余茂武　丁順　湯艷婷

【摘要】 目的：探討子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的臨床、病理及免疫組化特征。方法：收集2007年3月-2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的臨床及病理資料。結(jié)果：27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤患者中子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)4例、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤17例，高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤3例，未分化子宮肉瘤3例。免疫組化結(jié)果示CD10、PR在子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤中表達逐漸減弱，而Ki-67則逐漸增強。結(jié)論：子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤組織病理形態(tài)多樣，可伴多成分分化，易被誤診或漏診，細致的觀察、免疫組化等有助于診斷。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤； 組織病理學(xué)； 免疫組織化學(xué)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.21.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）21-0011-03

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical features，clinicopathology，immunohistochemistry of endometrial stromal tumors.Method：A retrospective analysis of clinical data was conducted in 27 patients with endometrial stromal tumors who were admitted in our hospital from March 2007 to March 2016.Result：There were 4 cases of endometrial stromal nodule，17 cases of low grade endometrial stromal sarcoma，3 cases of high grade endometrial stromal sarcoma，3 cases of undifferentiated uterine sarcoma.Immunohistochemical results of CD10 and PR in endometrial stromal nodule，low grade endometrial stromal sarcoma，high grade endometrial stromal sarcoma，undifferentiated uterine sarcoma were gradually decreased，but Ki-67 gradually increased.Conclusion：Endometrial stromal tumors are various in pathological morphology，can be associated with multiple components differentiation，easy to be misdiagnosed or missed diagnosis，careful observation and immunohistochemistry can be helpful in diagnosis.

【Key words】 Endometrial stromal tumors； Histopathology； Immunohistochemistry

First-authors address：Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（endometrial stromal tumours）由類似正常增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)的腫瘤細胞組成，來源于原始多潛能性間質(zhì)細胞。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是一種罕見惡性腫瘤，年發(fā)病率1/100萬～2/100萬，約占全部子宮惡性腫瘤的0.2%，占子宮肉瘤的10%～15%[1]，良性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（Endometrial stromal nodule， ESN）發(fā)病率更低。子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤病理形態(tài)多樣，易被誤診或漏診，本研究收集筆者所在醫(yī)院27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤患者，對其臨床、病理診斷及鑒別診斷、免疫組化特征進行分析及探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月-2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤患者，年齡30～58歲，平均46歲，臨床表現(xiàn)無特征性，類似其他婦科疾病，如不規(guī)則陰道出血、下腹疼痛、經(jīng)期延長或量多、子宮不同程度增大、盆腔包塊等，部分患者無癥狀，因其他原因切除子宮時偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

所有標本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，HE染色及免疫組化染色，光鏡觀察。免疫組化染色所用抗體為Vimentin、CD10、Desmin、Actin、ER、PR、Ki-67。采用鏈霉素抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法（S-P法），抗體及S-P試劑盒均購自北京中山生物技術(shù)有限公司，嚴格按照說明書進行操作，二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色，設(shè)陽性及陰性對照片。

1.3 診斷標準

參照世界衛(wèi)生組織（WHO）2014年對子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤分類：（1）子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（endometrial stromal nodule，ESN）；（2）低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）；（3）高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（high grade endometrial stromal sarcoma，HGESS）；（4）未分化子宮肉瘤 （undifferentiated uterine sarcoma，UUS）[2]。endprint

2 結(jié)果

2.1 大體病理

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)體積較小，位于子宮肌層或子宮內(nèi)膜，形成息肉狀或膨脹性生長界限清楚的結(jié)節(jié)，切面呈淺黃到深棕色，質(zhì)地均勻細膩。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的特點是浸潤性生長，在肌壁間形成棕黃色融合成團的瘤結(jié)節(jié)或界限不清的條索，也可形成柔軟細膩的息肉突入宮腔，高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤經(jīng)常廣泛浸潤肌層，甚至到達漿膜。未分化子宮肉瘤以一個或多個息肉狀子宮內(nèi)膜腫物為特征，切面灰色到黃褐色，質(zhì)細軟、糟脆，常伴有大片出血、壞死。

