閆立新

【摘要】 目的：分析瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布治療NST-ACS老年患者的療效和安全性。方法：將78例NST-ACS老年患者隨機(jī)分為聯(lián)合組40例和常規(guī)組38例，兩組患者住院當(dāng)天即給予瑞舒伐他汀10 mg/d，聯(lián)合組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依折麥布，觀察兩組療效和安全性。結(jié)果：兩組第7、30天TC和LDL-C水平與治療前相比均有明顯下降，而聯(lián)合組降低更加顯著（P<0.05）。兩組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)肝酶升高、肌酶升高等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而停藥的病例。結(jié)論：常規(guī)劑量瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布治療NST-ACS，其治療安全性和耐受性良好。

【關(guān)鍵詞】 瑞舒伐他??； 依折麥布； 急性冠脈綜合征； 安全性

【Abstract】 Objective：To analyze the safety and efficacy by using crestor combined with ezetimibe in elderly NST-ACS patients.Method：A total of 78 cases of NST-ACS were randomly divided into the combined group with 40 cases and the normal group with 38 cases.Two groups received Crestor 10 mg/d on the hospitalization day.The combined group received the Ezetimibe treatment on the basis of the routine treatment.Then the efficacy and safety of two groups were observed.Result：On the seventh and thirtieth day，TC and LDL-C levels were significantly decreased compared with before the treatment，and the combined group decreased more significantly （P<0.05）.Two groups during treatment were not found adverse reaction like the elevated liver enzymes， the elevated muscle enzyme and so on.There were no cases of drug discontinuation due to adverse reactions.Conclusion：The conventional dose of Crestor combined with Ezetimibe treats NST-ACS patients，the treatment is safe and well tolerated.

【Key words】 Crestor； Ezetimibe； Acute coronary syndrome； Safety

First-authors address：Central Hospital of Xinwen Mining Group of Laiwu，Laiwu 271103，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.014

急性冠脈綜合征（ACS）臨床譜包括急性ST段抬高型心肌梗死和急性冠脈綜合征沒有ST抬高的急性冠脈綜合征（NST-ACS），后者包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）[1]。血脂異常，尤其低密度脂蛋白（LDL-C）升高是冠心病主要致病危險(xiǎn)因素，NST-ACS患者強(qiáng)化他汀治療已是共識，研究顯示LDL-C每降低1 mmol/L，5年內(nèi)降低23%心臟事件[2]。但雙倍劑量的他汀治療只能額外增加6% LDL-C的降低，劑量倍增LDL-C降低的同時(shí)也增加了治療風(fēng)險(xiǎn)，尤其在老年人強(qiáng)化他汀治療安全性問題更加令人關(guān)注[3-4]。研究顯示依折麥布（ezetimibe，EZ）聯(lián)合他汀類藥物治療可明顯增加對LDL-C的控制，提高達(dá)標(biāo)率[5]。本研究旨在觀察依折麥布和瑞舒伐他汀聯(lián)合對于老年NST-ACS患者治療的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究設(shè)計(jì)是前瞻性、隨機(jī)、對照和開放性研究，病例均來源于2014年10月-2016年

10月本院心血管病科門診收入院患者，診斷為NST-ACS老年患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組40例和常規(guī)組38例。常規(guī)組使用常規(guī)藥物治療，聯(lián)合組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依折麥布，觀察有效性和安全性。兩組患者的性別、年齡、吸煙情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）NST-ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心力衰竭患者（NYHY Ⅲ～Ⅳ級）和心源性休克患者；（2）COPD患者；（3）半年內(nèi)有過手術(shù)史患者；（4）肝功能受損患者；（5）全身衰竭，終末狀態(tài)；（6）腫瘤患者。

1.3 方法 兩組患者住院當(dāng)天即給予瑞舒伐他汀10 mg/d，聯(lián)合組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用依折麥布10 mg/d。此外，所有患者還給予阿斯匹林100 mg/d，波立維75 mg/d，以及β受體阻滯劑等，符合指征的患者行PCI治療?；颊咦≡寒?dāng)天、第7、30天分別采血檢測血脂包括低密度脂蛋白（LDL-C），高密度脂蛋白（HDL-C），總膽固醇（TC），甘油三酯（TG），高敏反應(yīng)蛋白（hs-CRP），肌酸肌酶（CK），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）。endprint

