姜海軍++陳亞++程煥煥++祁付珍

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.020

[摘要] 目的 探討有過上腹部手術史患者二次行腹腔鏡治療膽總管結石的臨床技巧，為臨床應用提供經(jīng)驗。 方法 方便選用2013年7月—2016年7月該院進行二次行腹腔鏡治療膽總管結石患者60例，2016年7月—2017年7月淮安市第一人民醫(yī)院定點協(xié)作二次行腹腔鏡治療膽總管結石患者40例作為研究對象，其中男性患者53例，女性患者為47例，所有研究對象年齡在23～71歲之間，隨機分為對照組和實驗組各50例，對照組患者采取傳統(tǒng)開腹手，實驗組患者均行二次行腹腔鏡治療膽總管結石手術，術后觀察患者手術指標、康復進程以及術后不良事件的發(fā)生率。結果對照組和實驗組患者均順利完成整個手術過程?；颊呤中g過程中各項生命體征較平穩(wěn)，對照組患者手術時間在84～156 min之間，平均手術時間為（132±35.00）min；所有患者術中出血量為43～92 mL之間，平均術中出血量為（63±18.00）mL。術后胃腸道功能恢復時間為（42.16±6.09）h。所有患者平均住院時間為（10.32±2.60）d。實驗組患者手術時間在69～135 min之間，平均手術時間為（107±26.00）min；所有患者術中出血量為13～78 mL之間，平均術中出血量為（41±16.00）mL。術后胃腸道功能恢復時間為（25.32±3.12）h。所有患者平均住院時間為（7.4±1.60）d。對照組和實驗組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛9例、膽道狹窄5例、術后膽瘺4例、切口感染6例。實驗組患者術后出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛5例、膽道狹窄2例、術后膽瘺1例、切口感染2例。對照組和實驗組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。結論 既往有上腹部手術史的患者二次行腹腔鏡治療膽總管結石是可行的，要做好術前影像學評估，掌握好術中技術操作難點，判斷好術中結石以及Oddi 括約肌功能，及時做好并發(fā)癥的預防以及處理。

[關鍵詞] 上腹部手術史；腹腔鏡；膽總管結石；臨床經(jīng)驗

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0020-04

Clinical Experience and Skills of the Twice Laparoscopic Treatment for Choledocholithiasis of Upper Abdominal Surgery

JIANG Hai-jun1， CHEN Ya2， CHENG Huan-huan1， QI Fu-zhen2

1.Department of General Surgery， Baoying Traditional Chinese Medicine Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province， 225800 China； 2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Huaian First Peoples Hospital， Huaian， Jiangsu Province， 223300 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical skills of the twice laparoscopic treatment for choledocholithiasis of upper abdominal surgery and to provide experience for the clinical application. Methods 60 cases underwent twice laparoscopic treatment for choledochlithiasis from July 2013 to July 2016 in this hospital were convenient selected， 40 cases from July 2016 to July 2017 underwent laparoscopic treatment were selected as the research objects， including 53 cases of male patients， 47 female patients， all subjects were between the ages of 23 and 71， and were randomly divided into the control group and the experimental group with 50 cases in each group， the control group took the traditional open surgery， patients in the experimental group underwent twice laparoscopic treatment for choledochlithiasis surgery， the operation indexes of patients with postoperative rehabilitation process and the incidence of postoperative adverse events were observed. Results Both of the control group and the experimental group successfully completed the surgery. During the surgery the patients vital signs were stable， the operation time in the control group was between 84 ～ 156 min， the average operation time was （132±35.00）min； the amount of bleeding in all patients was between 43 ～ 92 mL， the average amount of bleeding was （63±18.00）mL；postoperative gastrointestinal function recovery time was （42.16±6.09）h； the average hospitalization time was （10.32±2.6）d. The operation time in the experimental group was between 69 ～ 135 minutes， the average operation time was （107±26.00）min； the amount of bleeding in all patients was between 13 ～ 78 ml， the average amount of bleeding was （41±16.00）mL； gastric intestinal function recovery time was（25.32±3.12）h； the average hospitalization time was（7.4±1.60）d. There was significant difference between the control group and the experimental group（P<0.05）. 9 cases of postoperative analgesia in the control group， biliary stricture of 5 cases， 4 cases of biliary fistula， 6 cases of incision infection； 5 cases of postoperative analgesia in the experimental group after operation， 2 cases of biliary stenosis， 1 case of biliary fistula after surgery， 2 cases of incision infection， so the difference between the control group and the experimental group was significant（P<0.05）. Conclusion For those who have prior history of upper abdominal surgery， the twice laparoscopic treatment is feasible， the preoperative imaging evaluation should be conducted， the technical difficulties in operating shall be mastered in operation， the calculus in operation and the function of sphincter of Oddi should be determined， timely prevention and processing of complications should be carried out.endprint

