李莉　武權(quán)生　崔宇紅　段永強　張小花　杜娟

摘要：子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)生機制之一是與盆腔解剖學(xué)和血液循環(huán)動力學(xué)改變密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，寒瘀交阻胞宮是痛經(jīng)發(fā)生的主要病機之一。敦煌醫(yī)學(xué)卷子（P.3930）療風(fēng)虛瘦弱方組方精當(dāng)，以活血、袪寒、益氣、養(yǎng)血四法合用，共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之功，臨床治療寒瘀交阻型痛經(jīng)療效顯著，且此方以羊肉湯納藥煎煮，體現(xiàn)了敦煌醫(yī)學(xué)古醫(yī)方食療與藥療兼用的地域特色。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)；寒瘀交阻；敦煌療風(fēng)虛瘦弱方

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.11.030

中圖分類號：R271.917.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）11-0118-03

Discussion on Dunhuang Liao Fengxu Shouruo Formula for Treatment of Endometriosis- dysmenorrhea Based on Theory of Pain Caused by Cold-coagulation and Blood-stasis and Medical Cases LI Li1，2， WU Quan-sheng1，3， CUI Yu-hong1，3， DUAN Yong-qiang1，3， ZHANG Xiao-hua1， DU Juan1 （1. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730020， China； 2. The Second Peoples Hospital of Gansu Province， Lanzhou 730020， China； 3. Key Laboratory of Dunhuang Medicine and Transformation， Ministry of Education， Lanzhou 730020， China）

Abstract： One of the mechanisms of endometriosis-dysmenorrhea is closely related to the changes of pelvic anatomy and hemodynamics. TCM holds that cold-coagulation and blood-stasis that alternate and resist the cell palace is one of the main pathogenesis of dysmenorrheas. Dunhuang Liao Fengxu Shouruo Formula （P.3930）， a precise and appropriate formulating prescription， plays an important role in activating blood， dispelling cold， tonifying qi and nourishing blood， which can warm the maridians and disperse cold， nourish blood and dissolve stasis and it achieves significant results. And in this prescription， the method of decocting herbs in mutton soup embodies the local characteristic of foodtherapy combined with medication of ancient Dunhuang medical prescriptions.

Key words： endometriosis-dysmenorrhea； cold-coagulation and blood-stasis； Dunhuang Liao Fengxu Shouruo Formula

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）伴發(fā)痛經(jīng)是目前臨床診治熱點和難點。近年來，EMT發(fā)病率逐漸升高，特別是在西北地區(qū)，由于地勢海拔較高，氣候寒冷，EMT痛經(jīng)患者體質(zhì)特點以寒凝血瘀為主而多見，而實踐表明臨床應(yīng)用中醫(yī)藥防治EMT痛經(jīng)，能夠減輕患者軀體疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量，具有獨特優(yōu)勢和確切療效[1]。筆者臨床應(yīng)用敦煌醫(yī)學(xué)卷子（P.3930）療風(fēng)虛瘦弱方（以下簡稱“敦煌療風(fēng)虛瘦弱

基金項目：甘肅省自然科學(xué)基金（1508RJZA020）；敦煌醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與臨床應(yīng)用建設(shè)項目（DHYX1415-004）

通訊作者：段永強，E-mail：dyqgs2008@163.com

方”）加減治療EMT痛經(jīng)，效果顯著，現(xiàn)從其理法方藥闡釋如下。

1 古醫(yī)籍關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的論述

根據(jù)EMT伴發(fā)痛經(jīng)臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“少腹痛”范疇。如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所載溫經(jīng)湯主治證即有“經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”，提示此癥多由寒瘀交阻胞宮所致，此與《諸病源候論·婦人雜病諸候》記載“血瘕病，婦人月水新下……若大饑寒，汲汲不足，呼吸未調(diào)，而自勞動，血下未定，左右走腸胃之間，留絡(luò)不去，內(nèi)有寒熱，與月水合會，為血瘕之聚。令人腰痛，不可以俯仰，橫骨下有積氣，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深達(dá)腰腹下攣，陰里若生風(fēng)冷，子門擗，月水不時，乍來乍不來，此病令人無子”所述表現(xiàn)相似；另如《古方匯精》記載“凡閨女在室行經(jīng)。并無疼痛。及出嫁后。忽患痛經(jīng)。漸至滋蔓。服藥罔效。此乃少新娘。男女不知禁忌。或經(jīng)將來時?；蛐薪?jīng)未凈。遂爾交媾。震動血海之絡(luò)。損及沖任。致瘀滯凝結(jié)。每致行經(jīng)。斷難流暢。是以作疼。名曰逆經(jīng)痛。患此難以受孕”，提示“瘀滯凝結(jié)”為痛經(jīng)病機核心；《景岳全書·婦人規(guī)》所載“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣”相關(guān)論述，皆說明寒濕凝滯、氣血瘀阻、沖任損傷是痛經(jīng)發(fā)生的主要癥結(jié)。

