■文／戴衛(wèi)東

安寧療護(hù)：為了生命的尊嚴(yán)與質(zhì)量

■文／戴衛(wèi)東

安寧療護(hù)，又稱臨終關(guān)懷，是指人從病危狀態(tài)到走向生命結(jié)束之前的醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)的總稱。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，安寧療護(hù)是一種照護(hù)方法，它通過運(yùn)用早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評(píng)估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預(yù)并緩解患者痛苦，并以此提高罹患威脅生命疾病的患者及其家屬的生活質(zhì)量。從世界衛(wèi)生組織的定義來看，安寧療護(hù)不以延長(zhǎng)生命為目的，其對(duì)象是各個(gè)年齡段的生命垂危者，但依據(jù)重癥的患病率高低，一般情況下更多的是老年患病者。安寧療護(hù)的全程針對(duì)預(yù)期生命不超過6個(gè)月的晚期病人。

全球安寧療護(hù)的實(shí)踐表明，其主要服務(wù)是緩解疼痛、舒適護(hù)理、消減病人的心理負(fù)擔(dān)和恐懼情緒，并包括對(duì)病人家屬或親友進(jìn)行心理方面的干預(yù)。由此可見，安寧療護(hù)是全程人性化、醫(yī)療專業(yè)化與服務(wù)全科化的統(tǒng)一，其主要目的在于提高患者的生命質(zhì)量，以及對(duì)患者死亡尊嚴(yán)的尊重。自1967年英國(guó)倫敦創(chuàng)辦世界上第一個(gè)安寧療護(hù)護(hù)理院以來，安寧療護(hù)事業(yè)在英美等發(fā)達(dá)國(guó)家都取得了制度上和形式上的不斷進(jìn)展，其發(fā)展理念越來越受到更多國(guó)家的認(rèn)同，尤其是在人口老齡化國(guó)家。

需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供給

據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)，截至2015年底，全國(guó)60歲及以上老年人口2.22億人，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲及以上人口1.44億人，占總?cè)丝诘?0.5%。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委預(yù)測(cè)，“十三五”期間，我國(guó)60歲及以上老年人口平均每年約增加640萬(wàn)，到2020年將達(dá)到2.55億左右，占總?cè)丝诘?7.8%左右。根據(jù)疾病譜規(guī)律，老年人是腫瘤等慢性病的高發(fā)人群。其中，惡性腫瘤是死亡的重要致因。隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快，老年人群罹患惡性腫瘤的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了其他年齡段的人群。

依據(jù)表中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，（1）從年齡上分析，不論城市和農(nóng)村，隨著老年人年齡增長(zhǎng)，惡性腫瘤患者的死亡率越來越高。（2）從年份上分析，總體上城市和農(nóng)村老年惡性腫瘤患者的死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（60～64歲、80～84歲和85歲及以上的農(nóng)村惡性腫瘤老年患者的死亡率略有下降）。（3）從城鄉(xiāng)比較來看，2012～2015年期間城市低齡老年人（60～64歲）比農(nóng)村低齡老年人的惡性腫瘤死亡率在前兩年要低，但后兩年要高；65～69歲老年人惡性腫瘤患者死亡率，農(nóng)村都高于城市；其它四個(gè)年齡段70～74、75～79、80～84、85歲及以上，城市老年惡性腫瘤患者的死亡率基本都高于農(nóng)村（除2014年和2015年70～74歲農(nóng)村老年人患惡性腫瘤的死亡率比城市略高）；尤其是80歲及以上惡性腫瘤老年患者的死亡率，城市遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村。

總之，在理論上，我國(guó)城鄉(xiāng)老年惡性腫瘤患者對(duì)安寧療護(hù)的需求越來越急迫，而且，城市70歲以上高齡惡性腫瘤患者的需求大大超過農(nóng)村。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全球癌癥報(bào)告 2014》，2012 年全球新增惡性腫瘤病例有近一半出現(xiàn)在亞洲，其中中國(guó)新增307萬(wàn)患者居第一位，約220 萬(wàn)人死亡。

相比老年惡性腫瘤患者對(duì)安寧療護(hù)的潛在需求，我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展還顯得捉襟見肘。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)大陸相繼創(chuàng)辦的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)大約200家，基本能維持運(yùn)營(yíng)的有100家，從業(yè)人員在4～5萬(wàn)人，且分布極為不均，大部分安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)都在北京、上海、天津、成都、昆明、杭州等大城市，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)幾乎沒有正式的安寧療護(hù)服務(wù)。其中，最有規(guī)模性的是2001年起李嘉誠(chéng)基金會(huì)針對(duì)末期癌癥患者設(shè)立的“人間有情”安寧療護(hù)項(xiàng)目。截至 2015 年底，李嘉誠(chéng)基金會(huì)“人間有情全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃”的“全國(guó)安寧療護(hù)社工服務(wù)示范項(xiàng)目”，共覆蓋24個(gè)省份的31家寧養(yǎng)院，累計(jì)服務(wù)人數(shù)達(dá)15萬(wàn)。如果按照2012年220萬(wàn)惡性腫瘤死亡人數(shù)計(jì)算，享受安寧療護(hù)的比例僅為6.8%。

襁褓中的安寧療護(hù)

安寧療護(hù)是舶來品，最早源于英國(guó)，但是不管東方與西方，還是發(fā)達(dá)國(guó)家與欠發(fā)達(dá)國(guó)家，臨終老年人在追求生命質(zhì)量的權(quán)利上應(yīng)該是一致的。綜觀我國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)的需求與供給狀況，分析安寧療護(hù)這項(xiàng)人性化事業(yè)發(fā)展滯后的原因很有必要。