2.2 組織病理及免疫組化檢測結(jié)果

27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)4例、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤17例、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤3例和未分化子宮肉瘤3例。27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤均有不同程度表達Vimentin、CD10，21例同時表達ER、PR，4例有局灶表達Desmin、Actin。CD10在4例子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)中均彌漫陽性表達；在17例低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中12例彌漫陽性表達，5例部分陽性表達；3例高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤均部分陽性表達；而3例未分化子宮肉瘤均灶性弱陽性表達。PR在4例子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)中均彌漫陽性表達；在17例低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中9例彌漫陽性表達，7例部分陽性表達，1例陰性；3例高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例部分陽性表達，2例陰性；而3例未分化子宮肉瘤均陰性。Ki-67在子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)中的陽性指數(shù)均<10%、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中的陽性指數(shù)均<30%，3例高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中的陽性指數(shù)分別為40%、50%、70%，3例未分化子宮肉瘤中的陽性指數(shù)均>80%?？梢奀D10、PR在子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和未分化子宮肉瘤中表達逐漸減弱，而Ki-67則逐漸增強。

2.3 術(shù)后隨訪

27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤術(shù)后隨訪0.5～9.5年。4例子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)術(shù)后均存活；17例低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有3例分別于術(shù)后3、4及7年復(fù)發(fā)二次手術(shù)，術(shù)后均存活；3例高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，1例隨訪1年，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，術(shù)后存活，另2例分別于術(shù)后21個月和32個月死于廣泛轉(zhuǎn)移；3例未分化子宮內(nèi)膜肉瘤，1例失訪，2例分別于術(shù)后半年及8個月廣泛轉(zhuǎn)移，死于全身衰竭。

3 討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤少見，但是成年女性的所有年齡組都有報道，其預(yù)后取決于腫瘤邊緣的性質(zhì)、腫瘤的范圍、細胞異型程度、核分裂指數(shù)及壞死等。該腫瘤臨床表現(xiàn)無特異性，陰道不規(guī)則出血、子宮不同程度增大或盆腔包塊是其主要臨床癥狀，部分患者可無任何癥狀。此外，其缺乏特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，超聲易誤診為子宮肌瘤或子宮腺肌癥等，且組織病理形態(tài)多樣，易被誤診或漏診。免疫組化對子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的鑒別診斷有幫助，如Vimentin、CD10、Desmin、Actin、ER、PR、Ki-67等，尤其是CD10有較高的特異性，Chu等[3]認為100%的腫瘤有CD10表達，而Rekhi等[4]認為會有少數(shù)腫瘤缺乏CD10彌漫陽性表達，但是此類腫瘤Cyclin D1和p16INK4陽性有助于鑒別。本組試驗數(shù)據(jù)27例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤均有不同程度表達CD10，且CD10、PR在子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和未分化子宮肉瘤中的表達強度逐漸減弱，而Ki-67則逐漸增強，測定Ki-67陽性指數(shù)有助于預(yù)測預(yù)后。子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤可伴多成分分化，平滑肌樣及性索樣分化較為常見，此外還有纖維性、黏液樣、腺性、橫紋肌樣及骨樣分化等。當平滑肌樣分化成分較多，子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌兩種成分的比例均占30%以上，可診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌混合性腫瘤。子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴性索樣分化，以典型的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤成分為主（>50%），僅有局灶的性索樣成分，若性索樣成分占50%以上，要考慮診斷為類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤（UTROSCT），其缺乏可識別的子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)是最罕見的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤鑒別的唯一特征是有寬而光滑的推擠性邊緣，明顯不同于肉瘤匍行性參差不齊的浸潤性邊緣。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤表現(xiàn)為有尖銳邊緣的界限清楚的腫瘤島浸潤肌層，常伴有血管、淋巴管侵犯，無壞死或壞死不明顯，通常缺乏或僅有輕微的細胞異型，多數(shù)核分裂象≤5個/10 HPF，高核分裂指數(shù)雖然是不良預(yù)后的指征，但低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有時也可多達10個/10 HPF或更多[5]。相比之下，高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤具有更強的侵襲性行為，常廣泛彌漫浸潤子宮肌層，并可見出血壞死灶，多數(shù)核分裂象≥10個/10 HPF。其形態(tài)特點可以歸納為3點：（1）腫瘤組織存在低級別向高級別轉(zhuǎn)變的成分；（2）腫瘤組織缺乏一致性高級別細胞核的特點，但具有滲透性浸潤的生長方式；（3）腫瘤細胞比低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤更大，圓形或卵圓形，核膜光滑，染色體清晰，但無明顯的核仁[6]。低度惡性和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤都保留了子宮內(nèi)膜間質(zhì)的血管結(jié)構(gòu)和網(wǎng)織纖維網(wǎng)，而未分化子宮肉瘤缺乏特異性分化，不具有子宮內(nèi)膜間質(zhì)樣叢狀血管，常表現(xiàn)為息肉樣子宮內(nèi)膜腫物，并向周圍組織呈破壞性浸潤，常伴有廣泛壞死，鏡下除了浸潤性邊緣，還有顯著的細胞異型性，核深染，粗塊狀，常有大的核仁，核分裂像多見，總是>10個/10 HPF，有時多達40～50個，并常見病理性核分裂像，患者預(yù)后差。常與平滑肌肉瘤、癌肉瘤或低分化癌難以鑒別，需全面觀察，并借助免疫組化甚至分子遺傳學(xué)檢測。免疫組化檢測顯示Cyclin D1在低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中核陽性率小于50%，而在高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中核陽性率大于70%[7]。分子遺傳學(xué)檢測證實多數(shù)低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤通過t（7；17）染色體易位形成JAZF1-SUZ12融合基因，而高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤往往通過t（10；17）（q22；p13）異常轉(zhuǎn)位形成YWHAE-FAM22融合基因[7-8]。endprint