2 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的中西醫(yī)病理機制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EMT痛經(jīng)發(fā)生機制有多種，其中主要機制之一認(rèn)為具有生長活性功能的異位子宮內(nèi)膜在雌激素及孕激素影響下產(chǎn)生周期性脫落，血液淤積在病灶處，可能產(chǎn)生局部異位病灶并伴有出血與壞死。由于EMT主要癥狀為范圍廣泛的慢性下腹痛，具有極度疲勞感及某些神經(jīng)衰弱癥狀，其慢性腹痛、腰痛、性交疼痛、白帶過多和痛經(jīng)也是最常見表現(xiàn)，其主要為盆腔瘀血所致，這與女性盆腔解剖學(xué)、循環(huán)動力學(xué)和力學(xué)方面的特殊生理有關(guān)，如盆腔血流運行受阻，瘀滯脈絡(luò)，嚴(yán)重時影響整個生殖系統(tǒng)。這種證候群的發(fā)生與發(fā)展始終貫穿著瘀血阻滯的病理基礎(chǔ)。

近年來，中醫(yī)學(xué)者對本病進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為因寒而瘀血內(nèi)阻為本病主要病機并已達(dá)成共識。中醫(yī)認(rèn)為，EMT盆腔瘀血乃離經(jīng)之血蓄積于下焦所致。《血證論》所謂：“離經(jīng)之血，雖為清血、鮮血，亦是瘀血，瘀血阻滯沖任、胞宮、胞脈，致使胞絡(luò)不通，然不通則易痛，間或易導(dǎo)致痛經(jīng)加劇；舊血不去，新血亦不可歸經(jīng)，且新血不斷產(chǎn)生，終致經(jīng)行異常；瘀血不僅阻滯沖任，亦可阻礙精卵結(jié)合，繼而難以攝精成孕；瘀滯日漸日久，淤積終成癥瘕；然則血瘀氣滯，日久亦可消耗正氣，現(xiàn)虛正、虛邪、虛實同在的狀態(tài)，常變生臨床諸多癥狀”，加之女性體質(zhì)柔弱，易陽損而虛，或感寒而傷陽，病情常加重或纏綿不愈。劉志杰[2]通過對EMT患者典型癥狀、舌脈、病史的大樣本資料歸納分析，發(fā)現(xiàn)寒凝血瘀證是僅次于氣滯血瘀證存在的第二大證候，其中，經(jīng)前及經(jīng)期小腹冷痛、得溫痛減、經(jīng)血色黯有塊、月經(jīng)后延、經(jīng)行大便溏薄是寒凝胞宮、瘀血內(nèi)阻的典型臨床癥狀；形寒肢冷、口唇青紫、平素小腹隱痛喜按是陽虛寒凝的常見癥狀；舌質(zhì)黯，或有瘀斑、瘀點，舌下絡(luò)脈迂曲，苔白膩，脈沉或弦、澀是寒凝血瘀證的常見舌脈；病史中經(jīng)期或產(chǎn)后受涼在臨床頗為多見，可因經(jīng)期、產(chǎn)后胞宮本虛，寒邪乘虛而入，血得寒則凝，致寒凝血瘀。綜上所述，EMT痛經(jīng)發(fā)生多因體質(zhì)虛寒，或勞傷氣血，或房事不節(jié)等因素，加之寒邪內(nèi)侵或陽虛內(nèi)寒，進(jìn)而導(dǎo)致胞宮沖任損傷，使經(jīng)血不能循常道而行，部分經(jīng)血不能正常排外而逆行，形成離經(jīng)之血阻滯胞宮、胞脈等處，瘀血阻滯而不通則痛，因此，寒瘀交阻是EMT痛經(jīng)基本病機之一。由于EMT病程中痛經(jīng)病位多在子宮、沖任，痛經(jīng)機制不外乎“不通則痛”或“不榮則痛”兩端，故臨床常以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀為基本治法，并貫穿治療EMT痛經(jīng)整個過程。