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前、治療第7、30天空腹抽血檢測TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、CK、ALT、AST等，ALT升高超過正常上限3倍或AST升高超過正常上限5倍，屬肝功能異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后血脂水平變化情況比較 兩組第7、30天與治療前相比均有明顯下降，而組間比較聯(lián)合組降低更加顯著（P<0.05）。TG水平兩組治療前與第30天相比變化不明顯，兩組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組HDL-C均未見改善（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后hs-CRP水平變化情況比較 兩組hs-CRP均較治療前顯著降低（P <0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后肝酶及CK變化情況比較 兩組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)肝酶升高、肌酶升高等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而停藥的病例。見表4。

3 討論

大量基礎(chǔ)和臨床研究證實(shí)，血脂異常、炎癥反應(yīng)等在動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[6-8]。急性冠脈綜合征是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼而血栓形成導(dǎo)致的冠心病危機(jī)事件。急性冠脈綜合征是患者長期暴露于有害的LDL-C等生化因素下，動脈管壁炎癥反應(yīng)等病理生理變化集中表現(xiàn)。中國心血管病報(bào)告顯示中國心血管疾病仍在持續(xù)上升，死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病[9]，大量臨床研究證實(shí)降脂治療可降低動脈粥樣硬化事件的發(fā)生率，血漿LDL-C水平下降可使動脈粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯降低。目前臨床廣泛使用的他汀類藥物初始劑量可使LDL-C降低20%～30%，劑量倍增則可再額外降低5%～7%，但肝毒性和肌病等副作用顯著增加[9-10]。因此基線LDL-C很高的患者，尤其是老年ACS患者其各臟器結(jié)構(gòu)和功能的改變，肝臟、腎臟對藥物的代謝、排泄能力下降，對藥物的反應(yīng)性和耐受性有不同程度的降低，且老年患者常存在合并用藥，易導(dǎo)致藥物相互作用的發(fā)生，這些因素導(dǎo)致僅依靠他汀類藥物治療要達(dá)到靶目標(biāo)值有一定的難度，發(fā)生肝臟損害和肌病可能性增加[11-12]，因此，老年ACS患者強(qiáng)化他汀治療的安全性是值得認(rèn)真對待。依折麥布是一種選擇性腸膽固醇吸收抑制劑，作用于小腸黏膜的刷狀緣，特異性結(jié)合于腸黏膜上（NPC1L1）轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，選擇性抑制外源性膽固醇的吸收[13-15]。依折麥布與他汀類藥物分別作用于膽固醇代謝的外源性和內(nèi)源性兩個(gè)途徑。單獨(dú)使用EZ觀察其降脂療效臨床研究很少。一項(xiàng)薈萃分析顯示：依折麥布10 mg組較安慰劑組平均降低LDL-C 19%，TC 14%，TG 8%，平均升高HDL-C 3%[16]。臨床EZ多與他汀配合使用，當(dāng)兩藥聯(lián)合時(shí)可產(chǎn)生協(xié)同作用，進(jìn)一步強(qiáng)化降低血漿LDL-C水平。

一項(xiàng)薈萃分析顯示，對于單用他汀類藥物L(fēng)DL-C仍未能達(dá)標(biāo)的患者，加用10 mg依折麥布后，患者血脂譜有明顯改善，TC、LDL-C相較于單用他汀組分別進(jìn)一步降低16%和24%，HDL-C提高了2%，并且聯(lián)合用藥組血脂達(dá)標(biāo)明顯增加[17]。本研究中聯(lián)合組較常規(guī)組從治療第7天早期即觀察到LDL-C和TC出現(xiàn)了顯著下降，第30天時(shí)表現(xiàn)更為明顯，筆者也看到聯(lián)合組較常規(guī)組TG水平也出現(xiàn)了下降。LDL-C聯(lián)合組后早期的顯著下降，對于急性冠脈綜合征患者來說至關(guān)重要，因?yàn)檠芯匡@示急性冠脈綜合征患者LDL-C的早期下降可更有利降低心臟不良事件發(fā)生[18]，本研究治療30 d后聯(lián)合組hs-CRP與常規(guī)組均有明顯下降，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CRP水平的降低可能與他汀藥物作用有關(guān)，大量研究顯示瑞舒伐他汀有明確的降低hs-CRP等炎癥因子的作用。本研究中未觀察到HDL-C的明顯變化，其作為保護(hù)性脂蛋白，需進(jìn)一步增加病例數(shù)，延長隨訪觀察時(shí)間進(jìn)一步研究。本臨床研究觀察對象為老年急性冠脈綜合征患者，常規(guī)劑量的瑞舒伐他汀聯(lián)合EZ治療后兩組病例均未出現(xiàn)肝酶、肌酶的升高，表明常規(guī)劑量的瑞舒伐他汀和EZ治療安全性和耐受性良好[19]。

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（收稿日期：2017-08-17） （本文編輯：周亞杰）endprint