周希漢　肖連福　黃陳銘

【摘要】 目的：大面積腦梗死術后顱骨缺損的修補方法分析。方法：回顧性分析筆者所在科室2010-2016年28例大面積腦梗死術后行顱骨缺損修補術的臨床資料，全部病例均在大面積腦梗死術后3個月內(nèi)行顳肌外三維鈦網(wǎng)修補顱骨缺損。結(jié)果：患者對缺損區(qū)術后外形滿意，咬合無疼痛感。2例出現(xiàn)少量皮下積液，予以改善微循環(huán)局部理療等對癥處理后，積液在2周內(nèi)逐漸吸收消失。結(jié)論：早期顳肌外三維鈦網(wǎng)修補大面積腦梗死術后顱骨缺損，較好地保留了缺血區(qū)腦組織血供，有利于腦神經(jīng)功能的后期恢復，而且特殊定制的三維塑形鈦網(wǎng)既保證了良好的顳部外觀，又不影響咀嚼功能，術后并發(fā)癥少，對大面積腦梗死術后顱骨缺損患者而言是一種療效較好的手術方法。

【關鍵詞】 大面積腦梗死； 顱骨缺損； 顳肌； 顱骨修補術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0030-03

大面積腦梗死雖然在缺血性腦血管疾病中所占的比例較小，但它一但形成表現(xiàn)為病情進行性加重，致殘率和死亡率都較高，近年來越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師在大面積腦梗死疾病的治療上積極行去骨瓣減壓術，效果明顯，但因此會造成患者顱骨缺損的后遺癥[1]。本次筆者所在科室對大面積腦梗死術后顱骨缺損患者術后3個月內(nèi)行顳肌外修補顱骨缺損，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科室2010年3月-2016 年7月收治的大面積腦梗死實施標準去大骨瓣減壓術后顱骨缺損患者共28例，其中男15例，女13例；年齡41～66歲，平均50.2歲；缺損部位：左額顳頂部17例，右側(cè)11例；顱骨缺損范圍10 cm×11 cm～15 cm×15 cm，修補時間距第1次手術后1～3個月，平均2.6個月，其中16例均為術后2個月內(nèi)行修補手術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前全部患者均經(jīng)過美國GE公司的64排128層容積螺旋 CT 行顱骨薄層掃描，層厚2 mm，并進行三維重建，將相應的數(shù)據(jù)傳至鈦網(wǎng)制作公司，定制的三維鈦網(wǎng)大小超過骨窗邊緣0.5 cm。并且要求所有定制的鈦網(wǎng)在顳肌相應的位置均要特殊處理，根據(jù)患者顳肌的厚度相應抬高0.5～1.0 cm，目的是防止手術后顳肌受到壓迫，經(jīng)過這樣要求制作出來的三維鈦網(wǎng)還需經(jīng)過磨邊及金屬表面處理才合格。定制的三維鈦網(wǎng)配備專用的固定及剪裁工具，所有上述這些材料要在術前1 d送相應的科室消毒備用。

1.2.2 手術方法 全部患者均采用顳肌外修補顱骨缺損。經(jīng)過常規(guī)行術前檢查，均沒有發(fā)現(xiàn)手術禁忌，采用經(jīng)氣管插管全身麻醉，于手術前0.5～2.0 h預防性使用一次抗生素，手術依舊從原切口切開頭皮，將電刀數(shù)值盡量調(diào)小，然后從額頂部開始，使用電刀沿著帽狀腱膜下逐漸往下、往前分離皮瓣，皮瓣分離到超過顱骨缺損的邊緣并向前翻開，骨窗的四周沿著骨窗緣切開骨膜到顱骨，但在骨窗下緣及后緣有顳肌覆蓋處，需將顳肌沿著骨窗緣做少許的分離至顱骨，盡量保留好完整的顳肌，并使塑形好的三維鈦網(wǎng)剛好能與骨缺損區(qū)完整的契合又不對顳肌產(chǎn)生壓迫。若三維鈦網(wǎng)顳部塑形抬高不夠會對顳肌產(chǎn)生了一定的壓迫，用工具將顳部處的鈦網(wǎng)適當抬高，或者也可以將鈦網(wǎng)下緣用專用工具咬除2 cm左右，邊緣及銼子磨平鈍，避免有尖刺。植入的鈦網(wǎng)邊緣一般超出骨窗緣0.5～1.0 cm。鈦釘依次先固定額骨顴突、耳前及頂部三點，然后再固定四周。缺損中心如明顯凹陷，可用7-0絲線懸吊縫合于鈦網(wǎng)上，雙氧水及生理鹽水交替沖冼手術區(qū)域3遍，皮下放置負壓引流管，縫合皮瓣。術后第1天常規(guī)復查頭顱CT平掃，視引流情況在72 h內(nèi)撥除引流管。

