安乾，王兵，崔文軍，吳斐，丁語

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合TriVex旋切術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍效果觀察

安乾，王兵，崔文軍，吳斐，丁語

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州 450052)

目的觀察大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合TriVex旋切術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍效果。方法103例(132條患肢)下肢靜脈性潰瘍患者，將其隨機(jī)分為TirVex組和傳統(tǒng)組，TriVex組行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合TriVex旋切術(shù)，傳統(tǒng)組行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合經(jīng)皮潰瘍周圍縫扎術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的潰瘍愈合率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果TirVex組術(shù)后臥床時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間較傳統(tǒng)組少(P均<0.05)。TriVex組淺靜脈血栓、殘留靜脈曲張發(fā)生率較傳統(tǒng)組低(P均<0.05)，皮下血腫、皮下硬結(jié)發(fā)生率較傳統(tǒng)組高(P均<0.05)。TriVex組術(shù)后1個(gè)月時(shí)的潰瘍愈合率較傳統(tǒng)組高(P<0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)組低(P均<0.05)。結(jié)論大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合TriVex旋切術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍效果好。

TirVex旋切術(shù)；大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫；下肢靜脈性潰瘍

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，是一種常見的臨床疾病，發(fā)病率為1%～2%[1]，其導(dǎo)致的下肢腫痛及感染嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。淺靜脈抽剝聯(lián)合經(jīng)皮潰瘍周圍縫扎術(shù)為治療下肢靜脈性潰瘍的傳統(tǒng)方法，且療效良好[2]。淺表曲張靜脈直視透光旋切術(shù)(Trivex旋切術(shù))由Spitz于2000年首次報(bào)道[3]，該術(shù)式在治療下肢靜脈曲張方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，近年來在我國發(fā)展較快[4,5]。其能較為徹底地刨除下肢靜脈潰瘍周圍的病變組織，可能在治療下肢靜脈性潰瘍上具有優(yōu)勢。本研究采用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合TriVex旋切術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍，并與大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合經(jīng)皮潰瘍周圍縫扎術(shù)進(jìn)行比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月～2014年4月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科收治的下肢靜脈性潰瘍患者103例(132條患肢)，CEAP分級均為C6。103例患者中男72例、女31例，年齡28～78(60.4±9.6)歲，左下肢84例、右下肢48例，潰瘍病程(3.1±0.7)年，潰瘍直徑(4.3±0.8)cm。所有患者術(shù)前接受下肢靜脈順行造影和彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)行下肢CT靜脈成像，排除下肢深靜脈阻塞，進(jìn)行踝肱指數(shù)(ABI)檢查排除ABI小于0.8的患者。將所有患者隨機(jī)分為TriVex組和傳統(tǒng)組。TriVex組52例(患肢70條)，男36例、女16例，年齡(60.5±9.3)歲，潰瘍病程(3.20±0.71)年，潰瘍直徑(4.10±0.50)cm；傳統(tǒng)組51例(患肢62條)，男36例、女15例，年齡(60.3±8.7)歲，潰瘍病程(2.90±0.59)年，潰瘍直徑(4.50±0.70)cm。兩組上述資料比較具有可比性。

