梁家榮 唐良秋 陳云憲 張社兵 范文茂 陳寶峰 陳錦峰 劉相應(yīng) 侯進(jìn)輝

早期及晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的不同影響

梁家榮 唐良秋 陳云憲 張社兵 范文茂 陳寶峰 陳錦峰 劉相應(yīng) 侯進(jìn)輝

目的 研究早期及晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的不同影響。 方法 連續(xù)入選2014年1月至2016年1月于粵北人民醫(yī)院擇期行PCI術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者160例，其中晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組（80例）PCI術(shù)前3 d開始行右上肢缺血預(yù)適應(yīng)，用血壓計(jì)袖帶壓迫肱動(dòng)脈。將血壓計(jì)加壓至200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)5 min后放氣休息，間隔5 min，重復(fù)3次，共耗時(shí)30 min；早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組（80例）PCI術(shù)前2 h開始行上述方法。比較PCI術(shù)中參數(shù)及術(shù)后24 h 心肌肌鈣蛋白T（cTNT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平及12個(gè)月不良事件發(fā)生率。結(jié)果 所有患者均順利完成PCI，術(shù)中無心肺復(fù)蘇、電除顫、心源性休克等情況發(fā)生。晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組術(shù)中胸痛［2.50%（2/80）比8.75%（7/80），P=0.018］、術(shù)中心律失常 ［0（0/80）比5.00%（4/80），p＜0.001］、術(shù)后即刻TIMI血流≤Ⅱ級(jí) ［1.25%（1/80）比6.25%（5/80），P=0.024］發(fā)生率均顯著低于早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組術(shù)后 24 h cTnT ［（11.52±2.41）pg/ml比（27.53±4.78）pg/ml，P=0.021］、CK-MB［（14.11±2.87）pg/ml比（30.23±5.17）pg/ml，P=0.032］均較早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后24 h hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.742）。K-M生存曲線顯示，晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組較早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯下降（3.75%比13.75%），經(jīng)Breslow檢驗(yàn)P＝0.024，提示兩組生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)比早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)患者有更強(qiáng)大的心肌保護(hù)作用，并改善患者術(shù)后12個(gè)月預(yù)后。

晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)； 早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 肌鈣蛋白T； 預(yù)后

遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)是對(duì)某一遠(yuǎn)隔器官重復(fù)地進(jìn)行短暫缺血和再灌注，可減少其他器官在急性缺血/再灌注中的損傷這一現(xiàn)象。自1993年P(guān)rzyklenk等［1］意外發(fā)現(xiàn)某一血管床短暫的缺血對(duì)持續(xù)性冠狀動(dòng)脈堵塞中累及的心肌細(xì)胞有保護(hù)作用后，陸續(xù)有更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)研究表明［2-4］，遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)是一種強(qiáng)力的內(nèi)源性心臟保護(hù)機(jī)制，在心血管介入治療操作中可能發(fā)揮心肌保護(hù)的作用。這種保護(hù)作用分為早期保護(hù)作用和晚期保護(hù)作用，分別在缺血后1～3 h及缺血后24～72 h出現(xiàn)。目前已有研究報(bào)道早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)能降低擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）患者肌鈣蛋白（cTn）水平，減少該類患者術(shù)中及術(shù)后短期不良事件發(fā)生率［5-6］。本研究旨在探討晚期及早期缺血預(yù)適應(yīng)保護(hù)作用的效果區(qū)別及可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2014年1月至2016年1月于粵北人民醫(yī)院擇期行PCI術(shù)的不穩(wěn)定型心絞痛患者160例。男88例，女72例，年齡（60.12±13.30）歲。所有患者住院期間及出院后均按醫(yī)囑接受最佳冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，包括抗血小板藥物、β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（不能耐受可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥替代）及阿托伐他汀。入選標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死或既往心肌梗死病史；（2）曾行PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；（3）PCI術(shù)前肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；（4）合并糖尿?。唬?）肝腎功能不全、惡性腫瘤、貧血、近期感染、嚴(yán)重出血史等。將患者分為晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組（80例）及早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組（80例）。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 晚期及早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組操作

參考Konstantinov等［7］建模方法，對(duì)晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組于PCI術(shù)前3天開始行右上肢缺血預(yù)適應(yīng)，用血壓計(jì)袖帶壓迫肱動(dòng)脈，將血壓計(jì)加壓至200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù) 5 min 后放氣休息，間隔5 min，重復(fù)3次，共耗時(shí)30 min。早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組于冠狀動(dòng)脈造影前2 h內(nèi)開始行右上肢缺血預(yù)適應(yīng)，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）所有患者入院后24 h內(nèi)完善超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、總膽固醇、CK-MB、cTnT、氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）及其他常規(guī)生化檢查，術(shù)后24 h內(nèi)完善cTnT、CK-MB及hs-CRP。（2）術(shù)前由同一專業(yè)醫(yī)師完善超聲心動(dòng)圖檢查。（3）術(shù)中記錄血管病變情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)及擴(kuò)張時(shí)間、支架置入數(shù)目及規(guī)格、胸痛情況、心律失常情況、是否慢血流及血栓負(fù)荷情況及是否使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）。（4）隨訪12個(gè)月，記錄患者術(shù)后1周、3個(gè)月及12個(gè)月內(nèi)主要不良心血管事件（MACE），包括心源性死亡、非致死性再發(fā)急性心肌梗死、再發(fā)心絞痛、因心力衰竭［包括急性心力衰竭或美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級(jí)］反復(fù)住院及腦血管意外。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier分析比較兩組患者12個(gè)月內(nèi)MACE事件發(fā)生率（所得結(jié)果進(jìn)一步行Breslow檢驗(yàn)）。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、高血壓病、吸煙史、術(shù)前 cTnI、CK-MB、hs-CRP、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表 1）。

