白 婷，劉 麗，王幸麗

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

蠶食清創(chuàng)換藥法聯(lián)合局部噴灑胰島素促進(jìn)糖尿病足潰瘍面修復(fù)臨床效果觀察

白 婷，劉 麗，王幸麗

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000）

目的 觀察蠶食清創(chuàng)換藥法聯(lián)合局部噴灑胰島素對(duì)糖尿病足潰瘍面修復(fù)愈合的促進(jìn)作用。方法 隨機(jī)將96例糖尿病足患者分為觀察組48例和對(duì)照組48例，觀察組采用蠶食清創(chuàng)換藥法聯(lián)合局部噴灑胰島素治療，對(duì)照組采用常規(guī)外科清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料治療，比較兩組患者創(chuàng)面愈合情況和治療效果。結(jié)果 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療時(shí)間、換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用均少于對(duì)照組（p＜0.05）；觀察組清創(chuàng)有效率明顯高于對(duì)照組（p＜0.05）。結(jié)論 蠶食清創(chuàng)換藥聯(lián)合局部噴灑胰島素可有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍面愈合，減少換藥次數(shù)、降低換藥費(fèi)用，提高清創(chuàng)有效率，臨床療效顯著。

糖尿病足；蠶食清創(chuàng)換藥；局部噴灑胰島素；潰瘍面愈合

糖尿病足是由于遠(yuǎn)端肢體神經(jīng)、血管病變，血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致末端組織營(yíng)養(yǎng)不良、感染、潰爛、難于愈合，若不及時(shí)清創(chuàng)治療，將導(dǎo)致肢體壞疽、截肢甚至菌血癥，威脅患者生命。常規(guī)外科清創(chuàng)往往一次在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施大面積創(chuàng)面清除，使創(chuàng)面擴(kuò)大，滲出較多，局部血液循環(huán)惡化，加重感染風(fēng)險(xiǎn)[1]，為改善這一尷尬局面的發(fā)生，我院自2015年2月起，實(shí)施蠶食清創(chuàng)聯(lián)合局部噴灑胰島素，有效促進(jìn)糖尿病足潰瘍面愈合，收到良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2017年5月，我院收治的糖尿病足患者96例作為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①被確診2型糖尿病，出現(xiàn)糖尿病足癥狀，且潰瘍面≥2cm2。②無(wú)肝腎功能不全和出血傾向者。③患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。④經(jīng)常規(guī)抗感染治療潰瘍面未明顯縮小，甚至有擴(kuò)大趨勢(shì)者。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組48例，男27例，女21例，年齡48～74歲，平均（58.6±3.1）歲；潰瘍面Wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)2例。對(duì)照組48例，男25例，女23例，年齡45～77歲，平均（58.9±3.5）歲；潰瘍面Wagner分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)3例。兩組患者年齡、性別、潰瘍面分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。

1.2 方 法

對(duì)照組采用常規(guī)外科清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料治療，常規(guī)消毒潰瘍面，用無(wú)菌剪等換藥工具祛除創(chuàng)面潰爛組織，用生理鹽水或滅菌用水反復(fù)沖洗潰瘍面，若潰瘍面感染嚴(yán)重，分泌物較多，應(yīng)先用過(guò)氧化氫液沖洗，然后再用生理鹽水沖洗，壞死組織清創(chuàng)完畢后，再次用碘伏消毒創(chuàng)面周圍組織，但不可消毒清創(chuàng)后新鮮創(chuàng)面，銀離子敷料浸濕生理鹽水后敷于創(chuàng)面之上，若存在竇道，可用銀敷料填塞。根據(jù)創(chuàng)面滲出液多少或銀敷料脫落情況及時(shí)換藥，一般沒(méi)3d更換一次[2]。

觀察組采用蠶食清創(chuàng)換藥聯(lián)合局部噴灑胰島素治療，常規(guī)消毒潰瘍面及周邊皮膚，然后用過(guò)氧化氫液沖洗潰瘍面，然后遵循從潰瘍創(chuàng)面外周到中央、自柔軟到堅(jiān)韌，少量多次逐步清創(chuàng)；最初開(kāi)始清創(chuàng)位置應(yīng)根據(jù)潰瘍面情況而定，若存在竇道，應(yīng)觀察竇道潛行范圍及深度，選擇其周邊最低點(diǎn)、張力最高點(diǎn)，且與竇道相連處切開(kāi)，切口應(yīng)低于最低點(diǎn)[3]，然后用無(wú)菌剪刀清除切口周圍壞死組織及黑痂，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，最后用1ml注射器抽吸胰島素8U用少量滅菌用水稀釋后噴灑與創(chuàng)面表面，胰島素量和濃度可根據(jù)患者血糖水平個(gè)體化調(diào)整，銀敷料覆蓋。觀察創(chuàng)面組織修復(fù)情況，待換藥創(chuàng)面周圍長(zhǎng)出新鮮肉芽組組，可再次少量清創(chuàng)換藥，直至新鮮組織自換藥面逐步向潰瘍壞死面擴(kuò)大，壞死潰瘍面逐步縮小，到完全愈合。一般蠶食清創(chuàng)換藥美3～6天換藥一次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由2名固定醫(yī)護(hù)人員對(duì)每次換藥時(shí)潰面正、側(cè)位拍照，并用康惠爾傷口尺測(cè)量創(chuàng)面大小，精準(zhǔn)記錄創(chuàng)面愈合觀察，結(jié)合Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行分級(jí)，將創(chuàng)面修復(fù)情況分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)，對(duì)清創(chuàng)換藥治療8周后臨床療效進(jìn)行評(píng)定。①痊愈：潰瘍壞死面完全愈合。②顯效：潰瘍壞死面愈合70%以上，Wagner分級(jí)下降大于2級(jí)，臨床癥狀消失或明顯減輕。③有效：潰瘍壞死面愈合40%～70%，Wagner分級(jí)下降1級(jí)，臨床癥狀明顯減輕。④無(wú)效：潰瘍壞死面愈合＜40%或擴(kuò)大，Wagner分級(jí)未下降或升高，感染癥狀未有效控制?？傆行?痊愈顯效有效/評(píng)價(jià)組例×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 潰面修復(fù)情況及治療情況比較

