肖棟 許利冬 李儉強(qiáng) 薛竟宜 李為民

左冠狀動(dòng)脈形態(tài)與左主干急性心肌梗死發(fā)生及住院死亡的關(guān)系

肖棟 許利冬 李儉強(qiáng) 薛竟宜 李為民

目的 探討左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)與左主干（LM）急性心肌梗死（AMI）發(fā)生及住院期間死亡的關(guān)系。方法 回顧性分析2010年1月至2015年4月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干病變的176例患者的臨床資料及冠狀動(dòng)脈造影資料，根據(jù)是否發(fā)生AMI分為L(zhǎng)M-AMI組（43例）和LM非AMI組（非AMI組，133例），LM-AMI組根據(jù)住院期間死亡情況分為存活組（35例）和死亡組（8例）。利用定性比較分析（QCA）軟件測(cè)量左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)，采用單因素分析及Logistic回歸分析，研究左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)與LM-AMI發(fā)生及住院期間死亡的關(guān)系。 結(jié)果 LM-AMI組患者左前降支（LAD）與左回旋支（LCX）夾角小于非AMI組（p＜0.05），而LM直徑及長(zhǎng)度、LAD及LCX直徑、LM與LAD夾角和LM與LCX夾角兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；LAD與LCX夾角較小者LM-AMI的發(fā)生率明顯增加，且LAD與LCX夾角＜79.43°的患者發(fā)生LM-AMI的風(fēng)險(xiǎn)是LAD與LCX夾角為79.43°～108.73°患者的3.6倍。LM-AMI存活組與死亡組LM直徑及長(zhǎng)度、LAD及LCX直徑、LM與LAD夾角、LM與LCX夾角及LAD與LCX夾角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 LM病變患者LAD與LCX夾角與LM-AMI的發(fā)生相關(guān)，LAD與LCX夾角＜79.43°是LM病變患者發(fā)生LM-AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)與LM-AMI患者住院期間死亡無(wú)相關(guān)性。

冠狀動(dòng)脈； 急性心肌梗死； 左主干病變

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌壞死，是冠心病中的一種嚴(yán)重類型。左主干（left main coronary artery， LM）病變是指LM狹窄超過(guò)了管腔橫截面積50%以上。由于LM供應(yīng)了心臟約2/3的血液，LM-AMI患者極易出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心源性休克、惡性心律失常、急性肺水腫，甚至發(fā)生心源性猝死。因此，LM-AMI是一種臨床危重癥。LM是指左冠狀動(dòng)脈發(fā)出后至分支前的節(jié)段，其特殊的解剖結(jié)構(gòu)與左冠狀動(dòng)脈整體的血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)。研究表明，LM的長(zhǎng)度、分叉夾角等解剖因素與左冠狀動(dòng)脈病變具有明顯相關(guān)性［1-2］。左冠狀動(dòng)脈自身的解剖特性可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂甚至繼發(fā)心肌梗死。但是目前，冠狀動(dòng)脈自身解剖因素對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及分布的影響并未引起足夠重視。本研究以左冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)為突破口，通過(guò)回顧性分析LM病變患者的冠狀動(dòng)脈造影資料，利用定性比較分析（quantitative coronary angiography，QCA）軟件測(cè)量左冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)度、直徑、分叉夾角等指標(biāo)，探討左冠狀動(dòng)脈形態(tài)與LM病變患者LM-AMI發(fā)病及患者住院期間死亡的關(guān)系，從而為L(zhǎng)M-AMI的預(yù)防及高危人群的早期干預(yù)提供重要信息。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年1月至2015年4月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為L(zhǎng)M病變的176例患者。根據(jù)是否發(fā)生AMI分為L(zhǎng)M-AMI組（43例）和LM非AMI組（非AMI組，133例），LM-AMI組根據(jù)患者住院期間死亡情況分為存活組（35例）和死亡組（8例）。記錄全部患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死病史、既往血運(yùn)重建史、心源性休克、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)LM病變狹窄＜50%；（2）冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變；（3）支架內(nèi)血栓形成；（4）血管炎、夾層等引起AMI；（5）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后。

1.2 治療方法

所有患者均采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑，按照常規(guī)冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)完成冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI），造影前均應(yīng)用硝酸甘油 200 μg，術(shù)后均給予冠心病規(guī)范化藥物治療。