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)是良性腫瘤，手術(shù)剔除即可。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤容易出現(xiàn)宮旁蔓延、脈管侵犯或通過血行轉(zhuǎn)移到肺、骨等，腫瘤細胞高度表達雌激素及孕激素受體，卵巢甾體類激素可刺激腫瘤生長，增加腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險。2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦術(shù)式為全子宮+雙附件切除術(shù)[9]，曾行碎瘤術(shù)或存在殘留宮頸，考慮再次手術(shù)切除，碎瘤術(shù)使腫瘤更易于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但不影響患者總的生存期[10]；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，但對于生育年齡患者可個體化選擇是否保留卵巢。Jin等[11]報道有低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者實施保留生育功能手術(shù)，成功分娩胎兒且無腫瘤復(fù)發(fā)。Chan等[12]對831例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，切除卵巢和保留卵巢相比，5年生存率無顯著差異。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)子宮外病變的可個體化手術(shù)切除病灶，也有學(xué)者建議必要時行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。由于早期、低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，預(yù)后較好；晚期、高級別患者預(yù)后差，術(shù)后生存期短，淋巴結(jié)清掃意義不大，所以NCCN并不推薦切除淋巴結(jié)[9]。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后可輔以激素治療，激素不敏感或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可以放化療，延長患者生存期。由于放療易致組織纖維化，增加了再次手術(shù)難度及并發(fā)癥，并影響化療效果，故放療應(yīng)盡量滯后使用[13]。對于CD117陽性患者，也可選用酪氨酸激酶抑制劑（甲磺酸伊馬替尼）靶向治療。臨床Ⅰ期的低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤切除全子宮和雙附件后5年生存率可達90%以上，但是復(fù)發(fā)率達25%以上，復(fù)發(fā)后療效仍較好，患者可長期存活。高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤惡性度高，常早期復(fù)發(fā)，5年生存率為25%～55%[14]。未分化子宮肉瘤侵襲性更強，發(fā)現(xiàn)時多已廣泛浸潤和遠處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后極差，多數(shù)病例在2～3年內(nèi)死亡[15]。

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（收稿日期：2017-03-25）endprint