朱健波　+黃立明　尹金銘

【摘要】 目的：探討保守與手術(shù)兩種方式治療跟腱斷裂的效果。方法：對(duì)43例新鮮閉合性跟腱離斷患者根據(jù)患者意愿，分別采用保守治療（長(zhǎng)腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°）與手術(shù)治療（麻醉下跟腱內(nèi)側(cè)切口，斷端采用改良Kessler縫合，術(shù)后用短腿石膏踝跖屈20°～30°固定4周），拆除石膏后均指導(dǎo)行康復(fù)鍛煉。結(jié)果：隨訪6～10個(gè)月根據(jù)Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，患者踝關(guān)節(jié)功能保守治療與手術(shù)治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.0.5）。 結(jié)論： 手術(shù)與保守治療急性閉合性跟腱斷裂均有其一定的優(yōu)、缺點(diǎn)，目前仍無(wú)法準(zhǔn)確判斷何種方法更據(jù)顯著優(yōu)勢(shì)。臨床上可根據(jù)患者的需求或?qū)嶋H情況選擇適合個(gè)體的治療方案。

【關(guān)鍵詞】 跟腱斷裂； 保守治療； 手術(shù)治療； 改良Kessler縫合

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）26-0034-02

伴隨著全民運(yùn)動(dòng)的熱潮，運(yùn)動(dòng)損傷的患者越來(lái)越發(fā)普遍，其中跟腱斷裂尤為常見。跟腱，又稱為阿基里斯腱（源于希臘神話中的“阿基里斯之踵”），是位于小腿后側(cè)的肌腱。跟腱是人體中最粗壯有力的肌腱。它長(zhǎng)約為15 cm，由腓腸肌和比目魚肌向下融合而成，連接于跟骨后側(cè)。跟腱的主要功能為屈小腿與足跖屈。行走時(shí)跟腱所承受的負(fù)荷可達(dá)體重的3.9倍，跑步時(shí)則可達(dá)體重的7.7倍。正是由于其負(fù)荷大，及其本身解剖特點(diǎn)導(dǎo)致其容易發(fā)生斷裂損傷。跟腱斷裂按受傷的時(shí)間分為新鮮斷裂傷和陳舊性斷裂傷，目前醫(yī)學(xué)上大家比較認(rèn)同以4周為界限來(lái)劃分二者。就目前對(duì)跟腱損傷的治療的趨勢(shì)上，手術(shù)治療較為流行，且縫合方法較多如Bunnell縫合、腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)術(shù)、改良Kessler 縫合技術(shù)、V-Y肌瓣修補(bǔ)術(shù)等等。手術(shù)治療可以取得較好的效果，但其存在手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣容易發(fā)生壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。保守治療存在無(wú)損傷，減輕患者身心及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)等明顯優(yōu)勢(shì)。本文就近年筆者所在科收治的43例跟腱離斷患者（其中16例行保守治療，27例手術(shù)治療，術(shù)后皮膚壞死發(fā)生感染2例），并隨訪觀察了手術(shù)和保守兩種治療方案的各自效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選從2010年2月-2016年1月筆者所在科門診及住院收治的跟腱斷裂患者共43例，其中男29例，女14例；年齡19～56歲，平均36.2歲。所選患者均為新鮮跟腱離斷，且有明顯的創(chuàng)傷史，無(wú)明顯開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)傷距離治療時(shí)間在3 d內(nèi)，查體觸摸跟腱有明顯中斷或者空虛感，小腿三頭肌的緊張程度試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，磁共振成像為：跟腱組織增厚，形態(tài)變化，伴隨跟腱束連續(xù)中斷，分離，纏結(jié)重疊，連續(xù)性消失?；颊呒捌浼覍倬獣允中g(shù)治療及保守治療可能取得的效果、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。根據(jù)患者的意愿分組，其中拒絕手術(shù)治療的16例患者為保守治療組，患者平均年齡（36.60±12.40）歲；另27例患者為手術(shù)治療組，患者平均年齡（35.90±9.09）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 保守治療組采用保守治療，長(zhǎng)腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°。手術(shù)治療組實(shí)施手術(shù)治療，采用跟腱內(nèi)側(cè)切口，采用改良Kessler縫合，術(shù)后用短腿石膏踝跖屈20°～30°固定4周，本組病例跟腱斷裂均位于跟骨結(jié)節(jié)以上2～6 cm。其中2例患者出現(xiàn)傷口感染，后二期行擴(kuò)創(chuàng)并于皮瓣修復(fù)后傷口愈合，給予排除不納入統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 術(shù)后處理方案和康復(fù)訓(xùn)練 保守組長(zhǎng)腿石膏固定3周，膝屈曲60°、踝跖屈20°～30°，3周后改為短腿石膏，踝跖屈20°～30°。6周后去除石膏固定，并在跟腱靴保護(hù)下逐漸下地負(fù)重行走。石膏固定期間積極行股四頭肌力量訓(xùn)練，防止股四頭肌萎縮，完全去除石膏后積極行踝關(guān)節(jié)屈伸斷裂活動(dòng)。手術(shù)組采用改良Kessler縫合離斷跟腱斷端后，縫合跟腱包膜，再縫合傷口，石膏托固定于小腿的前側(cè)固定踝關(guān)節(jié)跖屈20°～30°。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)注意避免應(yīng)用奎諾酮類抗生素。手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)傷口換藥并拔除引流條。后繼續(xù)用短腿石膏固定踝跖屈20°～30°4周。4周后拆除石膏并在跟腱靴保護(hù)下逐漸下地負(fù)重行走，并于此期間積極行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)斷裂及股四頭肌力量訓(xùn)練，防止股四頭肌萎縮。上述兩組患者均于3個(gè)月后去除跟腱靴保護(hù)并行下地負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療后6～10個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)患者的詳細(xì)情況，通過(guò)Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，以及踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。記錄患者療效。以優(yōu)、良為治療效果滿意，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

按Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.0043，P>0.05）；按踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)，兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.1630，P>0.05），見表1、表2。

3 討論

3.1 跟腱的解剖及損傷機(jī)制

跟腱是人體中最堅(jiān)強(qiáng)、肥大的肌腱，其是連接小腿后側(cè)肌群與足部的重要紐帶。腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭及比目魚肌向遠(yuǎn)端共同組成跟腱，并止于跟骨后結(jié)節(jié)，長(zhǎng)度約15 cm。肌腱被致密的結(jié)締組織形成外膜所包繞，其沒(méi)有鞘樣結(jié)構(gòu)。正常人的跟腱是由膠原纖維來(lái)組合的，如果跟腱細(xì)胞受到破損，就會(huì)造成跟腱受傷。膠原纖維的間隙中有少量的細(xì)胞與大量的蛋白聚糖類基質(zhì)，除此之外，在平行排列中還有纖維細(xì)胞作為肌腱的核心細(xì)胞。致密的Ⅰ型膠原是組成基質(zhì)的主要成分，它的存在使肌腱富有了張力。脛后動(dòng)脈會(huì)不斷地給跟腱輸送血液，這些血液經(jīng)過(guò)肌腱結(jié)合部、肌腱連接部及結(jié)締組織。當(dāng)供應(yīng)血液不足或較差的現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，多可能與跟腱自發(fā)斷裂或是退行性變相關(guān)。在跟腱斷裂發(fā)生的部位，一般是肌腱中部和跟骨附著處，或是肌肉受到外界損害，常見的情況是跟腱中部發(fā)生斷裂，這類患者居多。之前，文獻(xiàn)[2]對(duì)尸體的研究結(jié)果顯示，雖然肌肉連接處與跟腱上方的血運(yùn)比較活絡(luò)，但是中部根骨點(diǎn)的血運(yùn)卻不是很好，因此也是容易發(fā)生斷裂的位置。在孫淑紅等[3]研究中，發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈返支和它供應(yīng)血運(yùn)的跟腱外側(cè)，以及由脛后動(dòng)脈供應(yīng)血運(yùn)的跟腱內(nèi)部，以及腱中央?yún)^(qū)的血液供應(yīng)量要比腱周兩側(cè)的少。腱跟腱內(nèi)血管分布會(huì)隨著年齡的增加而減少。endprint

跟腱的斷裂多發(fā)生于體育及文藝工作者，尤其是追求健康的生活習(xí)慣人們，以及假期健身運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的增多，運(yùn)動(dòng)員的參與也越來(lái)越活躍。另外，長(zhǎng)時(shí)間做大量的運(yùn)動(dòng)，也會(huì)引起跟腱閉合性斷裂[4]。在踝背伸位時(shí)，突然發(fā)力起跳，跟腱單獨(dú)承擔(dān)整個(gè)力量，因不勝負(fù)擔(dān)而發(fā)生斷裂。Arner等[1]認(rèn)為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員因反復(fù)而持續(xù)的強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致跟腱血運(yùn)障礙，肌腱發(fā)生退行性變，故容易發(fā)生閉合性皮膚斷裂。