1.3 測(cè)量方法

通過(guò)回顧性分析全部患者的冠狀動(dòng)脈造影資料，由一位導(dǎo)管室技師及兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師參與，利用思創(chuàng)數(shù)碼科技股份有限公司QCA軟件測(cè)量蜘蛛位［足位（CAU）40°+左前斜（LAO）30°］時(shí)LM直徑及長(zhǎng)度、左前降支（left anterior descending branch， LAD）直徑、左回旋支（left circumflex branch， LCX）直徑，頭位（CRA）30°時(shí) LM 與LAD夾角，CAU30°時(shí)LM與LCX夾角及LAD與LCX夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料計(jì)算四分位數(shù)，并按照四分位數(shù)分為三組。影響因素分析采用單因素分析及Logistic回歸分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LM-AMI組發(fā)生的影響因素分析

2.1.1 LM-AMI組與非AMI組患者臨床基本資料比較 兩組間年齡、吸煙史、心源性休克、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）；而性別、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死病史、既往血運(yùn)重建史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表 1）。

2.1.2 LM-AMI組與非AMI組患者冠狀動(dòng)脈造影資料比較 兩組LAD與LCX夾角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），而LM直徑及長(zhǎng)度、LAD及LCX直徑、LM與LAD夾角、LM與LCX夾角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2.1.3 LM-AMI發(fā)生的Logistic回歸分析 以非AMI組為對(duì)照，LM-AMI組的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LAD與LCX夾角是LM病變患者 LM-AMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（p＜0.05）。其中，LAD與LCX夾角＜79.43°的比值比為1，算得LAD與LCX夾角79.43°～108.73°的比值比為0.279，1/0.279=3.6，即是LAD與LCX夾角＜79.43°者的LM-AMI的易患風(fēng)險(xiǎn)是LAD與LCX夾角79.43°～108.73°的3.6倍（表3）。

表1 LM-AMI組與非AMI組患者臨床基本資料比較［例（%）］

表2 LM-AMI組與非AMI組患者冠狀動(dòng)脈造影資料比較［例（%）］

2.2 LM-AMI患者住院期間死亡的影響因素分析

2.2.1 LM-AMI患者存活組與死亡組臨床基本資料比較 兩組間高血壓病、心源性休克、LVEF的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），而年齡、性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死病史、既往血運(yùn)重建史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表 4）。

表3 LM-AMI與非AMI患者的Logistic回歸分析

表4 LM-AMI患者存活組與死亡組臨床基本資料比較［例（%）］

2.2.2 LM-AMI患者存活組與死亡組冠狀動(dòng)脈造影資料比較 兩組間LM直徑及長(zhǎng)度、LAD及LCX直徑、LM與LAD夾角、LM與LCX夾角、LAD與LCX夾角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表5）。

2.2.3 LM-AMI患者住院期間死亡的Logistic回歸分析 以存活組為對(duì)照，死亡組的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高血壓病、心源性休克是LM-AMI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（p＜0.05，表6）。

表5 LM-AMI患者存活組與死亡組冠狀動(dòng)脈造影資料比較［例（%）］

表6 LM-AMI患者住院期間死亡的Logistic回歸分析

3 討論

AMI具有起病急、并發(fā)癥多、死亡率高等臨床特點(diǎn)，尤以LM-AMI為著。研究表明，AMI發(fā)生與年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常、肥胖、冠狀動(dòng)脈疾病家族史、新發(fā)現(xiàn)致血栓及致炎因子、高尿酸血癥等相關(guān)［3-6］。大量研究證實(shí)，年齡是心血管疾病致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7-8］。Koliaki等［9］研究結(jié)果又進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)年齡與LM病變密切相關(guān)。另外，Gagnor等［10］研究發(fā)現(xiàn)，LM病變所致AMI患者存在心源性休克患者高達(dá)73.7%。由于LM供應(yīng)了心臟約2/3的血液，LM-AMI患者極易出現(xiàn)心源性休克，而心源性休克患者常常伴隨著LVEF降低。本研究顯示年齡、吸煙、心源性休克、LVEF降低與LMAMI病變相關(guān)，與上述研究結(jié)果基本一致。

