(chǔ)陳城

(安徽大學(xué) 法學(xué)院, 安徽 合肥 230601)

——以日本醫(yī)事刑法為參照

儲(chǔ)陳城

(安徽大學(xué) 法學(xué)院, 安徽 合肥 230601)

醫(yī)患關(guān)系的解決需要合理的醫(yī)事法作為支撐，而作為規(guī)制醫(yī)生醫(yī)療行為重要規(guī)范的醫(yī)事刑法，其地位更是不言而喻。構(gòu)建合理的以醫(yī)療過(guò)失為核心的醫(yī)事刑法體系，既能夠達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為的目的，又能夠防止刑法的過(guò)度介入，而造成萎縮醫(yī)療。日本作為醫(yī)事刑法極度發(fā)達(dá)的國(guó)家，其醫(yī)事刑法的形成和理論體系的構(gòu)建，能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)事刑法的發(fā)展和成熟提供重要的參照標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)事刑法； 醫(yī)療過(guò)失； 醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)事刑法無(wú)論是在大陸法系的德國(guó)、日本，還是在英美法系的美國(guó)、英國(guó)，抑或是在我國(guó)的臺(tái)灣、香港地區(qū)，都是屬于刑法極為重要的組成部分。但是在我國(guó)，這一領(lǐng)域的研究顯得過(guò)于安靜。即便有所研究，“絕大多數(shù)也都是圍繞安樂(lè)死、人體實(shí)驗(yàn)、生殖輔助醫(yī)療等具體問(wèn)題，以分則的研究方法展開(kāi)的”。缺少體系性的研究。醫(yī)事刑法在日本刑法領(lǐng)域占據(jù)主流地位，可以說(shuō)其相關(guān)研究已經(jīng)在國(guó)際上處于領(lǐng)先的位置。對(duì)日本醫(yī)事刑法的發(fā)展、發(fā)達(dá)的進(jìn)程進(jìn)行梳理，探討其體系的形成，對(duì)于我國(guó)醫(yī)事刑法的研究將大有裨益。

那么何為醫(yī)事刑法？德國(guó)學(xué)者認(rèn)為,“醫(yī)事法，是指和醫(yī)療直接或者間接相關(guān)的規(guī)范的總和，其中附著了處罰規(guī)定的，就是醫(yī)事刑法”。也可以說(shuō)醫(yī)事刑法，是以醫(yī)生的醫(yī)療行為為中心，伴隨醫(yī)療從業(yè)者職業(yè)上的活動(dòng)的犯罪和刑罰的法律之總稱(chēng)。日本醫(yī)事刑法經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展，已經(jīng)形成了界限分明的研究體系?？偟膩?lái)說(shuō)，目前日本醫(yī)事刑法總則是以醫(yī)療過(guò)失的研究為核心，系統(tǒng)探討以下兩個(gè)問(wèn)題:第一，患者的自我決定權(quán)或者說(shuō)明和同意的問(wèn)題；第二，對(duì)于身體的醫(yī)療侵襲，從刑法學(xué)的側(cè)面進(jìn)行研究的傷害正當(dāng)化問(wèn)題和醫(yī)療過(guò)失責(zé)任問(wèn)題。

一、日本醫(yī)事刑法發(fā)達(dá)的進(jìn)程

關(guān)于日本醫(yī)事刑法的形成和發(fā)展階段，有觀點(diǎn)主張應(yīng)當(dāng)分為“黎明期”(第1期)、20世紀(jì)60年代的“基礎(chǔ)構(gòu)筑期”(第2期)、20世紀(jì)70年代以后的“發(fā)展期”(第3期)以及21世紀(jì)以后的“成熟期”(第4期)。但是，作為醫(yī)事刑法這棵大樹(shù)，將其梳理為黎明、基礎(chǔ)構(gòu)筑、發(fā)展以及成熟這樣的直線(xiàn)型進(jìn)化論，對(duì)于醫(yī)事刑法來(lái)說(shuō)，似乎并不適當(dāng)。其原因是，今后，至少在未來(lái)50年，醫(yī)事法是將會(huì)進(jìn)入“衰退期”，亦或者是進(jìn)入“熟練期”，還尚不可知。即便是短期的回顧，也應(yīng)該是先確定研究或者關(guān)注的中心，并以此中心為基準(zhǔn)，抓住其中的特征，進(jìn)行時(shí)代區(qū)分會(huì)比較好。

日本的醫(yī)事刑法的研究，大概始于20世紀(jì)60年代。1969年，日本刑法學(xué)者認(rèn)為，在日本，“完全不存在權(quán)威的醫(yī)事刑法研究”。醫(yī)療中的刑法問(wèn)題，首次被總括性地提出來(lái)，是在1967年10月召開(kāi)的日本刑法學(xué)會(huì)當(dāng)中。按照研究進(jìn)展?fàn)顩r的特征和傾向，進(jìn)行時(shí)代的區(qū)分，大概可以劃分為以下階段：1.前史時(shí)代，2.第1期(專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域形成的時(shí)代)，3.第2期(醫(yī)療過(guò)誤為中心的時(shí)代)，4.第3期(尖端醫(yī)療和生命倫理時(shí)代)。

首先，日本明治時(shí)代以后的醫(yī)事刑法，應(yīng)該屬于“前史時(shí)代”。醫(yī)療行為相關(guān)的刑法研究，表現(xiàn)為對(duì)醫(yī)療過(guò)失進(jìn)行零散的討論。這一階段，一直持續(xù)到20世紀(jì)60年代初期。大約從20世紀(jì)60年代過(guò)半到20世紀(jì)70年代，是日本醫(yī)事刑法研究的黎明期，醫(yī)療和刑法的問(wèn)題被廣泛地認(rèn)知，醫(yī)事刑法這一“專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域形成時(shí)代”到來(lái)。在這一時(shí)期，患者的自我決定權(quán)問(wèn)題也開(kāi)始引起人們的關(guān)注。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，隨著刑法中過(guò)失犯研究的進(jìn)展，“醫(yī)療過(guò)失”的研究吸收了諸多的目光，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)事刑法領(lǐng)域研究上的飛躍發(fā)展。伴隨著醫(yī)療過(guò)失相關(guān)的綜合性研究開(kāi)始的同時(shí)，另一方面，治療行為的正當(dāng)化研究也累積了大量的成果。20世紀(jì)90年代以后，直至今日，即進(jìn)入了圍繞所謂“尖端醫(yī)療”的“生命倫理的時(shí)代”。由于生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，遺傳基因操作成為可能，出現(xiàn)了探討體外受精的刑法的問(wèn)題。并且，因?yàn)榕K器移植的發(fā)達(dá)，人工心肺機(jī)的發(fā)展，尊嚴(yán)死、臨死介助等問(wèn)題也成為了探討的中心。這一研究狀態(tài)，一直延續(xù)到現(xiàn)在。