[Key words] History of upper abdominal surgery； Laparoscopy； Choledocholithiasis； Clinical experience

膽總管結石是目前臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，主要發(fā)生在膽總管的中下段，近幾年，腹腔鏡下行膽總管切開取石術取得了顯著療效，具有直觀方便和微創(chuàng)等優(yōu)勢[1-2]。有過上腹部手術史患者由于第一次手術粘連，患者解剖結構發(fā)生改變等問題，從而導致再次行腹腔鏡治療膽總管結石的難度變大，這類患者主要通過開腹手術進行再次治療，但是開腹手術的創(chuàng)傷極大，并且患者術后康復速度慢等缺點[3-5]。隨著近年來微創(chuàng)手術技術和手術經(jīng)驗的提高，二次行腹腔鏡治療膽總管結石取得了顯著的臨床效果得[6-7]。該研究選用2013年7月—2017年7月收治的100例有過上腹部手術史患者作為研究對象，研究二次行腹腔鏡治療膽總管結石的臨床經(jīng)驗與技巧，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選用該院進行二次行腹腔鏡治療膽總管結石患者60例，2013年7月—2017年7月淮安市第一人民醫(yī)院定點協(xié)作二次行腹腔鏡治療膽總管結石患者40例作為研究對象，其中男性患者53例，女性患者為47例，所有研究對象年齡在23～71歲之間，隨機分為對照組和實驗組各50例，對照組患者采取傳統(tǒng)開腹手，實驗組患者均行二次行腹腔鏡治療膽總管結石手術，術前進行常規(guī)檢查，檢查結果顯示所有患者膽總管直徑在10.91～23.78 cm之間，結石大小在6～18 mm之間，平均大小為（12.11±4.23）mm，其中有39例患者為多發(fā)結石，11例患者為單發(fā)結石；距上次腹腔鏡治療手術時間在0.6～21年之間，平均時間為（11.54±4.14）年。所有研究對象納入標準：①CT、超聲或MRCP等影像學檢查確診為膽總管結石；②膽總管直徑>10 mm；③有腹腔鏡治療膽總管結石手術史；④患者膽總管下段沒有狹窄；⑤所有患者沒有手術禁忌證；⑥所有患者均沒有心、腎、肺功能疾病。病例排除之標準：①肝內(nèi)的膽管結石或發(fā)生膽管狹窄的患者；②影像學檢查結果顯示存在膽管畸形；③有出血傾向的患者以及心肺功能不全的患者。根據(jù)統(tǒng)計學分析，實驗組和對照組患者在年齡、性別、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組50例采取傳統(tǒng)開腹手術，在患者的右肋緣下進行切口，將粘連組織分離開，并且切開膽總管，后然后進行常規(guī)探查以及膽道鏡探查等，最后進行T管引流術。患者實驗組所有患者使患者保持仰臥位，并且抬高頭部，雙腳放低，但是使右腳高于水平30°，術前進行全麻。第1個套管針的穿刺部位（即臍部觀察孔）注意要與首次的手術切口保持較遠距離，該院經(jīng)驗表明多選擇在臍下，在必要情況下，可切開直視進腹。穿刺成功以后，持續(xù)通入CO2氣體從而建立大約為12 mmHg（ 1 mmHg= 0.133 kPa）的氣腹。在腹腔鏡觀察下，將第2 個套管針穿刺部位選擇在粘連較少的右腋前線和平臍連線的交點上2～3 cm 處。交替利用超聲刀和電凝鉤將腹腔粘連部分分離開，并且在腹腔鏡觀察下建立第3個套管針穿刺孔。使肝十二指腸的韌帶露出，利用空針穿刺確認膽總管后，切開膽總管，切口大小根據(jù)每個患者術前檢查以及術中腹腔鏡的觀察，從而置入膽道鏡取出全部結石。根據(jù)取石網(wǎng)籃能否通過十二指腸大乳頭和乳頭是否有蠕動為判斷患者是否存在膽管狹窄和Oddi括約肌為功能正常，從而放置 T 管，結束整個手術。術后患者可根據(jù)自身病情適當給予抗生素進行對癥治療，患者在術后 6 周左右進行膽道造影或膽道鏡檢查，如果不存在膽道結石和狹窄，患者可拔出 T 管。觀察患者手術指標和康復進程，具體包括患者手術時間、胃腸道恢復時間、術中出血量以及住院時間等。觀察患者術后不良事件的發(fā)生率，具體包括術后鎮(zhèn)痛、膽道狹窄、結石復發(fā)率、膽漏以及切口感染等。