2.2 兩組患者PCI術(shù)中相關(guān)情況比較

所有患者均順利完成PCI，術(shù)中無心肺復(fù)蘇、電除顫、心源性休克等情況發(fā)生。晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組術(shù)中胸痛［2.50%（2/80）比8.75%（7/80），P=0.018］、術(shù)中心律失常 ［0（0/80）比5.00%（4/80），p＜0.001］、術(shù)后即刻TIMI血流≤Ⅱ級(jí) ［1.25%（1/80）比6.25%（5/80），P=0.024］發(fā)生率均顯著低于早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中總球囊擴(kuò)張時(shí)間（包括預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張時(shí)間）及次數(shù)、病變血管數(shù)目、置入支架數(shù)目及長度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者PCI術(shù)中情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后24 h生化指標(biāo)比較

晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組術(shù)后24 h cTnT［（11.52±2.41）pg/ml比（27.53±4.78）pg/ml，P=0.021］、CK-MB［（14.11±2.87）pg/ml比（30.23±5.17）pg/ml，P=0.032］均較早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h hs-CRP兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.742，表3）。

2.4 兩組患者隨訪12個(gè)月K-M生存曲線

12個(gè)月內(nèi)所有患者均完成隨訪，共發(fā)生14例終點(diǎn)事件。其中晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組3例（2例再發(fā)心絞痛，1例心力衰竭NYHA III級(jí)），早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組11例（再發(fā)心絞痛7例，心力衰竭NYHA III級(jí)2例，再發(fā)心肌梗死1例，再發(fā)心絞痛合并NYHA III級(jí)1例），上述患者均再次住院。K-M生存曲線顯示，晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組較早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯下降（3.75%比13.75%），經(jīng)Breslow檢驗(yàn)P＝0.024，提示兩組生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

圖1 兩組患者隨訪12個(gè)月K-M生存曲線

3 討論

Murry等［8］于1986年首次用試驗(yàn)證明了如果患者至少發(fā)生一次前驅(qū)心絞痛事件，將在隨后更長時(shí)間的缺血事件中對(duì)臟器產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)，并把這種保護(hù)效應(yīng)命名為“缺血預(yù)適應(yīng)”。但由于前驅(qū)心絞痛事件無法控制、不可預(yù)測，故在臨床上難以應(yīng)用，故衍生出“遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)”。遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)存在雙重預(yù)適應(yīng)窗口，早期相（第一窗口）在短暫缺血后1～3 h發(fā)揮效應(yīng)，晚期相（第二窗口）在缺血24～72 h仍有保護(hù)作用。早期及晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)存在一定的聯(lián)系，而且晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)有較長的保護(hù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，在擇期PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，PCI術(shù)前3 d行右上肢遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)，比術(shù)前2 h可進(jìn)一步降低術(shù)后24 h cTnT、CK-MB的水平，并降低術(shù)后12個(gè)月MACE發(fā)生率。

雒生杰等［6］對(duì)78例擇期PCI的非糖尿病的冠心病患者于術(shù)前2 h內(nèi)行遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)處理，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組（無缺血預(yù)適應(yīng)處理）相比，缺血預(yù)適應(yīng)組可降低術(shù)后心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平及4a型心肌梗死發(fā)生率。Hoole等［9］對(duì)擇期PCI患者術(shù)前1 h行單側(cè)上肢缺血預(yù)適應(yīng)也得出同樣結(jié)果，與Eitel等［10］、Crimi等［11］報(bào)道一致。遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)早期保護(hù)作用可能與腺苷、蛋白激酶C、蛋白激酶A、ATP敏感鉀通道、絲裂素激活蛋白激酶、緩激肽及阿片類等物質(zhì)釋放及通道的激活相關(guān)，上述因素可降低線粒體內(nèi)鈣離子超載及增加ATP合成，促進(jìn)保護(hù)性蛋白如COX-2的合成，從而減少心肌缺血面積、避免細(xì)胞凋亡等［12］。