縱觀日本醫(yī)事刑法的發(fā)展歷程，可以看出，其醫(yī)事刑法是以醫(yī)療行為為核心，以醫(yī)療過(guò)失為關(guān)注重點(diǎn)，兼具了對(duì)尖端醫(yī)療問(wèn)題的前沿研究。而最近醫(yī)事刑法的熱點(diǎn)問(wèn)題，仍然是和醫(yī)療過(guò)失相關(guān)，這和從1999年開(kāi)始的日本醫(yī)療過(guò)失刑事案件的增加以及醫(yī)療安全體制的確立等課題不無(wú)關(guān)系。

二、刑法介入醫(yī)療過(guò)失的背景和應(yīng)然立場(chǎng)

在日本，曾經(jīng)認(rèn)為“醫(yī)乃仁術(shù)”，社會(huì)對(duì)于醫(yī)生是予以絕對(duì)信任的。但是，近年來(lái)，全社會(huì)對(duì)于醫(yī)生的信賴(lài)也開(kāi)始出現(xiàn)動(dòng)搖，引發(fā)對(duì)醫(yī)療的強(qiáng)烈不信任，已經(jīng)到達(dá)可謂“醫(yī)療崩潰”之階段。隨之而來(lái)，在醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)了刑事制裁重罰化、嚴(yán)罰化和刑事案件逐年增加化的傾向。

對(duì)于醫(yī)療不信任或者醫(yī)療崩潰起到推波助瀾作用的是，一系列醫(yī)療事故案件的發(fā)生。如1999年1月發(fā)生在橫濱市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的弄錯(cuò)患者的案件，1999年2月發(fā)生于都立廣尾醫(yī)院的給藥錯(cuò)誤、非正常死亡呈報(bào)義務(wù)違反案，以及2000年10月發(fā)生的琦玉醫(yī)科大學(xué)綜合醫(yī)療中心的抗癌藥物給予過(guò)量的案件，更使得日本社會(huì)對(duì)于醫(yī)療不信任出現(xiàn)惡化。這也導(dǎo)致日本醫(yī)療刑事案件的急劇增長(zhǎng)。關(guān)于醫(yī)療事故的刑事案件，最初只是初步的錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果才被起訴，而最近幾年，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)則無(wú)法判斷過(guò)失有無(wú)的案件，也開(kāi)始被起訴。不得不說(shuō)，目前日本已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)積極地追究醫(yī)療過(guò)失的刑事責(zé)任的傾向。拿20世紀(jì)70年代醫(yī)療過(guò)失案件數(shù)和1999年以后的數(shù)量進(jìn)行對(duì)比的話(huà)，明顯能夠看到這一數(shù)目在增加。從“二戰(zhàn)”以后到1999年1月，相關(guān)刑事裁判例總計(jì)才139件，而1999年11月到2004年4月，則已經(jīng)達(dá)到了79件。

一般來(lái)說(shuō)，人的生命價(jià)值在社會(huì)中越發(fā)受到重視的傾向和過(guò)失犯中被害者遺屬?gòu)?qiáng)烈的報(bào)應(yīng)情感，通過(guò)大眾傳媒為媒介，使得追究醫(yī)生醫(yī)療過(guò)失刑事責(zé)任訴求更為激烈。而且此時(shí)，加上近年來(lái)社會(huì)對(duì)醫(yī)生逐漸產(chǎn)生的不信任感，以及所謂為實(shí)現(xiàn)死去的患者和其他潛在的被害者的正義，為防止同樣案件再次發(fā)生等社會(huì)訴求，也起到推波助瀾的作用。這些都是在醫(yī)療領(lǐng)域中，針對(duì)過(guò)失犯出現(xiàn)嚴(yán)罰化傾向的背景。

2007年5月，日本醫(yī)師會(huì)醫(yī)療事故責(zé)任問(wèn)題檢討委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)療事故委員會(huì)”)，接受醫(yī)師會(huì)長(zhǎng)的關(guān)于“醫(yī)療事故和因業(yè)務(wù)過(guò)失致死罪的刑事處分的關(guān)系的檢討以及法律改善對(duì)策”的意見(jiàn)征詢(xún)，就此問(wèn)題，形成并提出了《關(guān)于針對(duì)醫(yī)療事故的刑事責(zé)任的應(yīng)然狀態(tài)》的報(bào)告。醫(yī)師會(huì)長(zhǎng)提出意見(jiàn)征詢(xún)的背景是：1.“近年來(lái)，日本對(duì)于刑事司法積極參與醫(yī)療事故，具有極高的期待，但是對(duì)于參與過(guò)度也有擔(dān)心，這會(huì)孕育更大的社會(huì)問(wèn)題?！?.“對(duì)于業(yè)務(wù)上過(guò)失致死傷罪的適用，和其他種類(lèi)的事故不同，應(yīng)該考慮到治療受疾病、傷害困擾的患者的過(guò)程中，醫(yī)療事故的特殊性。無(wú)視這種特殊性，反而會(huì)給醫(yī)療安全和醫(yī)療供給體制帶來(lái)危害，對(duì)于患者和更廣范圍內(nèi)國(guó)民的利益有害?！贬槍?duì)醫(yī)療事故，能夠替代刑事制裁的措施并不發(fā)達(dá)，這也是刑事制裁經(jīng)常被使用的原因。在日本“對(duì)醫(yī)生的行政處分，在大多數(shù)情況下，只是作為在刑事責(zé)任被追究之后，以后續(xù)的形式來(lái)科處，這和通常的行政處分與刑事處罰之間的關(guān)系相反。并且，也沒(méi)有一個(gè)位于刑事處分以外的以第三者的立場(chǎng)來(lái)明確責(zé)任的機(jī)構(gòu)，這也導(dǎo)致患者或者遺屬對(duì)于責(zé)任的確定結(jié)果不滿(mǎn)，使他們過(guò)度依賴(lài)刑事司法?！?/p>

醫(yī)療事故委員會(huì)在提交的報(bào)告當(dāng)中，就與醫(yī)療事故相關(guān)的刑事司法參與的影響，共列出了五項(xiàng)不利之處。1.刑事司法積極介入的結(jié)果，反而會(huì)導(dǎo)致事情的真相無(wú)法得到解明。2.警察的參與，有導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)關(guān)內(nèi)部相互不信任加劇的可能性。3.刑事司法的過(guò)度介入，會(huì)導(dǎo)致萎縮醫(yī)療。4.過(guò)度依賴(lài)刑事司法，會(huì)使得醫(yī)療失信問(wèn)題的解決，變得不可能。5.目前這種形式的刑事司法的介入，使得民事糾紛早期解決變得明顯困難。

那么，對(duì)于醫(yī)療事故中過(guò)失犯的處罰，究竟應(yīng)該保持在什么樣的狀態(tài)最為合理呢？過(guò)失犯的處罰如果除去積極的一般預(yù)防，預(yù)防效果就會(huì)出現(xiàn)削減。不如充實(shí)相關(guān)的安全對(duì)策，事前地防止過(guò)失事故。因此，過(guò)失犯處罰，即便是在預(yù)防效果的內(nèi)涵下，也是最后的手段。在這一意義下，必須要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為刑事謙抑適用。