1.2 治療方法 TriVex組行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合TriVex旋切術(shù)；傳統(tǒng)組行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合經(jīng)皮潰瘍周圍縫扎術(shù)。所有患者入院后均接受抗感染、抬高患肢、潰瘍處清創(chuàng)換藥及加壓包扎等治療。1周左右，待潰瘍處組織較新鮮時(shí)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前，患者取站立位，標(biāo)記出曲張靜脈的范圍和走行，根據(jù)下肢靜脈彩超、造影結(jié)果標(biāo)記潰瘍周圍存在反流的靜脈位置。兩組患者均在硬膜外麻醉下先行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫：取腹股溝股動脈搏動處內(nèi)側(cè)斜切口，長約3 cm，游離并結(jié)扎大隱靜脈根部及各屬支，另取踝部舟狀窩橫切口，長約1 cm，游離大隱靜脈起始處并結(jié)扎，應(yīng)用大隱靜脈剝脫器通過大隱靜脈主干并剝脫，隧道內(nèi)灌注腫麻液(1 000 mL生理鹽水、1∶1 000腎上腺素2 mL、2%利多卡因40 mL)，擠盡隧道內(nèi)的積血和積液，縫合切口。①TriVex組：于曲張靜脈及潰瘍外正常皮膚切口2～4處，長約5 mm，蚊式鉗游離皮下組織，經(jīng)一處切口插入冷光源，使其位于曲張靜脈及潰瘍下方3～5 mm，注入腫麻液使曲張靜脈與皮下組織分離，顯露靜脈輪廓，經(jīng)另一切口插入旋切刀，緊貼曲張靜脈和位于潰瘍下方旋切刨吸，刀頭轉(zhuǎn)速800～1 000 r/min，皮膚切口可交替使用，以達(dá)到徹底切除的目的。旋切完畢后，于創(chuàng)面注入腫麻液止血，擠盡皮下的積血和積液，組織膠粘合小切口，并以彈力繃帶妥善加壓包扎固定。②傳統(tǒng)組：點(diǎn)狀剝脫曲張的側(cè)支淺靜脈，于潰瘍周圍較為正常的皮膚處以大皮針7號線環(huán)狀縫扎，將紗布修剪，折疊成2 cm×1 cm×1 cm，墊于皮膚上，打結(jié)使其壓迫皮膚。縫合時(shí)要注意各針之間不能殘留較大空隙，尤其是術(shù)前標(biāo)記的潰瘍周圍反流靜脈必須縫扎牢靠。組織膠粘合點(diǎn)式剝脫的小切口，并以彈力繃帶妥善加壓包扎固定。術(shù)后鼓勵患者早期離床活動，繼續(xù)抗感染、抬高患肢、潰瘍處清創(chuàng)換藥及加壓包扎等治療，并輔以活血化瘀、改善靜脈回流等藥物治療。換藥間隔2～3 d，換藥時(shí)生理鹽水清潔潰瘍面，必要時(shí)局部應(yīng)用康復(fù)新液、瘡瘍靈膏等加速潰瘍生長。術(shù)后第10天拆除切口及潰瘍周圍縫扎處縫線，門診換藥促進(jìn)潰瘍愈合，長期穿戴醫(yī)用彈力襪。

1.3 觀察方法 比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥(如淺靜脈血栓、深靜脈血栓、殘留靜脈曲張、皮下血腫、皮膚壞死、皮下硬結(jié)、隱神經(jīng)損傷、感染)發(fā)生情況。出院后門診隨訪6個(gè)月，比較兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)的潰瘍愈合率及復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間比較

注：與傳統(tǒng)組相比，*P<0.01。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TriVex組術(shù)后發(fā)生淺靜脈血栓1條、深靜脈血栓0條、殘留靜脈曲張3條、皮下血腫9條、皮膚壞死0條、皮下硬結(jié)11條、隱神經(jīng)損傷9條、感染1條，傳統(tǒng)組分別為7、0、9、2、0、2、8、1條，TriVex組淺靜脈血栓、殘留靜脈曲張發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P均<0.05)，皮下血腫、皮下硬結(jié)發(fā)生率高于傳統(tǒng)組(P均<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后潰瘍愈合、復(fù)發(fā)情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后潰瘍愈合、復(fù)發(fā)情況比較(條)

注：與傳統(tǒng)組相比，*P<0.05。

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張的常見并發(fā)癥[6]。導(dǎo)致下肢靜脈性潰瘍發(fā)生的主要原因是靜脈高壓，靜脈高壓引起毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加及周圍炎癥，導(dǎo)致組織間隙纖維蛋白沉積、淋巴回流障礙和白細(xì)胞浸潤，滲出物聚集并沉積于毛細(xì)血管周圍，形成阻隔攝取營養(yǎng)和氧氣的屏障，造成皮膚營養(yǎng)代謝障礙和慢性感染，最終導(dǎo)致靜脈潰瘍的發(fā)生[7]。據(jù)國外學(xué)者報(bào)道，大隱靜脈功能不全、交通支功能不全和小腿曲張淺靜脈炎性滲出是導(dǎo)致下肢靜脈性潰瘍的主要解剖學(xué)因素[8]。而單純由下肢深靜脈反流引起的靜脈性潰瘍僅占12%[9]。所以，治療下肢靜脈性潰瘍的主要手段是解除因淺靜脈和交通支靜脈功能不全引起的靜脈高壓。

