張燕群　伍俐亭

【摘要】 目的：探討小兒消化道重建吻合口瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理對腸功能恢復的影響。方法：將2013年2月-2016年2月于本院行消化道重建術(shù)的90例患兒按照隨機抽樣的方法分為觀察組（n=46）和對照組（n=44）。對照組予以術(shù)后禁食的常規(guī)療法，觀察組予以術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持法，同時進行基礎護理、生活護理和并發(fā)癥護理等。比較兩組治療情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后排氣/排便時間、完全經(jīng)口進食時間和住院天數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：消化道重建吻合口瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持和護理有利于患兒腸功能的恢復，具有術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，具有臨床推廣價值。

【關鍵詞】 消化道重建； 腸內(nèi)營養(yǎng)支持； 護理； 腸功能

The Effect of Postoperative Enteral Nutrition Support on Intestinal Function Recovery after Reconstruction of Anastomotic Fistula in Children/ZHANG Yan-qun，WU Li-ting.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：082-085

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of enteral nutrition support on the recovery of intestinal function in children with digestive tract reconstruction anastomotic fistula.Method：A total of 90 cases with digestive tract reconstruction in our hospital from February 2013 to February 2016 were divided into the observation group（n=46） and the control group（n=44） according to random sampling method.The control group was fasted after operation，the observation group was given postoperative enteral nutrition support method with the basic care，life care and complications care，the treatment and postoperative complications of two groups were compared.Result：The exhaust/defecation time，complete oral feeding time and hospitalization days of the observation group were significantly shorter than those of the control group，the differences had statistical significance（P<0.05）；the total incidence rate of complications of the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Postoperative enteral nutrition support and nursing of gastrointestinal reconstruction anastomotic fistula are beneficial to the recovery of intestinal function in children，it has the advantages of rapid postoperative recovery and short hospital stay，it has clinical promotion value.

【Key words】 Gastrointestinal reconstruction； Enteral nutrition support； Nursing； Intestinal function

First-authors address：Jiangxi Provincial Childrens Hospital，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.023

患兒行消化道重建術(shù)后，由于手術(shù)的副作用和禁食的影響，機體產(chǎn)生應激反應，釋放相關激素，患兒血漿中皮質(zhì)醇、胰高血糖素和生長激素的含量升高，其胰島素分泌受到抑制[1]，從而導致患兒體內(nèi)蛋白和脂肪消耗，機體對糖的吸收下降，機體處于代謝旺盛狀態(tài)，免疫能力下降，不利于術(shù)后恢復。因此，對患兒術(shù)后提供營養(yǎng)支持是必須的，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。腸內(nèi)營養(yǎng)是將流質(zhì)食物直接運輸?shù)交颊吣c內(nèi)，來提供各種營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)具有適用性廣、價格便宜、操作簡單等優(yōu)點，當前被認為是一種最安全有效且經(jīng)濟的營養(yǎng)支持方法[2]?；純航o予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，機體得到各種營養(yǎng)素的補充，營養(yǎng)狀況得到改善，有利于腸道功能恢復，并且降低患兒治療費用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。本研究旨在為小兒消化道重建吻合口痿術(shù)后腸功能恢復的治療提供一種新的思路，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2016年2月于本院行消化道重建術(shù)的90例患兒，按照隨機抽樣的方法分為觀察組（n=46）和對照組（n=44），其中觀察組年齡5個月～4歲，平均（412.46±286.28）d；

體重3.1～16.2 kg，平均（6.62±4.53）kg；先天性小腸閉鎖24例，先天性巨結(jié)腸8例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎并腸穿孔10例，急性腸套疊并腸壞死4例。對照組年齡5個月～4歲，平均（428.16±267.78）d；體重3.2～15.9 kg，平均（6.22±4.38）kg；先天性小腸閉鎖22例，先天性巨結(jié)腸9例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎并腸穿孔9例，急性腸套疊并腸壞死4例。兩組患兒年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患兒及家屬知情同意。

1.2 方法 （1）對照組采用術(shù)后禁食的常規(guī)療法，患兒術(shù)后每天經(jīng)靜脈滴注補充身體所需糖類、氨基酸和微量元素等。糖類、氨基酸和微量元素等日需量根據(jù)患兒年齡及營養(yǎng)支持日期計算得出，日需量在16～20 h內(nèi)行靜脈滴注均勻輸入。一直到出現(xiàn)正常腸鳴音和排氣排便后，開始經(jīng)口喂養(yǎng)患兒5%葡萄糖注射液，然后逐漸過渡到完全經(jīng)口進食，在喂養(yǎng)過程中如果出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不良反應及時暫停喂養(yǎng)，直至癥狀消失后再開始進食。（2）觀察組在手術(shù)后8 h開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)療法，先用深度水解乳清蛋白配方胃內(nèi)營養(yǎng)液以5 mL/h速度喂養(yǎng)，鼻飼后夾管40 min，然后松開夾管進行胃腸減壓20 min，再開始下一次的喂養(yǎng)，循環(huán)上述步驟。每日經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)療法給予的能量與對照組相同。在未出現(xiàn)不良反應的前提下逐漸加量，每次增加5 mL直至目標量。觀察患兒臨床癥狀，一旦出現(xiàn)腹脹或嘔吐等癥狀則及時恢復至先前的喂養(yǎng)量，喂養(yǎng)一直不中斷。直到出現(xiàn)正常腸鳴音和排氣排便后停止胃腸減壓，改經(jīng)口進食并逐漸過渡至完全經(jīng)口進食。兩組患兒在剛開始經(jīng)口進食過渡到完全經(jīng)口進食的過程中，若腸內(nèi)營養(yǎng)未達到需求量時，均使用腸外營養(yǎng)補足。