謙抑適用的時(shí)候，應(yīng)該考慮以下幾點(diǎn)，首先，必須要考慮，該處罰是否最終對(duì)患者的生命的保護(hù)有益。如果對(duì)于醫(yī)生輕微的治療上的失誤，也要科處刑事處罰的話(huà)，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生的萎縮治療，可能會(huì)使得醫(yī)生不愿再為患者實(shí)施果斷的醫(yī)療措施。盡管為了維持和促進(jìn)將來(lái)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療，必須要科處刑罰，但是過(guò)度的處罰會(huì)妨礙治療，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生只考慮如何避免刑事處罰。這樣的話(huà)，刑事處罰就只是能夠滿(mǎn)足報(bào)應(yīng)感情，處罰的目的就無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

其次，不能將刑罰作為為實(shí)現(xiàn)上述目的之外的手段。如前所述，以實(shí)現(xiàn)作為民事訴訟的效果的手段，或者為實(shí)現(xiàn)行政處分，而進(jìn)行刑事起訴的，實(shí)際上是為了其他的目的，將刑事法作為手段來(lái)使用，這顯然違反了刑法的最后性和謙抑性。對(duì)于其他的目的，應(yīng)當(dāng)用其他的方式來(lái)解決。

當(dāng)然，刑法對(duì)于醫(yī)療事故的謙抑適用，并不意味著對(duì)于醫(yī)生不正行為的放縱，必須要在適正的范圍內(nèi)適用刑事法。比如前文所述的，利用生活保護(hù)給付者，對(duì)其進(jìn)行非醫(yī)療過(guò)誤的不必要的手術(shù)，來(lái)騙取政府的支付金和導(dǎo)致患者死亡的案件。這一案件既沒(méi)有醫(yī)學(xué)的適應(yīng)性，也沒(méi)有醫(yī)術(shù)上的正當(dāng)性，以虛假的說(shuō)明，使得患者基于錯(cuò)誤而同意接受手術(shù)，不應(yīng)該是業(yè)務(wù)上過(guò)失致死罪，而應(yīng)該適用傷害致死罪。

在日本，作為醫(yī)療行為刑事責(zé)任的界限，謙抑適用的理論基礎(chǔ)，乃是常常被提出來(lái)的被容許的風(fēng)險(xiǎn)理論。那么首先要探討注射、手術(shù)等將生命、身體等置于危險(xiǎn)之中的醫(yī)療行為，為什么是被社會(huì)所容許的根據(jù)所在。這就是所謂的被容許的風(fēng)險(xiǎn)理論。也就是說(shuō)，因?yàn)獒t(yī)療行為有著治病療傷的重大社會(huì)效益，包括實(shí)驗(yàn)性治療在內(nèi)，如果是由于介入了預(yù)料之外的事實(shí)而惹起結(jié)果發(fā)生，則可以予以免責(zé)。另外，只要治療行為不是故意實(shí)施傷害，就基本上可以排除故意犯的可能。在此之上，如果醫(yī)療行為是符合醫(yī)療水準(zhǔn)的、適當(dāng)?shù)闹委熜袨榈脑?huà)，那么對(duì)于客觀發(fā)生的侵害結(jié)果，也可能會(huì)否定過(guò)失犯的成立。

當(dāng)然被容許的風(fēng)險(xiǎn)理論顯然不是為開(kāi)脫罪責(zé)而創(chuàng)設(shè)的。當(dāng)選擇危險(xiǎn)性較高的治療方法的時(shí)候，在實(shí)施治療行為的時(shí)候，就需要在考慮被害的重大性、危險(xiǎn)的急迫性、目的的正當(dāng)性以及社會(huì)的相當(dāng)注意等因素的同時(shí)，需要要求醫(yī)生采取高度的結(jié)果回避措施。具體來(lái)說(shuō)，雖然缺乏緊急性，但是醫(yī)生如果仍然采取高風(fēng)險(xiǎn)的治療，則必須要做好萬(wàn)全的保障工作。比如說(shuō)，上世紀(jì)90年代采取向脊髓外腔注入造影劑這樣超前的治療方法，就必須要盡更高的注意義務(wù)。對(duì)于不具有生命救助性質(zhì)的美容治療行為，如果在沒(méi)有充分的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，用鍶90放射線(xiàn)來(lái)照射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)放射線(xiàn)皮膚炎后遺癥的話(huà)，則肯定要追究醫(yī)生的刑事過(guò)失責(zé)任。

綜上所述，日本針對(duì)醫(yī)療過(guò)失的刑事處罰，其應(yīng)然的狀態(tài)是在強(qiáng)調(diào)刑法謙抑性的前提下，適當(dāng)?shù)叵拗菩塘P的適用，在預(yù)防醫(yī)療過(guò)失再次發(fā)生的基礎(chǔ)上，既要防止造成醫(yī)療的萎縮，又要對(duì)于顯然不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為進(jìn)行及時(shí)的懲治。為了實(shí)現(xiàn)這種平衡與牽制，在以醫(yī)療過(guò)失為核心的日本醫(yī)事刑法中，構(gòu)建了以醫(yī)療行為刑事責(zé)任的本質(zhì)、醫(yī)療行為正當(dāng)化原理、醫(yī)療的一般水準(zhǔn)、團(tuán)隊(duì)醫(yī)療和“信賴(lài)原則”以及醫(yī)療行為的因果關(guān)系的理論系統(tǒng)。

三、以醫(yī)療過(guò)失為核心的醫(yī)事刑法體系

(一)醫(yī)療行為刑事責(zé)任的本質(zhì)

如前所述，雖然日本已經(jīng)進(jìn)入到醫(yī)療過(guò)失刑事案件激增的時(shí)期，但是從每年新受理的民事醫(yī)療過(guò)失案件超過(guò)1 000件來(lái)看，日本對(duì)于醫(yī)療過(guò)失的刑事處罰，還是采取了比較謙抑的態(tài)度。比如2008年，全國(guó)向警察進(jìn)行呈報(bào)的醫(yī)療事故案件共有226件，而同年，警察以業(yè)務(wù)上過(guò)失致死罪為由，送至檢察院審查起訴的只有79件。為什么要對(duì)醫(yī)療過(guò)失的刑事處罰進(jìn)行謙抑處理，這便要涉及醫(yī)療過(guò)失中刑事責(zé)任的本質(zhì)問(wèn)題。