1.3 觀察指標

觀察患者術后外觀、鈦網(wǎng)固定情況、有無滑脫、硬膜外積血積液、皮下感染，顳部疼痛感等。

2 結(jié)果

20例患者，術后均隨訪6個月，患者對缺損區(qū)術后外形滿意，左右基本對稱，咬合無顳部疼痛，頭部無卡壓感，無頭痛、頭暈等其他不適。有2例出現(xiàn)少量皮下積液，沒有發(fā)生癲癇及手術區(qū)感染，積液在2周內(nèi)逐漸吸收消失。

3 討論

大面積腦梗死采取去大骨瓣減壓術的治療方式現(xiàn)在越來越普遍地得到應用，隨之帶來的術后顱骨缺損也相應增加。顱骨缺損直徑大于3 cm者，腦組織因失去正常顱骨保護因而產(chǎn)生一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、頭暈、記憶力減退、易怒，缺損區(qū)局部搏動感等癥狀，當患者體位變化時，顱骨缺損區(qū)亦會隨著體位的變化發(fā)生塌陷或膨隆，這種變化常常讓患者及其家人對缺損區(qū)存在較大的恐懼心理，更有甚者還會引起腦擴張膨出、穿通畸形、癲癇發(fā)作。如缺損區(qū)位于前額部發(fā)際外時，對患者外形的美觀有很大的影響。因此有必要對缺損施行顱骨修補術，恢復顱腔的正常生理結(jié)構，讓患者生理、心理盡早恢復健康。關于顱骨修補的手術時機，有人主張去骨瓣術后6個月待腦神經(jīng)功能逐漸恢復后行修補術，但上海華山醫(yī)院周良輔[2]認為，顱骨修補的時間，在無感染的情況下，若缺損區(qū)塌陷良好，手術可在缺損后3個月左右施行；若為感染傷口則手術時間應延遲至傷口愈合半年以上。本次研究28例患者均沒有發(fā)生傷口感染，修補時間均選擇在去骨瓣減壓手術后3個月內(nèi)，平均2.6個月，其中最早1例為第1次術后第6周。有研究表明顱骨大骨瓣缺損后早期施行修補術，患者腦脊液流量明顯改變，其腦靜脈血流量顯著增加。也有文獻報道顯示，顱骨修補術對患者大腦動脈及頸動脈血流動力學狀況有明顯的改善作用，可提升患者腦血流的儲備能力，促進患者神經(jīng)功能的恢復，進而緩解其臨床癥狀，優(yōu)化患者的認知功能，提升其生活質(zhì)量[3]。本組有16例（57.14%）患者在2個月時間行顱骨修補術，術后數(shù)天言語功能就得到較大的改善，這和早期手術，語言中樞受壓得到及時緩期、腦血流改善有關，17例（60.71%）患者術后肢體肌力能提高1～2級。早期修補還可以盡早滿足意識清楚的患者對頭部外觀的迫切要求，克服對顱骨缺損的恐懼心理，增強康復治療信心，有利于治療效果的提高。在大面積腦梗死術后顱骨缺損患者修補材料的選擇上使用三維定制鈦網(wǎng)，早些年對一些顱骨缺損的患者使用過有機玻璃、硅膠、骨水泥、二維鈦網(wǎng)，但這些材料會存在一些缺點，如組織相容不良、容易感染、靠近眼眶顱底處塑形不理想、術后材料易塌陷、外觀不夠?qū)ΨQ滿意等。本組病例定制的三維鈦網(wǎng)全部是根據(jù)顱骨三維CT數(shù)據(jù)重建后預先制成的，符合該手術患者的解剖結(jié)構，特別是在靠近面顱的區(qū)域，這是其他材料所沒有的優(yōu)點，而且術中還可以對鈦網(wǎng)進行微塑形，鈦網(wǎng)材料比較薄，置于顳肌外不會引起局部隆起，術后能達到頭顱外觀左右基本對稱，獲得患者滿意的評價；預先制作好的鈦網(wǎng)和使用其它材料相比較，在術中可以節(jié)省臨時塑形所浪費的時間，而且三維鈦網(wǎng)組織相容性好、異物排斥反應少，加上手術時間得到了縮短，感染、皮下出血、積液等并發(fā)癥明顯減少[4]。endprint