觀察組患者潰瘍壞死面愈合時(shí)間、總體治療時(shí)間較對(duì)照組短，治療2月創(chuàng)面痊愈率較對(duì)照組高，換藥次數(shù)、換藥費(fèi)用較對(duì)照組少，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組清創(chuàng)2月總有效率為93.75%，對(duì)照組為72.92%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表2 。

3 討 論

表1 兩組患者潰瘍壞死面修復(fù)情況及治療情況比較 （）

表1 兩組患者潰瘍壞死面修復(fù)情況及治療情況比較 （）

組別 n 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 2月愈合率（%） 治療時(shí)間（d） 換藥次數(shù)（次） 換藥費(fèi)用（元）觀察組 482107.1±668.4對(duì)照組 48 43.6±8.585.5±2.563.3±7.167±6 4965.6±973.8 t 2.762 2.917 2.503 1.961 2.017 P 0.027 0.031 0.026 0.014 0.019 61.4±12.351.6±3.788.6±11.5157±13

表2 兩組患者對(duì)應(yīng)清創(chuàng)2月臨床療效比較 [n(%)]

糖尿病足潰瘍面屬于一種慢性混合性潰瘍類傷口，具有易感染、難愈合等特點(diǎn)，如何選擇科學(xué)的清創(chuàng)方式，快速去除潰爛壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)和新鮮組織生長(zhǎng)，是治療糖尿病足潰面的重要方法，所以說(shuō)，恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)是徹底清除創(chuàng)面感染源的重要措施，也是防止創(chuàng)面繼續(xù)擴(kuò)大和惡化的基礎(chǔ)[5]。目前臨床上采用的創(chuàng)面清創(chuàng)手段主要有，①外科清創(chuàng)：利用外科手術(shù)器械清除大量壞死組織，其特點(diǎn)是清除面積充分，每次清除壞死組織量較大，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的清創(chuàng)方法。②自體清創(chuàng)：利用密閉式或半密閉式保濕敷料封閉創(chuàng)面，借助創(chuàng)面分泌液中的活性酶消化或溶解壞死組織，此方法特點(diǎn)為創(chuàng)面修復(fù)較慢，換藥次數(shù)增多，優(yōu)點(diǎn)是清創(chuàng)過(guò)程幾乎無(wú)痛，患者舒適度高。③酶類清創(chuàng)：利用具有蛋白水解作用的外源性酶類分解壞死組織，具有不損害臨近正常組織的優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格較昂貴。④機(jī)械清創(chuàng)：利用器械刮削、無(wú)菌液體沖洗的方法去除壞死組織，該方法雖然價(jià)格較低，但創(chuàng)面愈合較慢，延長(zhǎng)病程。⑤生物清創(chuàng)：利用蛆蟲(chóng)等生物體清創(chuàng)壞死組織和滲出液的方法，此法理論可行，但國(guó)內(nèi)外目前還沒(méi)有分組對(duì)比研究報(bào)道[6]。本研究的蠶食清創(chuàng)法不在上述清創(chuàng)方法之列，是外科清創(chuàng)、自體清創(chuàng)和機(jī)械清創(chuàng)的有機(jī)結(jié)合。

本研究利用蠶食清創(chuàng)聯(lián)合局部噴灑胰島素方法促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)，收到良好臨床療效。對(duì)照組使實(shí)施的傳統(tǒng)外科清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料，可快速、大面積的清除壞死組織，及時(shí)消除感染源，銀離子敷料可保持清創(chuàng)后創(chuàng)面的無(wú)菌，利于新生上皮爬行。但糖尿病足潰瘍面的形成，主要是由于機(jī)體高血糖水平導(dǎo)致足部末梢血管動(dòng)脈硬化閉塞，使其局部缺血缺氧，最終引起組織感染、潰爛和壞疽；也就是說(shuō)，局部血液循環(huán)障礙是導(dǎo)致糖尿病足創(chuàng)面形成的病因，而傳統(tǒng)清創(chuàng)雖然可快速清除壞死組織，為創(chuàng)面愈合提供有利條件，但并不十分適合糖尿病足創(chuàng)面清創(chuàng)，因傳統(tǒng)清創(chuàng)在大面積清創(chuàng)的同時(shí)，對(duì)創(chuàng)面周圍組織血液循環(huán)造成破壞，因此容易出現(xiàn)越清創(chuàng)面越大的現(xiàn)象[7]。