所謂刑事責(zé)任，因?yàn)楸緛?lái)是對(duì)違反道德的行為施加刑罰制裁的要件，所以要想將醫(yī)療行為作為犯罪來(lái)處罰的話(huà)，就要求格外地慎重。而且，在訴訟法上也是如此，從醫(yī)療行為的開(kāi)始到被害結(jié)果發(fā)生的因果關(guān)系，以及，包括醫(yī)療從事者的個(gè)人責(zé)任的認(rèn)定，都必須由追訴機(jī)關(guān)，以排除合理的質(zhì)疑的程度予以立證。從這一點(diǎn)來(lái)看的話(huà)，作為追究醫(yī)生刑事責(zé)任的前提條件，不僅要在刑法解釋學(xué)上，秉持罪刑法定之原則，明確各種犯罪成立的要件，還需要在刑事程序法上，動(dòng)用“存疑有利于被告”為原則(即無(wú)罪推定)。換言之，在醫(yī)療行為過(guò)程中，即便是發(fā)生了患者傷害、死亡的結(jié)果(即所謂的醫(yī)療事故)，要追究醫(yī)生的刑事責(zé)任的話(huà)，必須要滿(mǎn)足這些條件：該結(jié)果是醫(yī)療參與者的過(guò)失導(dǎo)致；且對(duì)于該醫(yī)療參與者的法律責(zé)任之追究，僅僅通過(guò)民事法上的經(jīng)濟(jì)的賠償并不足夠。

醫(yī)療行為，從其屬性上來(lái)看，一般來(lái)說(shuō)是對(duì)人的身體進(jìn)行強(qiáng)烈侵襲的行為。因此，假設(shè)醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，只是基于診療契約而進(jìn)行勞務(wù)提供的話(huà)，醫(yī)療侵襲就會(huì)很容易符合傷害罪等罪名的構(gòu)成要件。當(dāng)然，對(duì)于人的身體的侵襲程度較小，未達(dá)到刑法中“傷害”的概念的檢查等行為，因?yàn)榈玫搅嘶颊弑救说耐饣虺兄Z，其刑事責(zé)任就會(huì)被否定掉。但是，在手術(shù)過(guò)程中，諸如用手術(shù)刀切開(kāi)人的身體的行為，在形式上是該當(dāng)于“傷害罪”的侵襲，卻又要使其具有合法性，這種根據(jù)是什么呢？另外，假設(shè)盡管對(duì)于治療的風(fēng)險(xiǎn)予以了充分的說(shuō)明，且得到了患者的承諾，但是因?yàn)橹委熓。率够颊咚劳?，諸如此類(lèi)情形該如何處理呢？

(二)醫(yī)療行為的正當(dāng)化原理

那么，在形式上，既然醫(yī)療行為被看成是對(duì)人的生命或者身體的侵襲行為，那么就要說(shuō)明這種行為作為適法行為的正當(dāng)化根據(jù)?，F(xiàn)在在日本，對(duì)于醫(yī)療行為的理解，從曾經(jīng)的醫(yī)療家長(zhǎng)式主義的思考方式逐漸脫離，向以知情同意論為中軸的，尊重患者自己決定權(quán)的立場(chǎng)轉(zhuǎn)移。這就是以患者的同意和承諾為前提，要求醫(yī)生提供符合醫(yī)療水準(zhǔn)的治療。如果沒(méi)有得到患者的同意而實(shí)施醫(yī)療行為，就會(huì)存在違法的問(wèn)題，這就關(guān)聯(lián)到這一醫(yī)療行為是應(yīng)該追究民事責(zé)任，抑或是刑事責(zé)任的問(wèn)題。關(guān)于這一點(diǎn)，民事案件當(dāng)中，同意的前提——“說(shuō)明義務(wù)”的違反，作為知情同意的法理的具體化，是從正面回答的問(wèn)題。因此，即便是對(duì)于結(jié)果獲得成功的手術(shù)，也因?yàn)橛胸?zé)而被認(rèn)定為承擔(dān)賠償責(zé)任。從相反的角度來(lái)看，在刑事案件當(dāng)中，通常來(lái)說(shuō)，可以被害人承諾，來(lái)將治療行為轉(zhuǎn)變?yōu)檎?dāng)行為，進(jìn)而否定故意傷害罪或者傷害致死罪的成立。

但是，對(duì)處于意識(shí)不清醒的重癥患者，需要進(jìn)行緊急手術(shù)的場(chǎng)合，患者本人的同意、承諾等要件都無(wú)法獲得，以及，違反患者所明確表達(dá)的意思，實(shí)施專(zhuān)斷醫(yī)療行為的時(shí)候，比如說(shuō)，對(duì)因?yàn)樽诮绦叛龅脑颍芙^接受治療的患者，為了讓其擺脫生命危險(xiǎn)，在未經(jīng)得患者同意的情況下進(jìn)行手術(shù)，其正當(dāng)化的空間也并不是沒(méi)有。如果在這些情形中，醫(yī)生的治療行為也以傷害罪進(jìn)行處罰的話(huà)，顯失公允。對(duì)于強(qiáng)制實(shí)施的手術(shù)，尤其是為了救助患者而實(shí)施的治療，歸根結(jié)底是不能認(rèn)定為符合刑法上的違法性的，往往會(huì)通過(guò)推定承諾或者緊急避險(xiǎn)來(lái)阻卻違法性。然而，另一方面需要注意的是，即便獲得了患者的同意，但是治療的目的、行為手段、樣態(tài)等都很難獲得社會(huì)容許的案件，則很可能會(huì)被作為故意犯予以處罰。比如說(shuō)，違法的人體試驗(yàn)，或者醫(yī)生能夠預(yù)見(jiàn)到患者的死亡，出于個(gè)人的怨恨，選擇使用危險(xiǎn)性較高的治療方法的話(huà)，也可以考慮成立基于未必的故意殺人罪。因此，只要考慮到醫(yī)療的特質(zhì)，完全強(qiáng)調(diào)患者的自己決定權(quán)的見(jiàn)解，是不能夠作為根據(jù)的。

另外，學(xué)說(shuō)上，存在著“傷害罪說(shuō)”和“非傷害罪說(shuō)”兩種學(xué)說(shuō)的對(duì)立。前者認(rèn)為，對(duì)于患者的“無(wú)同意的侵襲”應(yīng)該和違法的傷害等同視之;后者則認(rèn)為，只要治療行為在主觀上和客觀上，是使得患者的健康得以恢復(fù)或者增進(jìn)，則不構(gòu)成傷害罪。但是，即便是在“傷害罪說(shuō)”中，欠缺患者的承諾，醫(yī)生對(duì)于結(jié)果也存在認(rèn)識(shí)，結(jié)果也只被認(rèn)定為成立過(guò)失犯，在這一限度內(nèi)，也認(rèn)為是采取和通常的犯罪不同的對(duì)待的。另外，即便未征得患者同意的醫(yī)療行為是違法的，身體上的傷害被切除掉的患者的“自己決定權(quán)”，作為刑法上的保護(hù)的法益，會(huì)成為刑法上具有可罰性的因素，這一點(diǎn)在理論上也是有疑問(wèn)的。另一方面，非傷害罪說(shuō)中，醫(yī)生基于不法的目的，選擇了危險(xiǎn)的治療方法，假設(shè)即便是在結(jié)果上，起到了使患者健康恢復(fù)的效果，但是僅憑這一點(diǎn)，是不能讓行為全體正當(dāng)化的。而且，根據(jù)多數(shù)說(shuō)的觀點(diǎn)，醫(yī)生治療行為的正當(dāng)化是要求有治療目的的，因此結(jié)局只能被作為一個(gè)側(cè)面的判斷。