隨著研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈自身特殊的解剖形態(tài)可以引起冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變及心肌梗死的發(fā)生。目前，國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)與左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變關(guān)系的相關(guān)研究，但研究結(jié)論并不一致。Ajayi 等［11］研究指出，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊位于接近分叉處較分叉遠(yuǎn)端LM更長(zhǎng)且擁有更大的LAD與LCX夾角。而Gazetopoulos等［12］研究顯示，短LM比長(zhǎng)LM更容易出現(xiàn)分支動(dòng)脈粥樣硬化，且動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)更早、進(jìn)展更快，同時(shí)也更容易出現(xiàn)斑塊破裂造成AMI。此外，Dong等［13］研究分析了1825例冠狀動(dòng)脈造影資料后發(fā)現(xiàn)，LM長(zhǎng)度及LM與LAD的夾角是患者發(fā)生AMI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且具有較短LM和較大LM與LAD夾角患者發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)更大（敏感度為72%，特異度為86%）。喬月等［2］通過(guò)研究199例320 排冠狀動(dòng)脈螺旋CT后證實(shí)，短LM、LAD與LCX夾角大可促進(jìn)左冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。

目前多數(shù)研究都是通過(guò)冠狀動(dòng)脈CT、血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）來(lái)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊的易損性，且主要集中在斑塊負(fù)荷、形態(tài)、分布等方面，而單純通過(guò)分析冠狀動(dòng)脈造影資料來(lái)研究左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)對(duì)左冠狀動(dòng)脈斑塊破裂影響的相關(guān)報(bào)道較少。在血管解剖特性中最常提及的因素是血流動(dòng)力學(xué)，是引起斑塊破裂的重要因素，其中血流剪切力起到了關(guān)鍵作用。而血流剪切力在斑塊破裂中主要起兩種作用：低剪切力誘導(dǎo)穩(wěn)定斑塊向薄纖維帽過(guò)渡并促進(jìn)易損斑塊的形成；而高剪切力則促進(jìn)斑塊的裂縫形成及斑塊破裂［14］。Kawasaki等［15］研究發(fā)現(xiàn)，LM與LAD夾角增加時(shí)其分支血管側(cè)壁的剪切力會(huì)相應(yīng)增加，可能會(huì)誘導(dǎo)斑塊破裂。Gijsen等［16］研究證實(shí)冠狀動(dòng)脈分叉口是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和血管正性重構(gòu)的好發(fā)部位，且兩者均與血流剪切力的降低有關(guān)，由于向心性斑塊造成管腔狹窄又導(dǎo)致了其遠(yuǎn)端血流剪切力的升高。此外，對(duì)于已形成的斑塊，高血流剪切力可能會(huì)損傷斑塊，導(dǎo)致斑塊破裂。吳渝千等［17］研究指出LM與LAD夾角、LM與LCX夾角和LAD與LCX夾角呈負(fù)相關(guān)，且隨著LM與LAD夾角、LM與LCX夾角增大，LAD與LCX夾角就會(huì)減小，即當(dāng)LM與LAD夾角較大時(shí)LAD與LCX夾角則相對(duì)較小。而Dong等［13］已證實(shí)較大的LM與LAD夾角患者發(fā)生LM-AMI的危險(xiǎn)性更大，即間接說(shuō)明LAD與LCX夾角較小時(shí)更容易發(fā)生左冠狀動(dòng)脈AMI（LM-AMI），這與本研究結(jié)果基本一致。本研究顯示，LAD與LCX夾角與LM病變患者LM-AMI的發(fā)生具有相關(guān)性，并且通過(guò)Logistic回歸分析證實(shí)，LAD與LCX夾角＜79.43°的LM病變患者LM-AMI的易患風(fēng)險(xiǎn)是LAD與LCX夾角79.43°～108.73°者的3.6倍，即LM病變患者LAD與LCX夾角越小越容易發(fā)生LM-AMI。分析其原因可能是，對(duì)于已經(jīng)形成動(dòng)脈粥樣斑塊的LM病變，當(dāng)LAD與LCX夾角較小時(shí)，LM的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血流剪切力相對(duì)較高，而高剪切力會(huì)誘使LM內(nèi)原有的穩(wěn)定斑塊變成不穩(wěn)定斑塊，進(jìn)而引發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致LM-AMI的發(fā)生。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)LM直徑及長(zhǎng)度、LAD及LCX直徑、LM與LAD夾角、LM與LCX夾角與LM病變患者AMI的發(fā)生相關(guān)。