而本研究的蠶食清創(chuàng)避免了傳統(tǒng)清創(chuàng)的激進(jìn)式清創(chuàng)理念，而是采用較姑息的清創(chuàng)方案，分次、逐步、系統(tǒng)的清創(chuàng)，就如蠶食桑葉般，由于每次清創(chuàng)面積小，且清創(chuàng)開(kāi)始部位是在創(chuàng)面外圍組織，該部位組織血液供應(yīng)較創(chuàng)面內(nèi)部豐富，更有利于組織修復(fù)和增殖，因此，每次清創(chuàng)均可看到新鮮肉芽組織的長(zhǎng)出，使新鮮組織從創(chuàng)面外圍逐步向創(chuàng)面內(nèi)部生長(zhǎng)。另外，局部噴灑胰島素后，部分胰島素在創(chuàng)面局部吸收，提高局部組織對(duì)葡萄糖的利用，避免乳酸堆積，局部pH值上升，加速蛋白質(zhì)的合成，從而促進(jìn)局部組織細(xì)胞合成修復(fù)能力，加速創(chuàng)面修復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，蠶食清創(chuàng)可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和治療時(shí)間，提高愈合率，并且有效減少換藥次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和舒適度，清創(chuàng)有效率明顯高于對(duì)照組的傳統(tǒng)清創(chuàng)法（p＜0.05），臨床療效顯著。

綜上所述，蠶食清創(chuàng)聯(lián)合局部噴灑胰島素是糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)的有效方法，更符合糖尿病足創(chuàng)面臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，使個(gè)體化治療和醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的結(jié)合體，值得臨床推廣應(yīng)用。但作者仍覺(jué)得，蠶食清創(chuàng)首次清創(chuàng)部位的選擇對(duì)最終清創(chuàng)效果有著重要作用，因此，清創(chuàng)前對(duì)創(chuàng)面情況充分評(píng)估十分關(guān)鍵，也是本研究方法需要注意的重要細(xì)節(jié)。

[1] 張敏,趙志芳,朱月珍,等. 蠶食清創(chuàng)法聯(lián)合立奇膏外敷治療糖尿病足的臨床研究[J]. 解放軍護(hù)理雜志,2013,30（15）：43-44,58

[2] 王亞平,黃令一,李愛(ài)平,等. 蠶食清創(chuàng)聯(lián)合銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志,2017,26（2）∶143-146[3] 宋飛,簡(jiǎn)華剛．糖尿病足潰瘍創(chuàng)面床準(zhǔn)備及清創(chuàng)處理［J］．創(chuàng)傷外科雜志,2011,13 ( 2) ∶ 180－182

[4] 徐華永,董志春．銀離子敷料加清創(chuàng)膠治療糖尿病足療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23( 3) ∶ 55－ 56

[5] 姜玉峰,許樟榮,付小兵. 糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中清創(chuàng)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2016,36（1）∶13-15

[6] 張譯文,陳湘玉. 糖尿病足潰瘍不同清創(chuàng)方法的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（9A）：24-27

[7] 黃仕任,代波,馮婧,等. 蠶食清創(chuàng)法在糖尿病足潰瘍中的臨床應(yīng)用研究[J].中醫(yī)藥信息,2012,29（1）：47-50

[8] 江秋玲,李慶敏. “蠶食”清創(chuàng)療法聯(lián)合胰島素局部噴灑治療糖尿病足30例療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥,2009,49（35）：103-104

To observe the clinical ef f ects of debridement and dressing change combined with local spraying of insulin to promote the repair of diabetic foot ulcer surface

BAI Ting, LIU Li, WANG Xing-li
（Nanyang Central Hospital, Henan Province, 473000, China）

Objective To observe the promoting e ff ect of Nibble dressing change and local spraying of insulin on the healing of diabetic foot ulcer surface. Methods Randomly 96 cases of diabetic foot were randomly divided into observation group 48 cases and control group 48 cases, observation group adopted nibble debridement and dressing method combined with local application of insulin therapy, the control group using conventional surgical debridement combined with ionic silver dressing treatment, and the treatment effect was compared between the two groups of patients with wound healing.Results The wound healing time, treatment time,number of dressing change and dressing cost of the observation group were less than that of the control group (P ＜ 0.05). The e ff ective rate of debridement in the observation group was signi fi cantly higher than that in the control group (P ＜ 0.05).Conclusion Eating debridement, dressing change and local spraying of insulin can e ff ectively promote the healing of diabetic foot ulcer surface, reduce the number of dressing change, reduce the cost of dressing change, improve the efficiency of debridement, and have signi fi cant clinical efficacy.

Diabetic foot; debridement, Nibble dressing change; Local insulin spraying; Healing of ulcer surface

DOI∶10.19593/j.issn.2095-0721.2017.10.019