(三)醫(yī)療的一般水準(zhǔn)

如果是通常的診療行為的話(huà)，作為故意犯的違法性雖然能夠被否定掉，但是如果患者的死亡、傷害等是由醫(yī)療從事者的過(guò)失所導(dǎo)致的，就會(huì)涉及追究過(guò)失責(zé)任的問(wèn)題。這就關(guān)聯(lián)到日本刑法中業(yè)務(wù)上過(guò)失致死傷罪之成立與否的問(wèn)題了。在判斷處于診療行為中，醫(yī)生應(yīng)該負(fù)擔(dān)的注意義務(wù)的時(shí)候，常常被提及的基準(zhǔn)就是“醫(yī)療的一般水準(zhǔn)”。關(guān)于這種“醫(yī)療的一般水準(zhǔn)”，必須要注意的是，判例、學(xué)說(shuō)上對(duì)于它的理解存在變遷。這種醫(yī)療的一般水準(zhǔn)本身無(wú)法以具體的、明示的形式被法定化，而是根據(jù)醫(yī)生這樣的專(zhuān)家集團(tuán)，按照高度的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，所自主形成并予以維持，這也是其特點(diǎn)所在。因此，當(dāng)問(wèn)到什么是醫(yī)療的一般水準(zhǔn)這一問(wèn)題的時(shí)候，不得不依賴(lài)專(zhuān)家內(nèi)部的理論和實(shí)踐。并且，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，這種醫(yī)療水準(zhǔn)自身也一直在發(fā)生著變化。還需要說(shuō)明的是，醫(yī)療的一般水準(zhǔn)在具體適用的情形中，由于主體和客體的狀況個(gè)別化之存在，還必須預(yù)見(jiàn)到隨之而來(lái)的變化。

根據(jù)判例的觀點(diǎn)，通常認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)以一般的醫(yī)生在當(dāng)時(shí)所知悉的醫(yī)療的”一般水準(zhǔn)“作為基準(zhǔn)”，即“對(duì)該醫(yī)生所要求的注意義務(wù)的程度，當(dāng)出現(xiàn)特殊的因素的情形另當(dāng)別論，應(yīng)以專(zhuān)門(mén)醫(yī)生在一般情形中，應(yīng)該盡到的注意義務(wù)為基準(zhǔn)”,并且，“應(yīng)當(dāng)參照行為當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)進(jìn)行判斷，如果無(wú)法提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療的話(huà)，則要承擔(dān)將病患轉(zhuǎn)送到其他適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的義務(wù)”。這一立場(chǎng)至今基本還在維持。另外，所謂一般醫(yī)生的一般醫(yī)療水準(zhǔn)，會(huì)隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步出現(xiàn)變化，那么因?yàn)椴粩嗵岣叨沟靡话闼疁?zhǔn)發(fā)生變化該如何評(píng)價(jià)呢？日本醫(yī)事刑法上，對(duì)于這一點(diǎn)，已有判例做過(guò)這樣的闡述：“醫(yī)學(xué)在日益精進(jìn)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)的進(jìn)步，導(dǎo)致一般水準(zhǔn)的提高，即便不是每一個(gè)醫(yī)生都能夠及時(shí)達(dá)到提高后的一般的水準(zhǔn)，也不能以此為由對(duì)該醫(yī)生予以開(kāi)脫，必須以已經(jīng)提高的一般水準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)認(rèn)定過(guò)失的有無(wú)”。這便給醫(yī)生附加了醫(yī)術(shù)“鉆研的義務(wù)”。

另外，在新的診療技術(shù)被開(kāi)發(fā)出來(lái)的情形中，其普及度已經(jīng)達(dá)到一般水準(zhǔn)，應(yīng)該如何進(jìn)行評(píng)價(jià)也是醫(yī)事刑法應(yīng)當(dāng)面臨的問(wèn)題。對(duì)于這一點(diǎn)，以日本曾經(jīng)發(fā)生的關(guān)于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜癥這類(lèi)案件的爭(zhēng)議為例。最初的判例認(rèn)為，從診療當(dāng)時(shí)實(shí)踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)來(lái)看，作為全新治療法的光凝固法的有效性和安全性并沒(méi)有得到確立，因此否定了醫(yī)生的注意義務(wù)。而其后其他的判例認(rèn)為，這種全新的治療法已經(jīng)被相當(dāng)程度地普及的情形下，其已經(jīng)成為一般的“醫(yī)療水準(zhǔn)”，因此判決醫(yī)生違反了注意義務(wù)。這就反映了，對(duì)于同樣的醫(yī)療水準(zhǔn)的概念，由于實(shí)際情況的變化，司法當(dāng)中也可能出現(xiàn)否定和肯定醫(yī)生責(zé)任，兩種截然相反的判例態(tài)度。

需要說(shuō)明的是，在醫(yī)療的一般水準(zhǔn)的情形中，也不應(yīng)該做全國(guó)千篇一律的標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)該考慮該醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域、所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的屬性、其所在地區(qū)的醫(yī)療環(huán)境之特性等諸多因素，來(lái)綜合地進(jìn)行判斷。關(guān)于這一點(diǎn)，在有的判例中，醫(yī)生在實(shí)施專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域之外的治療的時(shí)候，暫且不說(shuō)存在特殊的因素的情形，在以專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的一般注意義務(wù)為基準(zhǔn)的同時(shí)，作為專(zhuān)業(yè)以外的醫(yī)生，因?yàn)槿狈υ\療的設(shè)備，便以此為理由而否定注意義務(wù)之違反。但是，作為一般的私人開(kāi)設(shè)診所的醫(yī)生，在不可能具備檢查或者治療方面條件的時(shí)候，也有判例認(rèn)為，醫(yī)生具有將病患及時(shí)轉(zhuǎn)送到具有高精度醫(yī)療設(shè)備，可以進(jìn)行及時(shí)檢查和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)，對(duì)于這一點(diǎn)必須要予以注意。

但是，即便在醫(yī)療行為中，比如關(guān)于診斷行為，不得不以每個(gè)醫(yī)生所擁有的臨床的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為前提，而且，作為醫(yī)療對(duì)象的患者，從其個(gè)人的個(gè)體性的差異來(lái)看的話(huà)，只按照一般的醫(yī)療水準(zhǔn)來(lái)判斷過(guò)失是否存在，會(huì)比較困難。而且，基于這種診斷，在選擇治療方法上，必須要考慮委諸醫(yī)療從事者的裁量權(quán)。這是因?yàn)獒t(yī)療本身具有專(zhuān)門(mén)性和裁量性。因此，除去明顯的技術(shù)的過(guò)失，或者裁量權(quán)濫用的情形，只因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)傷害或者死亡這樣的結(jié)果，就認(rèn)定醫(yī)生的刑事責(zé)任，顯然是不合理的。