首先，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)還沒有滿足國(guó)民的基本需求。據(jù)全國(guó)老齡委統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)失能和部分失能老年人（包括因病失能）約4063萬(wàn)人，占老年人口總數(shù)比例為18.3%，其中重度失能老年人1200多萬(wàn)。民政部統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2015年全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)11.6萬(wàn)個(gè)，各類養(yǎng)老床位672.7萬(wàn)張，其中社區(qū)留宿和日間照料床位298.1萬(wàn)張。即使600多萬(wàn)張床位收養(yǎng)的都是老年人，也只占全部失能老年人口的16.6%。在基本養(yǎng)老服務(wù)體系還不健全的情況下，相對(duì)“高檔”的安寧療護(hù)服務(wù)沒有提上政府的議事日程，民政部在“十三五”規(guī)劃中只是提及而已。

我國(guó)城鄉(xiāng)老年居民患惡性腫瘤的死亡率 單位：1/10萬(wàn)

其次，“孝”文化觀念對(duì)安寧療護(hù)的抵觸。中國(guó)歷朝歷代都將“孝”載入法律，成年子女對(duì)父母有“養(yǎng)老送終”的責(zé)任?！吨腥A人民共和國(guó)憲法》也規(guī)定，子女有贍養(yǎng)父母的義務(wù)。老年人的衣食住行等基本生活，以及生病治療、精神撫慰、死亡安葬等都是家庭成員更是子女不可推卸的責(zé)任，也是全體社會(huì)成員責(zé)任“內(nèi)化”的一個(gè)社會(huì)道德標(biāo)準(zhǔn)。在父母重病臥床彌留人世之際，子女在老年人吃喝等日常生活方面悉心照料方顯示孝心，經(jīng)濟(jì)能力較好的子女更是盡力過度治療以延長(zhǎng)父母的生命。因此，在“孝”文化的氛圍里，很少有子女愿意將臨終的父母送進(jìn)寧養(yǎng)機(jī)構(gòu)，更不能接受“外人”不搶救治療的“不作為”行為。

第三，安寧療護(hù)服務(wù)的專業(yè)人才缺乏。安寧療護(hù)起源于醫(yī)學(xué)，在實(shí)踐操作中更多涉及倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)等人文社會(huì)科學(xué)。具體服務(wù)人員包括醫(yī)生、護(hù)士、心理師、社工與志愿者，還可能需要藥師、營(yíng)養(yǎng)師、宗教人士等?？紤]到社會(huì)文化環(huán)境和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)效益等方面，安寧療護(hù)教育在醫(yī)科院校的課程開設(shè)中并沒有得到足夠的重視。

最后，受現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策的制約。目前國(guó)內(nèi)的安寧療護(hù)大多依附于醫(yī)院，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立安寧療護(hù)服務(wù)的極少。2017年2月9日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委首次出臺(tái)《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范及安寧療護(hù)實(shí)踐指南》《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》等安寧療護(hù)服務(wù)的系列文件。北京海淀醫(yī)院積極響應(yīng)，于2017年3月推出安寧療護(hù)病房，由于北京市醫(yī)保有“次均住院日不能超過2周”規(guī)定，入住寧養(yǎng)病房的患者只要有一人超過14天，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的考核指標(biāo)就會(huì)受到較大的影響。安寧療護(hù)的專門政策缺失，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有開辦相關(guān)服務(wù)的積極性。

依托“醫(yī)療保險(xiǎn)+長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”

安寧療護(hù)是人類文明和社會(huì)進(jìn)步的一種表現(xiàn)，更是一項(xiàng)視“生命高于一切”的偉大事業(yè)。英國(guó)安寧療護(hù)的形式包括住院服務(wù)、日間護(hù)理、社區(qū)服務(wù)、門診預(yù)約、醫(yī)療陪護(hù)、暫休看護(hù)以及喪親撫慰等?？紤]目前我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合安寧療護(hù)的性質(zhì)，近期目標(biāo)是找到這種連接醫(yī)療和養(yǎng)老的服務(wù)載體。從這個(gè)意義上來講，當(dāng)前全國(guó)15個(gè)城市正在試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策是一種較好的選擇。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為符合條件失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

事實(shí)上，在人社部《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》發(fā)布之前，先后有青島、長(zhǎng)春和南通三個(gè)城市已經(jīng)啟動(dòng)了長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)。雖然各個(gè)城市的制度名稱、籌資渠道、結(jié)算方式等不完全相同，但其目的都是為了解決失能老年人的生活照料和保健康復(fù)服務(wù)，特別是長(zhǎng)春市明確提出融合養(yǎng)老護(hù)理、疾病治療、安寧療護(hù)“三位一體”服務(wù)?？陀^上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也為安寧療護(hù)提供了制度化的資金保障。那么，是不是安寧療護(hù)的所有服務(wù)費(fèi)用都要納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍呢？本質(zhì)上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)要解決的是失能風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)要解決的是疾病風(fēng)險(xiǎn)。二者性質(zhì)不同。

結(jié)合德國(guó)、日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐，未來我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)擴(kuò)面定型后，針對(duì)安寧療護(hù)需求者，可以考慮：第一，根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目，通過失能等級(jí)鑒定后的需求者，發(fā)生與日常生活照料、保健護(hù)理以及精神撫慰方面相關(guān)的費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)支付；第二，根據(jù)入住機(jī)構(gòu)類型，安寧療護(hù)服務(wù)利用者如果入住醫(yī)院（更多地體現(xiàn)舒緩治療等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)），應(yīng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用；如果入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（更多地體現(xiàn)出衣食洗浴等失能照料服務(wù)），則應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付照護(hù)費(fèi)用。■

作者單位：浙江財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院