1.3 觀察指標 觀察兩組術(shù)后排氣/排便時間、術(shù)后完全經(jīng)口進食時間和住院時間；記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口裂開、腹脹和嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況比較 治療后，觀察組排氣/排便時間、完全經(jīng)口進食時間和住院天數(shù)均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組有2例發(fā)生腹脹或嘔吐癥狀，恢復到原先的輸注速度后癥狀消失，對照組出現(xiàn)5例嘔吐或腹脹，暫停喂食后緩解。治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

有研究表明，患者經(jīng)過消化道手術(shù)后有發(fā)生營養(yǎng)不良的風險，而發(fā)生營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率上升存在一定相關性[3]。術(shù)后應用禁食的常規(guī)療法，患兒營養(yǎng)支持完全靠腸外營養(yǎng)提供，而長時間的腸外營養(yǎng)可以導致腸黏膜產(chǎn)生萎縮，不利于術(shù)后腸功能恢復。而腸內(nèi)營養(yǎng)療法則符合消化道生理，能刺激胃腸道分泌各種激素和消化液，促進膽囊收縮和胃腸蠕動，維持腸黏膜屏障功能，促進胃腸功能恢復[4]。與腸外營養(yǎng)療法相比，腸內(nèi)營養(yǎng)療法有利于保護腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，能有效提高身體的營養(yǎng)水平，縮短住院時間以及減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-8]。文獻[9-10]研究表明，小腸的消化、吸收、蠕動等基本功能可以在術(shù)后2 h內(nèi)恢復，這給早期腸內(nèi)營養(yǎng)療法提供了理論依據(jù)。早期恢復經(jīng)口進食可以有利于吻合口愈合，而且在吻合口瘺并發(fā)癥方面同常規(guī)禁食療法差別不大，這不僅有助于患者身體的痊愈，也讓患者在心理上增加了治愈的信心[11]。對消化道重建吻合口瘺術(shù)小兒進行全面護理，總結(jié)護理方法包括以下幾點，（1）心理護理：本病病情復雜多變，治療時間較長，常伴隨身體疼痛，患兒遭受身體和精神的雙重壓力，尤其經(jīng)過手術(shù)的患兒，身體疼痛加上必須長時間呆在病房，情緒更為低落，醫(yī)護人員必須滿懷愛心和耐心去去關心、理解患兒，使患兒得到心理的慰藉，并主動介紹相似疾病的患兒的治療情況，給予患兒早日出院的信心。端正患兒對疾病的認識，克服恐懼和失望，在生理和心理上達到最佳狀態(tài)[12]。同時告知患兒家屬相關的治療情況，使患兒獲得家屬和親戚情感上的關心和愛護，使患兒及其家屬對治療充滿信心，從而有利于身體的早日康復。（2）基礎護理和生活護理：本病治療和恢復的時間長，術(shù)后一段時間內(nèi)必須禁食，長期臥床加上瘺液可能從腹壁中溢出[13]，患兒身體內(nèi)的營養(yǎng)水平和免疫能力急劇下降?；純鹤≡汉罅⒓唇o予全面的清潔護理，病室通風，3次/d，保持新鮮的空氣，禁食患兒給予口腔護理，2次/d，每天及時更換潮濕或者污染的床單，保持病床的干燥整潔，防止褥瘡。吻合口瘺患兒術(shù)后幾天內(nèi)一般會出現(xiàn)發(fā)燒現(xiàn)象，應及時給予藥物和物理降溫；對于臥床的患兒，條件允許時，每天按時翻身進行小幅度的運動，防止機體并發(fā)癥，有利于早日康復；如出現(xiàn)感染情況，按照醫(yī)囑用抗生素控制感染。（3）鼻胃管護理：本院固定鼻管時先用無痕膠布一端固定鼻翼，再用另一端交叉貼于導管上，將鼻腔外導管于耳郭上繞1周，最后用無痕膠布固定在耳垂上。每周換1次膠布，如出現(xiàn)膠布潮濕或卷邊情況及時更換[14]。耐心向患兒及其家屬解釋治療步驟，取得患兒及家屬的配合。鼻胃管使用時中，防止各種可導致牽拉、脫掉、扭曲、受壓的因素，準確記錄鼻腔內(nèi)管的長度，若出現(xiàn)脫出，及時匯報主治醫(yī)生處理，禁止患兒或家屬自行回插。本研究觀察組46例腸內(nèi)營養(yǎng)支持患兒均未發(fā)生意外脫管。（4）并發(fā)癥護理包括，①口腔護理：患兒每天早晚2次刷牙，同時用銀離子漱口液漱口，保持另一側(cè)鼻腔的干凈和通暢，減少患兒因張口呼吸所導致的口咽干燥、不適；每天給予患兒霧化治療，從而緩解口咽部的水腫與疼痛。本研究觀察組46例患兒治療期間未發(fā)生口腔潰瘍。②胃腸道反應：腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中常發(fā)的并發(fā)癥有腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心和嘔吐[15-18]。腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是腹脹、腹瀉[19-20]。使用腸內(nèi)營養(yǎng)液時控制其溫度，夏季室溫就可以直接輸注，冬季則需要使用加溫器加溫才能輸液，控制營養(yǎng)液的溫度在38～40 ℃。應用營養(yǎng)輸注泵控制輸入速度，若出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，則及時減慢輸注速度，腹部進行按摩或熱敷等。觀察組出現(xiàn)5例腹脹，經(jīng)降低輸注速度后緩解。③誤吸：消化道重建的患兒，由于機體的生理結(jié)構(gòu)得到改變，產(chǎn)生誤吸的可能性較大。故在鼻飼前需確定鼻腸管的長度，并一直保持抬高床30°或使患兒保持半臥位，鼓勵患兒適當下床活動，從而降低反流造成誤吸的可能性。④合理應用抗生素：微生物感染是目前導致腸瘺患者死亡的主要原因之一。消化道重建術(shù)后若吻合口瘺導致腹腔感染，需及時采集患兒血液和局部分泌物用來確定微生物類型，然后進行藥敏試驗，選擇合適的抗生素，來控制感染。endprint