雖然認(rèn)可對(duì)于診斷行為，醫(yī)生具有一定范圍內(nèi)的裁量權(quán)，但是這種裁量性，旨在調(diào)和醫(yī)生所具有的治療水準(zhǔn)和患者主體參與之間的矛盾。尤其是，在醫(yī)療措施的選擇上，雖然承認(rèn)在一定范圍內(nèi)醫(yī)生具有自由裁量，但是其范圍應(yīng)該有合理的界限，而劃定界限的標(biāo)準(zhǔn)，則可以說(shuō)是該領(lǐng)域當(dāng)中“醫(yī)療的一般水準(zhǔn)”和患者的自己決定權(quán)。詳言之，當(dāng)符合“醫(yī)療水準(zhǔn)”的治療方法有多個(gè)的時(shí)候，關(guān)于醫(yī)療措施的選擇，醫(yī)生應(yīng)該有說(shuō)明的義務(wù)，此時(shí)，要受到患者自我決定權(quán)的限制。但是，患者的自我決定權(quán)顯然不是萬(wàn)能的，對(duì)于不合理的自我決定，也要受到醫(yī)生的制約。

(四)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療和“信賴(lài)原則”

當(dāng)醫(yī)療行為是單獨(dú)進(jìn)行的話(huà)，就只會(huì)追究單獨(dú)主體的法律責(zé)任，而在復(fù)數(shù)的醫(yī)師參與的情形中，參與的醫(yī)生、護(hù)士之間，該如何確立責(zé)任，就會(huì)涉及團(tuán)隊(duì)醫(yī)療的問(wèn)題。在醫(yī)院實(shí)施手術(shù)等場(chǎng)合下，參與者因?yàn)槭且詧F(tuán)隊(duì)進(jìn)行組合，并承擔(dān)責(zé)任的形式進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。所以，團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中刑事責(zé)任確立的應(yīng)然方法就常被日本醫(yī)事刑法學(xué)界所討論。在此之前，主要討論的是，對(duì)直接行為者負(fù)有監(jiān)督或者管理義務(wù)的人的責(zé)任。典型的是，由于護(hù)士等醫(yī)療輔助人員的過(guò)失，導(dǎo)致發(fā)生危害結(jié)果的案例中，醫(yī)生該在何種程度上承擔(dān)指導(dǎo)、監(jiān)督上的責(zé)任。不僅局限于復(fù)數(shù)的護(hù)士、醫(yī)生之間，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者、管理者的責(zé)任也可能被追究。并且，對(duì)導(dǎo)致患者死傷的結(jié)果，而追究刑事責(zé)任的判例相當(dāng)之多。這就涉及過(guò)失競(jìng)合的問(wèn)題，但是需要注意的是，為了限定過(guò)失責(zé)任，“信賴(lài)原則”常常被作為依據(jù)予以使用。

根據(jù)日本最高裁的判例，發(fā)生于1976年，將葡萄糖注射液弄錯(cuò)進(jìn)行注射，導(dǎo)致患者死亡的案件當(dāng)中，不僅是直接進(jìn)行注射的護(hù)士，而且準(zhǔn)備了錯(cuò)誤的注射液的藥劑師、藥劑科的相關(guān)人員都被認(rèn)定為構(gòu)成過(guò)失致人死亡的罪責(zé)。這可以說(shuō)是團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中“過(guò)失競(jìng)合論”的源頭案例。

同樣于1976年發(fā)生的“北大電力手術(shù)刀案件”中，具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，因?yàn)殄e(cuò)誤連接電路，而被追究了過(guò)失責(zé)任。對(duì)該護(hù)士非常信賴(lài)，因此沒(méi)有詳細(xì)檢查是否有誤接的醫(yī)生，則被做了無(wú)罪的判決。這就是要予以注意的，在醫(yī)療行為領(lǐng)域中“信賴(lài)原則”的適用。盡管對(duì)于這一判決，有批判觀點(diǎn)認(rèn)為，團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中的分工化，并不是緩和作為醫(yī)療主體的醫(yī)生的責(zé)任的理由，并指出在手術(shù)過(guò)程中，看到了手術(shù)刀情況異常，應(yīng)該能預(yù)料到危險(xiǎn)的信號(hào)。但是，該判決采取的是限定團(tuán)隊(duì)醫(yī)療責(zé)任，采取“信賴(lài)原則”這一理論，具有標(biāo)志性的意義。

但是，發(fā)生在2003年的“橫濱市大弄錯(cuò)患者的案件”之后，復(fù)數(shù)的醫(yī)療從業(yè)者的過(guò)失出現(xiàn)重疊，致使患者出現(xiàn)死傷的案件中，盡管裁判所無(wú)法對(duì)“信賴(lài)原則”自身從正面予以否定，但是原則上，肯定各個(gè)參與者的過(guò)失責(zé)任，并朝著有罪方向認(rèn)定的判決，在最高裁所依次被做出，使得“過(guò)失的競(jìng)合”論在日本的醫(yī)事刑法中被一般化了。

舉例來(lái)說(shuō)，比如上述的“橫濱市大弄錯(cuò)患者案件”中，因?yàn)閺?fù)數(shù)的護(hù)士最初將做不同手術(shù)的患者弄錯(cuò)，后面的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員也因?yàn)檫^(guò)失，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)錯(cuò)誤，將患者推進(jìn)手術(shù)室后，基于對(duì)前面醫(yī)務(wù)人員的信賴(lài)，沒(méi)有對(duì)患者身份進(jìn)行最終確認(rèn)的執(zhí)刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等等，也在最后被全部認(rèn)定為有罪。另外，在“抗癌劑給予過(guò)量案件”當(dāng)中也是如此，除了主治醫(yī)生、指導(dǎo)醫(yī)生之外，科長(zhǎng)也因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)醫(yī)療體制中的失誤，以應(yīng)該存在注意義務(wù)為由，而被認(rèn)定為有罪。但是，另一方面，在最近的案件當(dāng)中，并不是對(duì)接替工作的全部護(hù)士，而是只追究其中一部分人的責(zé)任，并且對(duì)于擔(dān)當(dāng)醫(yī)生，否定其違反了確認(rèn)和檢查的注意義務(wù)的判例也是存在的，對(duì)此應(yīng)該引起注意。

