張國梁，任燕，孟明華，王紀(jì)明，劉翠翠

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

張國梁，任燕，孟明華，王紀(jì)明，劉翠翠

(萊蕪市人民醫(yī)院，山東萊蕪271100)

目的觀察超聲引導(dǎo)下連續(xù)腹橫肌平面(TAP)阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的健康適齡產(chǎn)婦75例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組各25例。各組均于腰麻-硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后A組超聲引導(dǎo)下連續(xù)TAP阻滯鎮(zhèn)痛，B組超聲引導(dǎo)下雙側(cè)單次TAP阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)，C組單純采用硬膜外PCA，鎮(zhèn)痛藥物均為0.375%羅哌卡因。分別于術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)記錄靜息視覺模擬評分(VAS)、運動VAS、舒適度評分(BCS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分，記錄各組術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量、靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物情況、不良反應(yīng)。結(jié)果與B、C組比較，A組術(shù)后靜息VAS、運動VAS、Ramsay低，BCS高(P均<0.05)；術(shù)后PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量少(P均<0.05)。A、B組靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物比例較C組低(P均<0.05)。A組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率較C組低(P均<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下連續(xù)TAP阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于單次TAP聯(lián)合硬膜外PCA、單純硬膜外PCA。

腹橫肌平面神經(jīng)阻滯麻醉；剖宮產(chǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛劇烈，影響產(chǎn)婦恢復(fù)和嬰兒喂養(yǎng)。確切有效的鎮(zhèn)痛有利于降低產(chǎn)婦疼痛相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，縮短臥床時間。臨床有多種鎮(zhèn)痛手段可緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛。但靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)采用的阿片類藥物易導(dǎo)致惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)[1]；硬膜外鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致血管擴(kuò)張、低血壓、內(nèi)臟灌注不足、運動功能阻滯等[2]。腹橫肌平面(TAP)阻滯是一種局部神經(jīng)阻滯手段，能顯著減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用，提高產(chǎn)婦舒適度[3,4]。但采用單次TAP阻滯，其阻滯效果4 h后開始減退，24 h后阻滯效果消失[5]。有研究在腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中采用連續(xù)TAP阻滯，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[6,7]。本研究對比觀察以上鎮(zhèn)痛方法對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月～2017年2月本院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的健康適齡產(chǎn)婦75例，美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～40歲，身高155～175 cm，體質(zhì)量50～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、慢性疼痛、濫用藥物或酗酒、對本研究藥物過敏、腹部既往手術(shù)史及椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A、B、C組各25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 各組均于腰麻-硬膜外阻滯下行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后A組超聲引導(dǎo)下連續(xù)TAP阻滯鎮(zhèn)痛，B組超聲引導(dǎo)下雙側(cè)單次TAP阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合硬膜外PCA，C組單純采用硬膜外PCA。A組超聲引導(dǎo)下從腋中線行側(cè)入路TAP阻滯穿刺，于超聲引導(dǎo)下置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管連接PCA泵，注入0.375%羅哌卡因200 mL；鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛設(shè)置為背景2 mL/h，單次劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。B組超聲引導(dǎo)下從腋中線行側(cè)入路TAP阻滯穿刺，于超聲引導(dǎo)下置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管連接PCA泵，每側(cè)單次注入0.375%羅哌卡因30 mL；之后硬膜外導(dǎo)管連接PCA泵，注入0.375%羅哌卡因200 mL，2 mL/h，單次劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。C組單純采用硬膜外PCA，方法同B組。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①分別于術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)記錄靜息視覺模擬評分(VAS)、運動VAS、舒適度評分(BCS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS 0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛。臥床安靜狀態(tài)下平靜呼吸為靜息，突然翻身或劇烈咳嗽為運動。BCS 0～4分，0分：持續(xù)性疼痛；1分：靜息時無痛，但深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)疼痛劇烈；2分：安靜平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時有輕微疼痛；3分：則深呼吸時無疼痛感受；4分：咳嗽時也無疼痛感受。Ramsay鎮(zhèn)靜評分1～6分，1分：焦慮、不安或煩躁；2分：產(chǎn)婦安靜，合作、定向力良好；3分：產(chǎn)婦嗜睡，但對指令反應(yīng)敏捷；4分：睡眠狀態(tài)，可喚醒，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：睡眠狀態(tài)，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：深睡眠，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。其中5～6分為鎮(zhèn)靜過度。②記錄各組術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量和靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物情況。③記錄產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、穿刺部位血腫、尿潴留、神經(jīng)損傷、臟器損傷等。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時點VAS、BCS和Ramsay評分比較 見表1。