顱骨修補中常用的方法有顳肌外和顳肌下修補法，具體選擇哪種方法不同的專家各執(zhí)一詞，鄧曉松等[5]認為因為顳肌的血供豐富，能夠很好地吸收術后出現(xiàn)的頭皮下、硬膜外積液，顳肌下修補病例在術后出現(xiàn)皮下、硬膜外積液也明顯少于顳肌外組，并且術后咀嚼疼痛也較少出現(xiàn)。寧錦龍等[6-7]認為顳肌外修補只需要分離皮瓣，手術時間較短、術中出血也較少、不分離顳肌、不破壞顳肌的血供，手術中引起硬腦膜破損腦脊液漏可能性小，術后感染概率低。本組病例大面積腦梗死患者在行去大骨瓣減壓術時，常常將顳肌貼敷在腦組織上，這有利于腦組織、肌肉、硬腦膜粘連血管成形，可使顱內(nèi)外血管間接吻合改善缺血區(qū)腦組織的血供，以增加腦皮質(zhì)的側(cè)支循環(huán)，從而促進部分腦神經(jīng)功能的恢復。因此為了不破壞顳肌與缺血區(qū)腦組織不易建立起來的血供，保護缺血區(qū)腦組織的側(cè)支循環(huán)，本組病例全部采用顳肌外修補法，同時針對該方法容易引起顳肌受卡壓，術后張口受限、咀嚼疼痛的缺點，筆者在修補材料事先做了些預防工作，所有定制的鈦網(wǎng)在顳肌相應的位置給予預先抬高，鈦網(wǎng)覆蓋時顳肌就不會受到壓迫，或者將鈦網(wǎng)的下緣咬除2 cm左右，顳肌受到的壓迫往往就能解除，這樣處理雖然咬除了部分鈦網(wǎng)，但是無鈦網(wǎng)覆蓋的骨缺損區(qū)顳肌都比較厚，而且咬除范圍小于3 cm，不會對患者造成影響。本組病例術后全部患側(cè)顳部未出現(xiàn)咀嚼疼痛、張口受限、頭部卡壓感。這種方法不需要剝離顳肌，不會破壞顳肌和腦組織間形成的血供，缺血區(qū)腦組織的血供得以繼續(xù)維持，有利于患者后期的恢復，并且顳肌外修補一樣能做到頭部外觀上對稱滿意的效果。

顱骨修補術中最為常見的并發(fā)癥為頭皮下積液，可高達20%。引起皮下積液的原因很多，不同的修補材料、術中止血不徹底、分離皮瓣時損傷硬腦膜或假膜造成腦脊液漏、術后引流的時間的長短都是影響皮下積液的原因[8-9]。皮下積液若處理不當容易引起皮下感染，甚至需要重新手術取出鈦網(wǎng)，給患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，治療費用明顯增加[10]。手術操作時要求術者止血要規(guī)范，分離皮瓣時要仔細認真，切勿損傷硬腦膜或假膜造成腦脊液漏，若出現(xiàn)損傷應及時修補漏口，常規(guī)頭皮下放置硅膠引流管，沒有腦脊液漏時使用皮球負壓引流，可以將術后皮下滲液、滲血有效充分地引流出來，引流管放置不超過3 d，待引流液減少到一定程度時拔除引流管，這樣處理就能較好地減少皮下積液的發(fā)生，也有助于預防皮下感染[11]。本組術中仔細分離皮瓣，都沒有出現(xiàn)腦脊液漏，僅有2例占比10%出現(xiàn)少量頭皮下積液，予對癥處理后積液吸收消失。同時術中主張在鈦網(wǎng)固定后，使用雙氧水及生理鹽水交替沖冼手術區(qū)域，這樣處理有助于減少頭皮切口感染的發(fā)生，本組病例沒有出現(xiàn)切口感染，切口均為I/甲愈合。

顱骨修補術后癲癇的發(fā)生率可達24.8%，癲癇的發(fā)生常常影響患者的預后[12]。預防癲癇常規(guī)術前使用丙戊酸鈉，并且術中顳葉對損傷極其敏感，硬腦膜上的出血電凝過多導致顳葉皮層受到刺激容易引起癲癇發(fā)作，因此手術中的輕柔操作，盡量減少對腦組織的牽拉，分離皮瓣時將電刀的功率調(diào)小，減少熱損傷，分清解剖層次，避免剝破硬腦膜或假膜發(fā)生腦脊液漏，減少血液對腦組織的刺激。術后繼續(xù)使用丙戊酸鈉1周，不使用腦興奮藥物。上述措施在預防癲癇中能起到一定的作用，本組病例術后均未發(fā)生癲癇。

綜上所述，對大面積腦梗死術后顱骨缺損患者早期采用鈦網(wǎng)顳肌外顱骨修補法，能較好地保留了缺血區(qū)腦組織血供、側(cè)支循環(huán)，有利于腦神經(jīng)功能的后期恢復，而且三維鈦網(wǎng)在顳部塑形時采取了相應的措施，防止了對顳肌的卡壓，既保證了良好的外觀，又不影響咀嚼功能，術后并發(fā)癥少，對大面積腦梗死術后顱骨缺損患者來說顳肌外修補是一種療效較好的手術方法。

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（收稿日期：2017-06-22）endprint