黎音亮等［18］研究發(fā)現(xiàn)，心源性休克是LMAMI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張新梅等［19］對(duì)926例AMI患者分析后得出LVEF降低是AMI院內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。這與本研究相符。本研究通過(guò)對(duì)LM-AMI患者進(jìn)行單因素分析及Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，心源性休克、LVEF降低可能與LMAMI患者住院期間死亡相關(guān)，并且心源性休克可能是LM-AMI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外還發(fā)現(xiàn)，高血壓病也可能與LM-AMI患者住院期間死亡相關(guān)，考慮與高血壓病會(huì)加重患者心腦腎等重要臟器損傷有關(guān)。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)與LM-AMI患者住院期間死亡相關(guān)。

綜上所述，LAD與LCX夾角與LM病變患者LM-AMI的發(fā)生相關(guān)，且LAD與LCX夾角＜79.43°是LM病變患者LM-AMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)與LM-AMI患者住院期間死亡無(wú)相關(guān)性。因此，左冠狀動(dòng)脈解剖形態(tài)與LM病變患者LM-AMI之間存在一定的關(guān)系，其特殊的解剖形態(tài)應(yīng)得到更深入的關(guān)注，可以通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影資料來(lái)分析左冠狀動(dòng)脈形態(tài)特征，進(jìn)而預(yù)測(cè)LM-AMI事件的發(fā)生，并及早給予積極的干預(yù)。

本研究為回顧性研究，樣本量較少，且存在一定的局限性。左冠狀動(dòng)脈形態(tài)測(cè)量分析基于QCA，缺乏OCT、IVUS、冠狀動(dòng)脈CT血管成像等影像學(xué)檢查證據(jù)支持，未能找到更多的左冠狀動(dòng)脈形態(tài)與LM病變患者LM-AMI之間的關(guān)系，但這也為后續(xù)研究提供了可能。

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Correlation of the left coronary artery morphology and occurrence of acute myocardial infarction with left main lesion and in-hospital mortality

XIAO Dong， XU Li-dong， LI Jian-qiang， XUE Jing-yi， LI Wei-min.
Department of Cardiology， The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150001，China

LI Wei-min， E-mail： Liweimin_2009@163.com

Objective To discuss the correlation of the left coronary artery morphology and occurrence of acute myocardial infarction （AMI） with left main lesion and in-hospital mortality. Methods This was a retrospective study of clinical information and angiographic data of 176 patients admitted from January 2010 to April 2015 with left main lesion in the First Aff i liated Hospital of Harbin Medical University. The patients were divided into left main acute myocardial infarction group and left main non-acute myocardial infarction group，and then the left main AMI group was further divided into the survival group and the deceased group according to the situation of in-hospital death. QCA software was used to measure the anatomical morphology of left coronary artery. The anatomical morphology of left coronary artery between the two groups was compared， and univariate analysis and logistic regression analysis were applied to analyze the factors of AMI occurrence and in-hospital mortality in AMI patients with left main lesion. Results The angle between the left anterior descending artery（LAD） and the left circumf l ex artery （LCX） of the LM-AMI group was smaller than the non-acute myocardial infarction group （p＜0.05）， but there was no signif i cant difference in the diameter and length of left main coronary artery （LM）， the diameter of LAD and LCX， the angle between LM and LAD and the angle between LM and LCX between the two groups （P＞0.05）. The risk of LM-AMI in patients with the angle between LAD and LCX of ＜ 79.43°is 3.6 times right than patients with the angle between 79.43°～ 108.73°. Between the survival group and the deceased group of AMI patients with left main lesion， there were no signif i cant differences in the diameter and length of LM， the diameter of LAD and LCX， the angle between LM and LAD， the angle between LM and LCX and the angle between LAD and LCX （P＞0.05）. Conclusions There was a correlation between the angle between LAD and LCX with the occurrence of LM-AMI in patients with left main lesion. The angle between LAD and LCX of ＜ 79.43° is the independent risk factor of LM-AMI in patients with left main lesion， but there was no correlation between the left coronary artery morphology and in-hospital mortality of patients with left main AMI.

Coronary artary； Acute myocardial infarction； Left main coronary artery Lession

R54

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 004

哈爾濱高層次人才基金（2013SYYRCYJ06）

150001 黑龍江哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

李為民，E-mail：Liweimin_2009@163.com

2017-05-19）