傳統(tǒng)治療下肢靜脈性潰瘍的方法包括大隱靜脈單剝術(shù)、開放性交通支結(jié)扎術(shù)(Linton)、深靜脈瓣膜重建術(shù)和經(jīng)皮潰瘍周圍縫扎術(shù)[10]。其中，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合經(jīng)皮潰瘍周圍縫扎術(shù)在我國開展較為廣泛，大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)消除了大隱靜脈功能不全，經(jīng)皮潰瘍周圍縫扎術(shù)阻斷潰瘍周圍擴(kuò)張淺靜脈、交通支，減輕局部血流瘀滯、炎性細(xì)胞浸潤，改善組織營養(yǎng)狀況及血供，縮短潰瘍愈合時(shí)間，具有術(shù)式簡便、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療下肢靜脈慢性潰瘍的有效方法。TriVex旋切術(shù)采用美國Smith-Nephew公司生產(chǎn)的TirVex旋切系統(tǒng)，在處理大隱靜脈主干后，在迂曲淺靜脈的周圍皮膚上做小切口，冷光源插入曲張靜脈下方，注入麻腫液，清晰顯示曲張靜脈的范圍和輪廓，用旋切刀頭將曲張的靜脈刨吸出。該術(shù)式具有適應(yīng)范圍廣、避免在病變區(qū)域切口、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[11,12]，適用于深靜脈通暢的全部曲張靜脈病例，包括單純靜脈曲張、色素沉著、皮膚濕疹樣皮炎、潰瘍、出血等[13]。

有針對下肢靜脈性潰瘍患者生命質(zhì)量的單因素分析表明，潰瘍部位、潰瘍數(shù)目、潰瘍是否復(fù)發(fā)、潰瘍持續(xù)時(shí)間、潰瘍直徑、疼痛程度均可顯著降低患者的生命質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TirVex組較傳統(tǒng)組在術(shù)后臥床時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間、潰瘍愈合率和潰瘍復(fù)發(fā)率上更具優(yōu)勢，表明TiVex旋切術(shù)可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。由于傳統(tǒng)組術(shù)后需將折疊好的紗布壓襯于皮膚上，術(shù)后疼痛發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間較長，造成了臥床時(shí)間的延長。經(jīng)皮潰瘍周圍縫扎術(shù)僅能處理潰瘍周圍的迂曲靜脈，不能阻斷潰瘍下的交通支，而TriVex術(shù)則同時(shí)處理兩者，且能較為徹底地去除皮下的感染組織和纖維瘢痕層，減少了病變部位皮下組織內(nèi)的細(xì)菌總量，減少了氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)與病變皮膚之間的物理阻隔，加快了新陳代謝，從而加速了潰瘍的愈合并降低了復(fù)發(fā)幾率。有研究[15]對比單純腔鏡深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)(SEPS)與SEPS聯(lián)合Trivex術(shù)治療活動性下肢靜脈性潰瘍發(fā)現(xiàn)，雖然SEPS+Trivex術(shù)后短期(1～3個(gè)月)輕微并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但術(shù)后早期(6個(gè)月內(nèi))靜脈潰瘍治愈率更高、復(fù)發(fā)率更低，因此更適合下肢靜脈性潰瘍的治療，這也支持了本研究的結(jié)果。

同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，由于TirVex旋切術(shù)創(chuàng)傷較大，TirVex組皮下血腫、皮下硬結(jié)發(fā)生率較傳統(tǒng)組高。但這些并發(fā)癥的發(fā)生大多出現(xiàn)在開展TirVex術(shù)的早期，通過經(jīng)驗(yàn)的積累和技巧的改進(jìn)，發(fā)生率會逐漸下降。皮下血腫的發(fā)生與麻腫液的用量不足、術(shù)后積血排盡的不徹底、術(shù)后彈力繃帶包扎不夠緊實(shí)等因素相關(guān)；皮下硬結(jié)產(chǎn)生的原因是刨吸所致的殘留靜脈碎片存留于皮下，手術(shù)中可加大吸引器的吸力，旋切完成后如殘留較大的靜脈碎片可用大號彎鉗將其夾出。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.38.026

R632.1;R654.4

B

1002-266X(2017)38-0081-03

王兵(E-mail： anqian1983@126.com)

2017-03-09)