本研究探討小兒消化道重建吻合口瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理對腸功能恢復的影響。治療后，觀察組術(shù)后首次排氣/排便時間、完全經(jīng)口進食時間和住院天數(shù)明顯短于對照組（P<0.05）；觀察組切口感染、切口裂開、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，消化道重建吻合口瘺術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持和護理有利于患兒腸功能的恢復，具有術(shù)后恢復快、住院時間短和并發(fā)癥發(fā)病率低等優(yōu)點，具有臨床推廣價值。

參考文獻

[1]王紅祿.小兒消化道重建術(shù)后腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持對比研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2002.

[2]鄭海波，傅俊惠.上消化道手術(shù)中放置胃管和鼻腸營養(yǎng)管方法介紹[J].中國實用外科雜志，2006，26（3）：199.

[3]伍俐亭，謝靜波，張燕群，等.小兒消化道重建術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腸功能恢復的影響[J].江西醫(yī)藥，2015，50（11）：1235-1238.

[4]劉超群，李欣，浦江，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對晚期食管癌患者的臨床應用評價[J].中國綜合臨床，2013，29（9）：953-956.

[5]丁一娟.上消化道重建術(shù)后的營養(yǎng)支持[J].臨床外科雜志，2006，14（8）：480.

[6]蔡薈萃，劉臘根.消化道重建病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理[J].全科護理，2012，10（8）：712.

[7]狄淑群，彭宏偉.上消化道重建術(shù)后腸內(nèi)腸外聯(lián)合序貫營養(yǎng)支持[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33（11）：1166-1168.

[8]成紅剛，丁連安，牛冬光，等.上消化道重建術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床有效性研究[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2010，13（12）：967-969.

[9]石偉.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對上消化道重建手術(shù)后胃腸功能的影響[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（9）：206-207.

[10]呂小逢，徐小群，耿其明，等.新生兒高位消化道畸形術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2014，22（1）：23-27.

[11]張萍，陳鍵.消化道術(shù)后吻合口瘺17例腸內(nèi)營養(yǎng)支持體會[J].世界今日醫(yī)學雜志，2002，3（4）：361-362.

[12]申屠敏姣，盛琴芬，吳麗華，等.關懷照護行為在煩躁病人中的實踐與探討[J].中國實用護理雜志，2002，18（7）：75.

[13]朱新華，仇毓東，吳亞夫，等.三腔胃腸管在胰十二指腸切除術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應用價值[J].世界華人消化雜志，2010，18（28）：3026-3030.

[14]劉臘根，周志燕.31例經(jīng)瘺口置管引流治療胸內(nèi)食管-胃吻合口瘺的護理[J].中華護理雜志，2011，46（7）：715-716.

[15]蔡穎娟.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)50例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2010，16（26）：93-94.

[16]秦永躍，丁旭青，劉國正，等.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應用體會[J].中國腫瘤外科雜志，2009，1（5）：305-306.

[17]王久蘭.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在胃癌術(shù)后患者中的早期應用[J].齊魯護理雜志，2011，17（32）：89-90.

[18]曹麗芬，吳孟芬，鄭堯華，等.胃癌術(shù)后早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)130例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2010，16（8）：91.

[19]張桂敏.胃癌術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的意義及護理[J].國際護理學雜志，2016，35（16）：2236-2238.

[20]鈕林霞.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合優(yōu)化護理對食管癌切除術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)及胃腸道恢復的應用價值[J].國際護理學雜志，2016，35（20）：2782-2784.

（收稿日期：2017-07-19） （本文編輯：鄧朝陽）endprint