3 敦煌療風(fēng)虛瘦弱方功效與組方分析

敦煌醫(yī)學(xué)卷子（P.3930）所載“敦煌療風(fēng)虛瘦弱方”原文：“治產(chǎn)后風(fēng)虛瘦弱，不能立、無力、短氣方。取當(dāng)歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚，擘破、羊精肉三斤。以上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復(fù)煎取汁二升半，即去滓，分作三服……進(jìn)一服即差。”從該方配伍而言，“當(dāng)歸、生姜各四兩”，相伍共為君藥。其中當(dāng)歸味辛甘而性溫，養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；生姜味辛而性溫，解表散寒、和胃止嘔。“黃芪、芍藥、芎藭（川芎）各三兩”，為臣藥。黃芪味甘微溫，益氣生陽；川芎味辛而溫，活血行氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛?！肮鹦?、甘草各二兩”辛甘化陽，為佐藥，溫經(jīng)散寒、通利血脈、散寒止痛；少佐“羌活一兩”，味辛苦而性溫，可散表寒、祛風(fēng)濕之外，亦可升陽溫腎，誠如《神農(nóng)本草經(jīng)集注》所謂“羌活氣清屬陽，善行氣分，舒而不斂，升而能沉，雄而善散，可發(fā)表邪，亦可主陽痿遺精，遺尿尿頻，腰膝冷痛，腎虛作喘，五更泄瀉”。“干棗三十枚（擘破）”，味甘而性溫，補中益氣、養(yǎng)血安神。方中羊精肉性溫，為血肉有情之品，善補氣血，此方特殊服法即煮肉取汁而納藥共煎，與當(dāng)歸、生姜又溫胃氣以助氣血生化，且助桂心、川芎以溫經(jīng)散寒；甘草一味既調(diào)和諸藥，又和中緩急兼為使藥。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之功，且此方納藥煎煮體現(xiàn)了食療與藥療有機結(jié)合的制方特點，是敦煌醫(yī)學(xué)中的古醫(yī)方的用方特色，充分體現(xiàn)了西域古醫(yī)學(xué)的地域特色。

綜上所述，“敦煌療風(fēng)虛瘦弱方”能體現(xiàn)少腹逐瘀湯和當(dāng)歸補血湯合方之義，即活血、袪寒、益氣和養(yǎng)血四法合用，組方精當(dāng)。

4 典型病例

患者，女，26歲，2016年2月23日就診。已婚3年但至今未孕。因經(jīng)行少腹疼痛4余年，進(jìn)行性加重，伴月經(jīng)延遲8～10 d，且經(jīng)量少、色黯淡伴血塊，平素偶發(fā)輕微腹痛。2016年2月23日在外院查：子宮后位，飽滿而質(zhì)中，無明顯壓痛。婦科彩超結(jié)構(gòu)提示“子宮附件未見明顯異常（子宮59 mm×54 mm×51 mm），血清CA125值42.0 U/mL”?？滔拢涸陆?jīng)延遲10 d（末次月經(jīng)2016年2月13日），伴少腹疼痛已逾10 d，時重時輕，遇寒加重，喜溫喜按，患者形體消瘦（身高165 cm，體質(zhì)量49 kg），面色萎黃而微有青色，手足冰涼，平素怕風(fēng)怕冷，精神疲乏，大便微干、一二日一行，舌淡紅微紫黯，舌下絡(luò)脈重度迂曲、色黯，苔薄白，脈沉澀而尺弱。視覺模擬痛經(jīng)評分量表（VAS）評分為8分。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥伴發(fā)痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)并月經(jīng)延期，證屬寒瘀阻胞，氣血虛弱。治法：暖宮散寒、活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛。處以敦煌療風(fēng)虛瘦弱方化裁：當(dāng)歸60 g，黃芪60 g，白芍30 g，川芎30 g，桂枝20 g，炙甘草10 g，羌活10 g，炮附片（先煎）12 g，生地黃15 g，紅花15 g，桃仁15 g，三棱10 g，紫石英10 g，蒲黃（包煎）10 g，生姜6片，大棗（擘）6枚。7劑，每日1劑，水煎2次，共取汁500 mL，分早晚飯后1 h溫服。另囑第3次煎藥取汁，于每晚睡前兌熱水浴足15～25 min。忌生冷刺激之品，調(diào)暢情志；建議患者以500 g羊精肉煮湯煎藥，或平素可多食羊肉或煲湯食用。

2016年3月1日二診：藥后1 d月經(jīng)始行，但尤感疲乏，且經(jīng)量少、經(jīng)期3 d，但少腹疼痛稍減?，F(xiàn)月經(jīng)已了，仍偶有少腹疼痛，時重時輕，大便調(diào)每日1次，余同前。守方去蒲黃，增黃芪量至120 g，加仙鶴草30 g，繼服7劑，余同前。