(五)醫(yī)療行為的因果關(guān)系

因果關(guān)系向來(lái)是一個(gè)令人困惑的命題。而在這其中，醫(yī)療過(guò)失的因果關(guān)系存在以下六個(gè)特性，即1.因果流程是在身體內(nèi)部進(jìn)行的；2.因?yàn)獒t(yī)療行為導(dǎo)致身體、精神的反應(yīng)千差萬(wàn)別；3.對(duì)患者所導(dǎo)致的惡性結(jié)果的原因具有不明確性；4.作為原因行為的醫(yī)療行為自身的特性；5.無(wú)法進(jìn)行重新試驗(yàn)；6.醫(yī)學(xué)上無(wú)法解明的事實(shí)。導(dǎo)致這一領(lǐng)域中因果關(guān)系的判斷更加困難。從合理賠償?shù)耐桩?dāng)性觀點(diǎn)出發(fā)，為了應(yīng)對(duì)因果關(guān)系認(rèn)定的困難，日本出現(xiàn)了在訴訟的證明上進(jìn)行修正的觀點(diǎn)?！耙恢币詠?lái)，學(xué)界大多數(shù)都試圖通過(guò)修正訴訟上的證明準(zhǔn)則來(lái)解決醫(yī)療過(guò)失民事案件中因果關(guān)系判斷困難的問(wèn)題，比如1.轉(zhuǎn)換證明責(zé)任；2.事實(shí)認(rèn)定中的部分事實(shí)，只需較低的證明度即可(蓋然性說(shuō))等等?！庇纱耍梢钥吹饺毡踞t(yī)療過(guò)失民事司法中存在緩和因果關(guān)系判斷的傾向。與此相對(duì)，醫(yī)療事故的刑事責(zé)任判斷當(dāng)中，則必須要經(jīng)過(guò)相當(dāng)嚴(yán)密的論證。但是，實(shí)際上，一旦發(fā)生重大的結(jié)果，恐怕也會(huì)流于結(jié)果論這樣的困局，這必要要予以注意。

在日本，和醫(yī)療過(guò)誤相關(guān)的刑事判例中，出現(xiàn)因果關(guān)系爭(zhēng)議的案件雖然并不多，但是，其中還是需要指出兩個(gè)問(wèn)題。第一，在和不作為的因果關(guān)系相關(guān)的案件中，醫(yī)生將興奮劑中毒而陷入精神錯(cuò)亂的狀態(tài)的被害人，單獨(dú)放置在賓館的客房中，致使其死亡的案件當(dāng)中。因?yàn)橹灰t(yī)生實(shí)施請(qǐng)求急救醫(yī)療的行為，患者得以救治，并不會(huì)死亡的可能性極高，因此本案中醫(yī)生的遺棄行為和患者死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系被認(rèn)為達(dá)到了超越合理懷疑的程度。但是，如果這種因果關(guān)系僅僅是具有恢復(fù)的可能性或者蓋然性稍高的程度，則不足以認(rèn)定因果關(guān)系成立。第二，關(guān)于醫(yī)療從業(yè)者的“過(guò)失競(jìng)合”的案例中，判例一般都會(huì)肯定因果關(guān)系的存在，少部分會(huì)以欠缺相當(dāng)因果關(guān)系為由，判決一部分醫(yī)生無(wú)罪，這在地方裁判所審判中存在相關(guān)判例。但是，上述“錯(cuò)誤注射葡萄糖液案”中也好，“橫濱市大弄錯(cuò)患者案”當(dāng)中也罷，結(jié)果，都沒(méi)有認(rèn)定因果關(guān)系的中斷，都肯定全員構(gòu)成過(guò)失的責(zé)任。在學(xué)說(shuō)上也是如此，從一般論意義上來(lái)說(shuō)，都以不存在足以否定相關(guān)因果關(guān)系之程度的異常的因果介入，而肯定上述判決結(jié)果。雖然如此，仍然有未解之問(wèn)題。比如有日本學(xué)者質(zhì)疑，在弄錯(cuò)患者的案件當(dāng)中，最初兩個(gè)護(hù)士只是存在同一性確認(rèn)上的失誤，其后，由于醫(yī)生出現(xiàn)重大的確認(rèn)失誤，難道沒(méi)有使得護(hù)士一方的因果關(guān)系被切斷嗎？對(duì)于這一點(diǎn)，在理論上也認(rèn)為，當(dāng)介入事由是基于故意或者重大過(guò)失的行為的時(shí)候，和先行行為之間的因果關(guān)系就可以被否定。雖然和重大過(guò)失的異常性的程度相近，但是，即便還殘存因果關(guān)系，從作為過(guò)失犯的可罰的違法性的程度來(lái)看，也應(yīng)該具有不可罰的余地。

四、日本醫(yī)事刑法對(duì)我國(guó)的借鑒意義

我國(guó)醫(yī)療刑法還處于萌芽階段。在刑法典當(dāng)中，涉及醫(yī)事刑法的罪名也只有醫(yī)療事故罪、非法行醫(yī)罪和非法進(jìn)行節(jié)育手術(shù)罪等三個(gè)。在理論當(dāng)中也沒(méi)有形成對(duì)醫(yī)事刑法的體系性研究陣營(yíng)。