表1 各組不同時點VAS、BCS和Ramsay評分比較(分

注：與B組同時點比較，*P<0.05；與C組同時點比較，#P<0.05。

2.2 各組術(shù)后48 h內(nèi)PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量及靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物情況比較 術(shù)后48 h內(nèi)，A組PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量和需靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物分別為(5.6±0.7)次、(118.4±9.6)mL、2例；B組分別為(7.2±0.6)次、(128.8±10.6)mL、5例；C組分別為(9.6±0.5)次、(135.6±12.7)mL、9例。A組術(shù)后PCA按壓次數(shù)、PCA總消耗量均較其他兩組少(P均<0.05)；A、B組靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物比例較C組低(P均<0.05)。

2.3 各組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后48 h內(nèi)，A組發(fā)生低血壓3例、惡心嘔吐2例、頭暈3例、頭痛1例；B組分別為6、9、2、2例；C組分別為11、10、4、4例。C組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率較A組高(P均<0.05)，三組其他不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

腹前外側(cè)壁的肌肉由外到內(nèi)依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，其中腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的平面稱為TAP。該區(qū)域有T7～11肋間神經(jīng)皮區(qū)、T12肋下神經(jīng)、髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)及L1～3脊神經(jīng)的皮支匯集[8]。TAP阻滯主要是將鎮(zhèn)痛藥物注入TAP，阻滯穿行于此處的上述神經(jīng)分支，從而阻斷腹前壁的痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。2001年Rafi[9]首次詳細(xì)描述了TAP特點，2004年McDonnell等[10]倡導(dǎo)將TAP阻滯用于腹前壁或腹側(cè)壁鎮(zhèn)痛。研究認(rèn)為TAP阻滯能夠有效阻滯T9～10～L1，甚至可從T7彌散到L1，為下腹部手術(shù)提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[11]。Patil等[12]發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯能夠有效降低合并其他心血管疾病如缺血性心肌病、周圍血管病和中風(fēng)后偏癱患者術(shù)中交感反射和應(yīng)激反應(yīng)；適用于凝血功能障礙、低血容量和腹內(nèi)壓增高等硬膜外阻滯禁忌證的患者。TAP阻滯操作簡單方便，不易導(dǎo)致交感阻滯和交感阻滯性低血壓[10]。

目前絕大多數(shù)研究采用單次TAP阻滯。單次TAP阻滯可在術(shù)后24 h內(nèi)降低VAS，減少阿片類藥物消耗量[13]，其鎮(zhèn)痛效能持續(xù)4 h后開始減退，24 h后阻滯效果消失，失去鎮(zhèn)痛價值[5]。本研究中B組采用單次TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期產(chǎn)婦靜息VAS(術(shù)后2 h)和運動VAS(術(shù)后2～6 h)與連續(xù)TAP產(chǎn)婦間的差異不大，但隨后單次TAP阻滯產(chǎn)婦的靜息VAS和運動VAS均較高于連續(xù)TAP產(chǎn)婦。此外，隨著時間推移，B組術(shù)后靜息VAS和運動VAS之間的差異逐漸縮小，至差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此認(rèn)為，在單次TAP聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛早期，兩個共同作用產(chǎn)生較強(qiáng)的阻滯鎮(zhèn)痛效果(與連續(xù)TAP阻滯相同)，隨著時間推移，單次TAP阻滯作用逐漸消退，直至消失，兩者共同作用逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛材ね怄?zhèn)痛的單獨效應(yīng)，因此單次TAP聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛后期的鎮(zhèn)痛效果與單獨硬膜外鎮(zhèn)痛相近。同樣術(shù)后BCS和鎮(zhèn)靜Ramsay評分的結(jié)果也類似。充分說明單次TAP阻滯的持續(xù)時間較短，難以滿足開腹手術(shù)鎮(zhèn)痛的周期需要。

研究顯示，連續(xù)TAP阻滯獲得良好的腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6,7]。有研究通過TAP置入導(dǎo)管，每側(cè)以4 mL/h速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因，結(jié)果表明其能提供完善的鎮(zhèn)痛效果[14]。腎移植患者采用連續(xù)TAP阻滯能夠有效鎮(zhèn)痛，且無明顯不良反應(yīng)[15]。本研究中，連續(xù)TAP阻滯在術(shù)后48 h內(nèi)均產(chǎn)生持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后舒適度較單獨硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，后期較單次TAP阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛效果好。此外，連續(xù)TAP患者PCA按壓次數(shù)和PCA泵內(nèi)藥物消耗均較單次TAP和硬膜外鎮(zhèn)痛低，靜脈鎮(zhèn)痛需求量和術(shù)后低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率均較硬膜外鎮(zhèn)痛低。由此可見，連續(xù)TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果佳，并持續(xù)足夠的鎮(zhèn)痛時間，降低鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

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