2016年3月8日三診：精神轉(zhuǎn)佳，少腹疼痛偶發(fā)且減輕，但有墜脹之感，余同前。痛經(jīng)VAS評分為6分。守方加升麻6 g、柴胡6 g。繼服7劑，余同前。

2016年3月15日四診：少腹疼痛明顯減輕，墜脹減輕，面色淡黃，手足漸溫，精神較前明顯轉(zhuǎn)佳，大便調(diào)，偶有腰膝酸痛而發(fā)涼，舌脈同前。守方繼服7劑，余同前。另于每日早、中、晚飯前30 min加服桂附地黃丸以圖緩治。

2016年3月22日五診：患者癥狀明顯減輕，守方服藥至2016年3月24日行經(jīng)，經(jīng)量中等，少腹疼痛及腰膝酸痛而發(fā)涼均明顯好轉(zhuǎn)，舌紫黯減輕，脈沉細(xì)略澀。患者訴此次經(jīng)前經(jīng)期痛經(jīng)基本消失，經(jīng)色淡紅、少有血塊，面色兼有紅潤光澤，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，舌下靜脈輕度迂曲，脈沉細(xì)有力。后以敦煌療風(fēng)虛瘦弱方加減治療1個月經(jīng)周期后，2016年4月26日經(jīng)凈后復(fù)診，痛經(jīng)VAS評分為2分，并訴此次經(jīng)期痛經(jīng)未復(fù)發(fā)。此后守方續(xù)服2個月經(jīng)周期，患者體質(zhì)量逐漸增加，精神漸好，手足漸溫，痛經(jīng)未復(fù)發(fā)。

按：本案患者經(jīng)行少腹疼痛4余年，進(jìn)行性加重，時重時輕，喜溫喜按，痛經(jīng)VAS評分為8分，提示患者為陰寒體質(zhì)并發(fā)痛經(jīng)；形體消瘦，面色萎黃而微有青色，手足冰涼，平素怕風(fēng)怕冷，精神疲乏，伴月經(jīng)延遲，且經(jīng)量少而色黯淡伴血塊，遇寒加重等諸癥提示陽氣虛弱，氣血虛滯而寒瘀交阻于胞宮；大便微干、舌淡紅色微紫黯、苔薄白、舌下絡(luò)脈重度迂曲色暗、脈沉澀而尺弱更是一派氣虛血瘀之象。辨證為寒瘀阻胞、氣血虛弱證，治以暖宮散寒、活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛為主，以敦煌療風(fēng)虛瘦弱方加味化裁。方中當(dāng)歸、黃芪、生姜益氣養(yǎng)血、溫養(yǎng)胞宮；白芍、川芎、桂心活血行氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、溫經(jīng)通絡(luò)；芍藥配甘草而酸甘化陰，桂心配甘草而辛甘化陽，少量羌活升陽溫腎，干棗養(yǎng)血緩中。鑒于患者痛經(jīng)發(fā)生以“時重時輕，遇寒加重，喜溫喜按”為特點，提示寒阻胞宮，且患病遷延，誠如葉天士所謂“久痛入絡(luò)”，故方中加炮附片、紫石英以求“少火生氣”；加紅花、桃仁、三棱、蒲黃以祛瘀生新；加生地黃者，一則滋陰潤腸而通便，二則以應(yīng)“善補陽者，必于陰中求陽”理論要旨。

因患者首診藥后月經(jīng)始行，但精神疲乏且經(jīng)量少，但少腹疼痛稍減，余同前，提示患者氣虛血弱，不耐活血祛瘀攻伐，故去蒲黃以減弱攻伐之力以防傷正，增黃芪且加仙鶴草以加強益氣之功，所謂“有形之精血難以速生，無形之氣所當(dāng)急固”。二診、三診藥后精神轉(zhuǎn)佳，余癥雖減但尚存少腹疼痛偶發(fā)，且有墜脹之感，提示陽氣不升，中氣下陷，故守方加少量升麻、柴胡以助羌活升陽益氣。四診、五診藥后諸癥減輕或消失，遂加桂附地黃丸溫腎助陽，以圖緩治?；颊邎猿质秤渺覝蛉庖再Y氣血化生有源。綜上，本案在應(yīng)用敦煌療風(fēng)虛瘦弱方的基礎(chǔ)上隨癥加減，方證相應(yīng)，治療后患者體質(zhì)量逐漸增加，精神漸好，手足漸溫，痛經(jīng)無復(fù)發(fā)，療效顯著。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馮穎.子宮內(nèi)膜異位癥疼痛癥狀的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，30（10）：63-64.

[2] 劉志杰.子宮內(nèi)膜異位證的中醫(yī)證候研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)， 2004.