雖然目前我國(guó)已經(jīng)有諸多研究開(kāi)始關(guān)注尖端醫(yī)療的刑事法問(wèn)題，但是由于目前醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)和日本一樣，也集中在醫(yī)療過(guò)失領(lǐng)域，因此，醫(yī)事刑法的核心應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療過(guò)失類(lèi)犯罪。針對(duì)醫(yī)療過(guò)失犯罪，首先應(yīng)當(dāng)明確對(duì)其的應(yīng)對(duì)態(tài)度，即是謙抑還是擴(kuò)張？以醫(yī)療過(guò)失為中心，是否應(yīng)該限定過(guò)失犯的處罰范圍，出現(xiàn)了很多爭(zhēng)論。比如說(shuō)，對(duì)于醫(yī)療過(guò)失過(guò)度地進(jìn)行刑事處罰，可能會(huì)招致防御的醫(yī)療，因此有觀點(diǎn)認(rèn)為刑事司法的介入應(yīng)當(dāng)只限于重大的醫(yī)療過(guò)失。其背景是，醫(yī)療從業(yè)者對(duì)于刑事司法的不信任。另一方面，這種限定論又會(huì)有對(duì)醫(yī)療從業(yè)者賦予“特權(quán)”的嫌疑。在德國(guó)，早就有過(guò)這樣的觀點(diǎn)，即不管是什么領(lǐng)域，對(duì)于過(guò)失犯的處罰都應(yīng)該予以限定。比如德國(guó)學(xué)者科赫就認(rèn)為，不僅是醫(yī)療過(guò)失等特定的領(lǐng)域，即便是一般的過(guò)失犯，其處罰也應(yīng)該予以限定。其后，德國(guó)學(xué)者都深受這一觀點(diǎn)的影響?？坪找赃^(guò)失致死傷罪為例，認(rèn)為應(yīng)該限定處罰的根據(jù)包括：1.能夠減輕司法的負(fù)擔(dān)；2.過(guò)失犯中，行為者的人格非犯罪人格；3.過(guò)失在事實(shí)上不具有回避的可能性；4.和其他領(lǐng)域中的評(píng)價(jià)相抵觸；5.存在所謂的偶然要素；6.在追訴的實(shí)務(wù)中，存在不平等現(xiàn)象；7.對(duì)于過(guò)失犯的處罰沒(méi)有任何實(shí)際意義等。筆者認(rèn)為我國(guó)當(dāng)前應(yīng)傾向于支持前一種觀點(diǎn)，從目前的司法實(shí)踐的數(shù)據(jù)來(lái)看，我國(guó)刑法在醫(yī)療過(guò)失犯罪領(lǐng)域還沒(méi)有顯示出擴(kuò)張的傾向。針對(duì)醫(yī)療過(guò)失犯罪，其次應(yīng)當(dāng)構(gòu)建明確的理論體系。第一，要界定醫(yī)療行為和患者同意的關(guān)系。我國(guó)曾經(jīng)相繼發(fā)生過(guò)北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西分院肖志軍拒絕在“妻子”手術(shù)協(xié)議書(shū)上簽字案，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院強(qiáng)行剖宮救活孕婦案，廣州某醫(yī)院因患者姐姐拒簽手術(shù)協(xié)議書(shū)致其“爛人”弟弟死亡案，深圳市第二人民醫(yī)院救活腦癱兒童反遭其父親毆打案，女?huà)爰毙杈让中g(shù)父母遲遲不簽字案。由于我國(guó)在醫(yī)療行為和患者同意關(guān)系理論中的欠缺，導(dǎo)致在實(shí)踐中有的患者沒(méi)有得到及時(shí)的救助死亡，而有的醫(yī)生則強(qiáng)行治療，挽回了患者的生命。這需要通過(guò)推定承諾理論來(lái)排除醫(yī)生專(zhuān)斷醫(yī)療行為的違法性，同時(shí)更傾向于采納日本學(xué)術(shù)界的“非傷害罪說(shuō)”來(lái)保障合理救治下的專(zhuān)斷醫(yī)療的實(shí)施。第二，作為醫(yī)療過(guò)失犯罪中的核心問(wèn)題，必須要合理明確醫(yī)療一般水準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)立法對(duì)于這一問(wèn)題的規(guī)定只有《侵權(quán)責(zé)任法》第57條，即要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在診療活動(dòng)中盡到與“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”相應(yīng)的診療義務(wù)。當(dāng)然清晰地劃定醫(yī)療的一般水準(zhǔn)，確實(shí)是一件極具挑戰(zhàn)性的課題，仍然有待于后續(xù)的研究。但是醫(yī)療的一般水準(zhǔn)的界定，應(yīng)當(dāng)確立三個(gè)原則，即保證醫(yī)療的一般水準(zhǔn)具有當(dāng)時(shí)性，不能夠超越時(shí)代地評(píng)價(jià)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療行為；要重視因?yàn)榈赜蜥t(yī)療資源配置的不同而導(dǎo)致的醫(yī)療的一般水準(zhǔn)的差異，不能以先進(jìn)地區(qū)醫(yī)療的一般水準(zhǔn)來(lái)判斷落后地區(qū)的醫(yī)療的一般水準(zhǔn)；要尊重醫(yī)生的醫(yī)療裁量權(quán)。第三，在團(tuán)隊(duì)醫(yī)療活動(dòng)中，需要明確團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中分工體制的意義。通過(guò)日本相關(guān)案件的對(duì)比，可見(jiàn)日本司法界對(duì)于團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中醫(yī)療過(guò)失的相關(guān)裁判的結(jié)論中存在諸多沖突。這就涉及伴隨團(tuán)隊(duì)醫(yī)療的分工體制，到底是應(yīng)該做要求醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化安全確認(rèn)義務(wù)的“雙重審核”這樣的評(píng)價(jià)呢，還是應(yīng)該認(rèn)為，因?yàn)榇嬖诜止ぃＷC對(duì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中成員間日常的信賴(lài)的積累的“實(shí)質(zhì)信賴(lài)關(guān)系”的存在，而可以適用“信賴(lài)原則”呢？這就是上述結(jié)論差異存在的根本所在。在我國(guó)醫(yī)療刑法的構(gòu)建當(dāng)中應(yīng)傾向于采納后一種立場(chǎng)。因?yàn)?，從前者的立?chǎng)來(lái)看，只有在醫(yī)療從事者之間的工作分擔(dān)沒(méi)有確立的時(shí)候，才會(huì)否定“信賴(lài)關(guān)系”。而從后者的立場(chǎng)來(lái)看，則只有在不能認(rèn)定存在異常的征兆的時(shí)候，才可以探討“信賴(lài)原則”的成立。第四，在醫(yī)療過(guò)失案件中，因果關(guān)系的判斷不能予以寬緩化。在限縮醫(yī)療過(guò)失處罰的立場(chǎng)之下，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的舊過(guò)失犯論所關(guān)注的結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)之違反，在注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上存在模糊性和因果關(guān)系循環(huán)論證，存在不當(dāng)擴(kuò)大過(guò)失犯成立范圍的弊病，而新過(guò)失犯論中的結(jié)果回避義務(wù)之違反，能夠更加精確地分配過(guò)失責(zé)任和限定過(guò)失的成立，因此宜采納新過(guò)失犯論來(lái)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

五、結(jié) 語(yǔ)

日本醫(yī)事刑法作為刑法的重要組成部分，發(fā)展了半個(gè)世紀(jì)有余，在以醫(yī)療過(guò)失為核心的醫(yī)事刑法中，形成了以醫(yī)療刑事責(zé)任的本質(zhì)、醫(yī)療行為的正當(dāng)化、醫(yī)療一般水準(zhǔn)、組織醫(yī)療與信賴(lài)原則以及醫(yī)療中的因果關(guān)系等為組成要件的判例群和理論體系。對(duì)于這一體系的梳理，有助于為我國(guó)尚處于襁褓之中的醫(yī)事刑法的發(fā)展和成熟，提供有益的借鑒。目前我國(guó)處于醫(yī)患關(guān)系極度緊張的時(shí)期，如何緩和醫(yī)患關(guān)系，需要醫(yī)事法進(jìn)行面對(duì)。在醫(yī)患關(guān)系中，最為敏感也最為棘手的就是醫(yī)療過(guò)失。醫(yī)療過(guò)失作為醫(yī)事刑法中的核心問(wèn)題，往往涉及刑事責(zé)任的追究問(wèn)題。如何達(dá)到及時(shí)懲治因醫(yī)生嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任所導(dǎo)致的醫(yī)療過(guò)失和防止刑法介入過(guò)度導(dǎo)致醫(yī)療萎縮的平衡，是醫(yī)事刑法所要解決的重大問(wèn)題。這需要我國(guó)在吸收日本醫(yī)事刑法經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，構(gòu)建一整套適合我國(guó)刑法特征的較為嚴(yán)密，且又具有平衡效果的理論體系。

[責(zé)任編輯 李晶晶 責(zé)任校對(duì) 王治國(guó)]

2017-01-13

儲(chǔ)陳城(1986—)，男，安徽富成人，安徽大學(xué)法學(xué)院副教授，早稻田大學(xué)法務(wù)研究科研究員，主要從事刑法研究。

教育部人文社科規(guī)劃項(xiàng)目《刑法出罪機(jī)制問(wèn)題研究》(批準(zhǔn)號(hào)：15YJA820015)。

D9

A

1000-5072(2017)08-0032-10