3.2 跟腱損傷后保守治療及手術(shù)治療的療效分析

手術(shù)治療或保守治療可應(yīng)用于新鮮的閉合跟腱斷裂患者。目前臨床上手術(shù)治療跟腱斷裂獲得較多學(xué)者的認(rèn)同，但有部分學(xué)者在仔細(xì)分析統(tǒng)計(jì)了保守治療與手術(shù)治療二者療效中發(fā)現(xiàn)，保守治療和手術(shù)兩者之間在預(yù)后結(jié)果上并沒(méi)有顯著差異。結(jié)合2010年2月-2016年1月筆者所在科門診及住院收治跟腱斷裂患者的治療過(guò)程及效果上研究顯示，根據(jù)Arner-Lindholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed評(píng)分）標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療與保守治療的患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能并無(wú)明顯差異。手術(shù)治療存在有創(chuàng)、患者承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用高及感染、術(shù)后皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)治療可減少臥床時(shí)間，早期功能鍛煉，減少肌肉萎縮的發(fā)生，通過(guò)Twaddle等[5]研究者對(duì)多名患者進(jìn)行走訪后，提出了早期采取科學(xué)有效的治療方式對(duì)康復(fù)有一定好處的觀點(diǎn)，而且還能減少和預(yù)防跟腱斷裂的概率。保守治療無(wú)創(chuàng)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院時(shí)間，無(wú)傷口感染、皮瓣壞死等風(fēng)險(xiǎn)，但關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)肌肉萎縮等并發(fā)癥，拆除石膏后早期關(guān)節(jié)僵硬容易發(fā)生，Willits等[6]認(rèn)為，直接對(duì)比跟腱斷裂患者手術(shù)治療與非手術(shù)治療后再次斷裂發(fā)生率的研究無(wú)確切定論，但合并再次斷裂的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)傾向于手術(shù)修復(fù)的患者。但2011年，英國(guó)Musgrave Park醫(yī)院的Wallace等學(xué)者在JBJS英國(guó)卷上報(bào)道了其跟腱斷裂非手術(shù)治療的大宗病例觀察結(jié)果，表明非手術(shù)治療后跟腱再斷裂率極低。

3.3 體會(huì)

手術(shù)治療跟腱的再次斷裂性比保守治療低，但是并發(fā)癥較高[7]。跟腱腱斷裂是基礎(chǔ)醫(yī)院骨科常見運(yùn)動(dòng)損傷，采用保守治療或者手術(shù)治療目前無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。筆者認(rèn)為閉合性跟腱不完全斷裂可采用保守治療，但不完全斷裂臨床不多見，挑選保守治療的病例可參照踝部跖屈肌力是否完全消失、踝關(guān)節(jié)MR測(cè)量跟腱斷端間距離是否小于1 cm（跟腱有自愈趨勢(shì)，小于1 cm通過(guò)踝關(guān)節(jié)跖屈利于斷端間瘢痕連接及再塑形），及對(duì)保守治療有信心的患者。手術(shù)治療目前仍是臨床較為流行的治療方法，但斷端間縫合并不簡(jiǎn)單，在臨床醫(yī)學(xué)上，有許多相關(guān)的縫合方法，不過(guò)效果并不是很好，到目前為止，研究者們還沒(méi)有研發(fā)出完善的跟腱縫合方法[8]。所以對(duì)跟腱縫合方法的探討及如何減少感染及皮膚壞死的發(fā)生率是今后臨床工作中需要關(guān)注的問(wèn)題。

綜上所述，手術(shù)與保守治療急性閉合性跟腱斷裂均有其一定的優(yōu)、缺點(diǎn)，目前仍無(wú)法準(zhǔn)確判斷何種方法更具顯著優(yōu)勢(shì)。臨床上可根據(jù)患者的需求或?qū)嶋H情況選擇適合個(gè)體的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Arner O，Lindholm A.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon：a study of 92 cases[J].Acta Chir，1959，116（Suppl 239）：1.

[2]毛賓堯，俞光榮，張建中.踩足外科學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)出版社，2007：426-432.

[3]孫淑紅，孫臣友，唐茂林.跟鍵周圍軟組織血供與跟鍵斷裂修補(bǔ)術(shù)入路選擇的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)骨傷，2007，22（2）：106-107.

[4]黃小嫦.產(chǎn)后會(huì)陰水腫應(yīng)用穿心蓮注射液熱敷合并個(gè)性化護(hù)理的臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（11）：356-357.

[5] Twaddle B C，Poon P.Early motion for Achilles tendon ruptures：issurgery important a randomized，prospective study[J].Am J Sports Med，2007，35（12）：2033.

[6] Willits K，Amendola A，Bryant D，et al.Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures：a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation[J].Bone Joint Surg Am，2010，92（17）：2775.

[7]張彥東，劉文祥，李向飛，等.手術(shù)與保守治療急性閉合性跟腱斷裂療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，7（19）：19.

[8] Sadoghi P，Rosso C，Valderrabano V.Initial Achillestendon repair strength-synthesized biomechanical datafrom 196 cadaver repairs[J].Int Orthop，2012，36（9）：1951.

（收稿日期：2017-05-09）endprint