同樣，晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI患者也有心肌保護(hù)作用。有研究報(bào)道按急性心肌梗死前48 h有無心絞痛發(fā)生分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前發(fā)生心絞痛組（即晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組），PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)、再灌注心律失常情況、酶峰值濃度及出院前心臟事件發(fā)生率均比術(shù)前48 h無心絞痛組低［13］。王艷玲等［14］對(duì)98例冠心病患者PCI術(shù)前24 h行單側(cè)肢體缺血預(yù)適應(yīng)，發(fā)現(xiàn)與未行缺血預(yù)適應(yīng)組相比，其能降低擇期PCI術(shù)中心肌損傷，并改善了患者術(shù)后6個(gè)月的預(yù)后。由此可見，無論是主動(dòng)或被動(dòng)實(shí)施晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)，均可減輕術(shù)中、術(shù)后對(duì)心肌損傷。晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)具有長時(shí)間的保護(hù)作用，但其機(jī)制復(fù)雜，目前仍未完全清楚。目前認(rèn)為與腺苷、阿片受體、一氧化氮的觸發(fā)有關(guān)，與熱應(yīng)激蛋白、超氧化物歧化酶、核因子等效應(yīng)物質(zhì)的保護(hù)作用相關(guān)［12］。

表3 兩組患者PCI術(shù)后24 h cTnT、CK-MB、hs-CRP情況比較（x-±s）

目前認(rèn)為，PCI術(shù)中過程會(huì)對(duì)心肌細(xì)胞造成一定損傷，其中原因可能包括斑塊碎片的脫落致微小血管栓塞，反復(fù)的球囊擴(kuò)張致內(nèi)皮的損傷及再灌注損傷等，進(jìn)一步引起cTnT、CK-MB水平升高［15-16］。而PCI術(shù)后上述指標(biāo)升高是遠(yuǎn)期死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17］。

本研究對(duì)擇期PCI的不穩(wěn)定型心絞痛患者術(shù)前3 d開始行右上肢遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)作為晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后24 h cTnT、CK-MB水平均較術(shù)前2 h行早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組明顯下降。兩組患者術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)間及次數(shù)、置入支架長度及數(shù)目、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中發(fā)生胸痛、心律失常和術(shù)后即刻TIMI血流≤Ⅱ級(jí)患者比例，晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組均顯示出優(yōu)勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于術(shù)后12個(gè)月預(yù)后，通過K-M曲線發(fā)現(xiàn)，晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)組較早期缺血預(yù)適應(yīng)組預(yù)后更好。本研究術(shù)后24 h兩組患者h(yuǎn)s-CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮兩種處理方法及術(shù)中操作對(duì)炎癥反應(yīng)的效果類似，炎癥反應(yīng)并非早晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)保護(hù)的唯一作用途徑。

本研究結(jié)果提示，晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)比早期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)患者有更強(qiáng)大的心肌保護(hù)作用。而且晚期遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)操作方便、成本低、無創(chuàng)，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究為單中心研究，樣本量少，需要多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Department of Cardiology，Yuebei Hospital，Shaoguan 512000，China.

TANG Liang-qiu， E-mail：tlq_550488@sina.com

Objective To investigate the difference of late-phase of limb ischemia preconditioning（L-LIP） verse early-phase（E-LIP） on patients with percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods A total of 160 patients with unstable angina pectoris who were planned to undergo PCI were divided equally into two groups at random.The late-phase of limb ischemia preconditioning group（80 patients） were provided with L-LIP（three 5-minute inf l ations up to 200mmHg by applying the sphygmomanometer cuff around the right upper arm， followed by 5-min intervals of reperfusion， twice a day） 3 days before PCI. The Earlyphase of limb ischemia preconditioning group（80 patients） were provided with E-LIP（method as above）2 hours before PCI. Comparison of procedural parameters during PCI and the levels of cTnT， CK-MB，hs-CRP were made 24 hours after PCI. Estimation of the rate of adverse events at 1 year between the two groups was evaluated by Kaplan-Meier analysis. Results Compared to the E-LIP group， the rates of angina，arrhythmia and TIMI fl ow ≤ 2 during PCI were signif i cantly lower in the L-LIP group（allp＜ 0.05）. At 24 hours after PCI，the levels of cTnT and CK-MB were declined more signif i cantly in the L-LIP group［（11.52±2.41）pg/ml vs.（27.53±4.78）pg/ml，P＝0.021；（14.11±2.87）Iu/L vs. （30.23±5.17）Iu/L，P＝0.032]. There was no difference in the level of hs-CRP between the 2 groups［（1.28±0.71）mg/dl vs. （1.33±0.69）mg/dl ，P＝0.742］.The Kaplan-Meier survival curve showed that the incidence rate of adverse events in the L-LIP group at 1 year was lower than the E-LIP group（3.75% vs. 13.75%， P＝0.024）. Conclusions L-LIP is more effective to in protecting myocardial cell in patients with unstable angina pectoris undergoing elective PCI and may reduce the rate of future adverse event.

Late-phase of limb ischemia preconditioning； Early-phase of limb ischemia preconditioning； Percutaneous coronary intervention； cTnT； Prognosis

R541.4

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 005

512000 廣東韶關(guān)，粵北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

唐良秋，E-mail：tlq_550488@sina.com

2017-05-19）