1.3 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者術后一般情況觀察

對照組和實驗組患者均順利完成整個手術過程?；颊呤中g過程中各項生命體征較平穩(wěn)，對照組患者手術時間在84～156 min之間，平均手術時間為（132±35.00） min；所有患者術中出血量為43～92 mL之間，平均術中出血量為（63±18.00）mL。術后胃腸道功能恢復時間為（42.16±6.09）h。所有患者平均住院時間為（10.32±2.60）d。實驗組患者手術時間在69～135 min之間，平均手術時間為（107±26.00） min；所有患者術中出血量為13～78 mL之間，平均術中出血量為（ 41±16.00）mL。術后胃腸道功能恢復時間為（25.32±3.12）h。所有患者平均住院時間為（7.4±1.60）d。對照組和實驗組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表1。

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率

對照組患者行二次行腹腔鏡治療膽總管結石術后，出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛9例、膽道狹窄5例、術后膽瘺4例、切口感染6例。實驗組患者行二次行腹腔鏡治療膽總管結石術后，出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛5例、膽道狹窄2例、術后膽瘺1例、切口感染2例。對照組和實驗組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表2。

3 討論

存在上腹部手術既往史的患者，由于之前手術造成的組織粘連和患者的解剖結構均發(fā)生改變等問題，導致再次行腹腔鏡治療膽總管結石的難度變大，臨床上常用首選治療方法為開腹膽總管切開取石術以及內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術等方法，但是由于開腹手術存在創(chuàng)傷大、恢復速度慢等缺點，患者一般不選擇，并且內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術容易導致Oddi 括約肌的功能喪失，從而可能引發(fā)腸穿孔、膽管癌變以及反流性膽管炎等，如果Oddi括約肌功能一旦喪失，后果比較嚴重，所以，這兩種手術方法也具有一定程度上的爭議。近幾年，隨著腹腔鏡技術逐漸提高，并且手術經(jīng)驗日益豐富，為存在上腹部手術既往史的患者已成為現(xiàn)實[8-10]。陳文等人[5]研究表明，對于存在上腹部手術既往史的患者的患者，二次行腹腔鏡治療，患者觀察組術中出血量、胃腸道恢復時間、住院時間分別為（57.39±23.34）mL、 （25.34±4.10）h、 （6.84±1.46）d，觀察組術后鎮(zhèn)痛率、切口感染率分別為20.0%、3.3%。該文通過選用有過腹腔鏡治療膽道結石手術史的患者，該研究實驗組采用二次行腹腔鏡治療膽總管結石手術，所有患者均順利完成整個手術過程，平均手術時間為（107±26.00） min；平均術中出血量為（41±16.00）mL。術后胃腸道功能恢復時間為（25.32±3.12）h。所有患者平均住院時間為（7.4±1.60）d。出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛5例、膽道狹窄2例、術后膽瘺1例、切口感染2例和結石復發(fā)1例，取得了顯著的臨床效果，現(xiàn)總結二次行腹腔鏡治療膽總管結石的臨床經(jīng)驗與技巧。endprint

①術前進行充分的影像學評估：腹腔鏡手術的適應證要求嚴格，因此重要的是要做好術前的影像學檢查，特別是 CT 和 MRCP查[11]。②掌握好術中技術操作，尤其是操作難點：二次行腹腔鏡進行膽總管結石的治療的關鍵操作難點在于如何成功建立氣腹并且要在分離腹腔粘連時盡力減少損傷，因此穿刺孔部位的選擇對于操作的順利性和成功率是至關重要的，在進入腹腔時嚴格遵循操作的技術規(guī)范與原則。③判斷好術中結石以及 Oddi 括約肌功能：通常臨床上多采用沖洗法進行取石，對于提及較小的結石均可順利清除并取出，但針對體積較大的結石，特別是發(fā)生膽管或膽囊嵌頓的膽結石，一般情況下要利用吸引器進行擠壓，然后再利用膽道鏡進行取石，在特殊情況下，要利用鈥激光進行碎石后取石[12]。④及時做好并發(fā)癥的預防和處理：術后是否發(fā)生膽漏和膽道狹窄是評價膽道手術安全性的兩個重要指標。肝外膽管本質上是一個纖維肌性管道，膽管的修復主要依靠纖維組織的瘢痕愈合。術后膽管狹窄的預防關鍵是膽總管內(nèi)徑>10 mm，而黏膜縫合比異物支撐有利于預防膽道狹窄的發(fā)生。另外，膽漏與膽管狹窄相比，預后較好[13]。

綜上所述，存在上腹部手術既往史的患者在二次行腹腔鏡進行膽總管結石治療是可行的，要做好術前影像學評估，掌握好術中技術操作難點，判斷好術中結石以及 Oddi 括約肌功能，及時做好并發(fā)癥的預防以及處理。對于具有豐富的臨床經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師對存在上腹部手術既往史的患者行二次行腹腔鏡進行膽總管結石治療是可行安全的，值得在臨床上廣泛應用。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint