APACHE疾病評分系統(tǒng)在急危重癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀

黃進杰

【摘要】 目前國內(nèi)外急診急救及重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域關(guān)注的一個焦點是如何在各病種患者不同診療時期評價其病情，比較其治療效果及預(yù)后，評價重癥監(jiān)護的醫(yī)療資源利用情況及繼續(xù)加強醫(yī)療干預(yù)的價值。從20世紀70年代開始，以量化評分法“急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)”（APACHE）應(yīng)用于疾病嚴重程度及預(yù)后評估，經(jīng)過不斷完善已經(jīng)發(fā)展到了第四代，并成為急診急救及重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最廣泛的疾病嚴重程度評分系統(tǒng)之一。

【關(guān)鍵詞】 急危重癥； APACHE評分系統(tǒng)

【Abstract】 At present，one of the focuses of domains such as the Emergency and Critical care medicine is how to evaluate different type of diseases at different period of times at home and abroad，comparing therapeutic effect as well as prognosis，and evaluating the utilization of the medical resources of the intensive care as well as continuously reinforcing the value of medical intervention.From 1970s，APACHE came into use in the way of quantitative score and applied to the severity of illness and prognosis evaluation， after continuous development and improvement，it had developed to the fourth generation and became one of the most widely use in the severity of illness scoring system in the Emergency and Critical care medicine.

【Key words】 Severe acute disease； APACHE

First-authors address：Guigang Combination of Chinese Traditional and Western Medicine Hospital，Guigang 537100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.036

急診急救及重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)中，急危重癥患者病情復(fù)雜、變化大而快、死亡率高，如何提高加強醫(yī)療的價值？合理利用及分配醫(yī)療資源？這需要規(guī)范化的診療行為，統(tǒng)一的評價標準。目前國內(nèi)外急診急救及重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域關(guān)注的一個焦點是如何在各病種患者不同診療時期評價其病情，比較其治療效果及預(yù)后，評價重癥監(jiān)護的醫(yī)療資源利用情況及繼續(xù)加強醫(yī)療干預(yù)的價值！從20世紀70年代開始，國外學(xué)者首先采用量化評分法應(yīng)用于疾病嚴重程度及預(yù)后評估，在急診急救及重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用并發(fā)揮著重要的作用[1]。此后國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過30多年不斷的臨床研究，急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）逐漸完善為急診急救及重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)中應(yīng)用最廣泛的疾病嚴重程度及預(yù)后的評分系統(tǒng)之一[2]?，F(xiàn)將APACHE疾病評分系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 APACHE的概念及發(fā)展歷程

急危重病評分系統(tǒng)（APACHE評分系統(tǒng)）包括反映急性疾病嚴重程度的急性生理學(xué)評分（APS）和患病前的慢性健康狀況評價（CPS）兩部分。前部分包括34項生理參數(shù)，每項參數(shù)的分值0～4分，以入院后24～32 h內(nèi)的各項參數(shù)值之和即為APS。后部分包括4個等級即：A為健康，無功能障礙；B為癥狀輕度至中度的慢性疾病；C為癥狀明顯但活動不受限制的慢性疾??；D為癥狀嚴重導(dǎo)致活動受限，如臥床不起或需住院的疾病。以反映患者入重癥監(jiān)護病房前3～6個月的健康狀況。兩部分相加即為APACHE的總分值，其范圍為0～A至128～D，分值越高表示病情越危重。APACHE評分系統(tǒng)最早由Knaus等[3]于1981年提出，意在以量化的臨床指標來評價疾病嚴重程度，能對急危重癥患者預(yù)后進行簡單而有效的評估。經(jīng)過近30多年來國內(nèi)外學(xué)者不斷的臨床研究，現(xiàn)已經(jīng)推出四代病情評價系統(tǒng)，第一代為急性生理及慢性健康狀況評價系統(tǒng)（APACHEⅠ），由于該評分系統(tǒng)未考慮年齡因素對預(yù)后的影響，所包含的主觀因素也多，因此其只適合于群體患者的病情評估，對個體患者并不適用，也不能預(yù)測病死率，很快被棄用；第二代APACHEⅡ，其包含簡化急性生理學(xué)評分（simplified acute physiology score，SAPSⅠ）及死亡概率模型（mortality probability models，MPMⅠ），它對APACHEⅠ評分中不常用或檢測不便的參數(shù)及主觀因素進行簡化，變?yōu)?2項參數(shù)，各項參數(shù)均為患者入住重癥監(jiān)護病房后24 h內(nèi)最差值；并增加了年齡因素分值，同時提供了計算每個患者死亡危險性的公式，進而提出了APCAHEⅡ評分系統(tǒng)。APACHEⅡ可根據(jù)評分的分值高低評估病情的嚴重程度，同時判斷患者的病死率，它簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，是目前國內(nèi)外臨床上推廣使用最普遍的評分系統(tǒng)；第三代包括APACHEⅢ[4]、SAPSⅡ[5]及MPMⅡ[6]，它們均是由Logistic在1991年通過回歸分析方法得出，與APACHEⅡ相比，APACHEⅢ將SAPS參數(shù)在原來的12項基礎(chǔ)上增加了24 h尿量、尿素氮、白蛋白、總膽紅素、血糖5個參數(shù)。以APACHEⅢ神經(jīng)學(xué)評分代替APACHEⅡ中的格拉斯昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）；由pH和PCO2代替APACHEⅡ中的pH單獨得分來共同決定酸堿失衡評分，顯然前者更能體現(xiàn)患者在病理生理方面的綜合變化。APACHEⅢ理論上較APACHEⅡ更為合理及準確，但是使用也相對繁瑣。第四代APACHEⅣ評分由Zimmerman等[7]于2006年提出，它是在APACHE Ⅲ評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進行改進，一是有關(guān)缺失實驗室數(shù)值的處理；二是把從其他病房轉(zhuǎn)入的患者排除在外，這么做是因為在入住重癥監(jiān)護病房前進行的臨床干預(yù)會使患者入住重癥監(jiān)護病房24 h內(nèi)的生理值的預(yù)測出現(xiàn)偏差；三是又增加機械通氣、鎮(zhèn)靜或肌肉松弛時能否進行神經(jīng)學(xué)評價、AMI的溶栓治療、調(diào)整神經(jīng)學(xué)評分方法、將先前住院時間作為連續(xù)變量5個參數(shù)；四是由已有的94種主要疾病的目錄增加到116種，疾病目錄的增加及細化提高了其對病死率預(yù)測的準確性，也是最重要的改動。endprint

2 APACHE系統(tǒng)評分方法

根據(jù)患者體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、動脈血氧飽和度、動脈血pH值、血鉀、血鈉、血肌酐濃度、血細胞比容、外周血白細胞計數(shù)、Glasgow評分的34項生理學(xué)參數(shù)，以及年齡和慢性健康狀態(tài)，通過APACHE評分軟件計算患者的APACHE評分值，總分0～128分，分值越高說明病情越嚴重。

3 APACHE評分臨床意義

通常臨床上評價醫(yī)療水平的高低是以急、危重癥的搶救成功率及病死率為重要指標，怎樣提高搶救成功率、減少病死率，除了需要臨床醫(yī)生不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進及完善治療方案，還需要有一量化指標來客觀評估及指導(dǎo)，如何簡單而有效地評估急診危重患者的病情及預(yù)后呢？經(jīng)過30多年的臨床研究探索，APACHE評分方法簡單，客觀、實用、可靠，能提供了全面的動態(tài)評分，為臨床醫(yī)師判斷病情并作出正確的決策提供客觀的有效的統(tǒng)一的評判標準，指導(dǎo)制定并調(diào)整治療方案，也為評價某些急、危重癥患者是否繼續(xù)治療提供參考，有利于合理、優(yōu)化利用醫(yī)療資源和減少浪費。在急、危重癥領(lǐng)域，APACHE評分已經(jīng)成為了一種科學(xué)、客觀的評價病情嚴重程度和預(yù)測預(yù)后的量化指標，在病情及預(yù)后的評估有重要的應(yīng)用價值。

4 APACHE評分的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 APACHE評分在國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀 APACHE評分是國外學(xué)者為了有效評價危重癥患者的病情嚴重程度及預(yù)測其預(yù)后的量化評分方法，它不僅能客觀評價危重患者的病情嚴重程度及死亡率，還廣泛用于評價醫(yī)療資源利用、診療措施及質(zhì)量控制、ICU周轉(zhuǎn)和病床使用率、患者預(yù)后和殘疾狀況、醫(yī)療和護理工作質(zhì)量、領(lǐng)導(dǎo)決策和管理等，還用來評價繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)及效果；在學(xué)術(shù)交流方面也有了統(tǒng)一的標準[8]。第一代系統(tǒng)由于包含較多的主觀因素，準確率不高，且不能預(yù)測病死率，臨床上使用不久即被棄用；第二代系統(tǒng)簡化了第一代系統(tǒng)評分中不常用或檢測不便的參數(shù)，它簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，是目前國內(nèi)外使用最普遍的評分系統(tǒng)，也是國內(nèi)文獻報道較多的評分系統(tǒng)；第三代系統(tǒng)在第二代系統(tǒng)的基礎(chǔ)上增加了評估參數(shù)，理論上準確性會提高，國內(nèi)也有人作了相關(guān)對比研究，第三代評分系統(tǒng)可較為準確地評價、預(yù)測患者病情及病死率，臨床應(yīng)用價值比第二代評分系統(tǒng)更高[9]。而更多研究也證實，APACHEⅢ比APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測準確度大大提高。但由于APACHEⅢ因提出的時間較晚，且使用較APACHEⅡ復(fù)雜，目前臨床還未完全廣泛使用。尤其在國內(nèi)，APACHEⅢ提出所需數(shù)據(jù)庫均是國外的，其人群、地區(qū)不同，應(yīng)用于國內(nèi)，其適用性、準確性及有效性如何？國內(nèi)臨床應(yīng)用研究獲得的經(jīng)驗不多，所以有學(xué)者建議針對急危重患者，可聯(lián)合應(yīng)用APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ這三種評分系統(tǒng)，三者相互取長補短，以有效提高評估準確性，準確預(yù)測患者預(yù)后[10]，但這樣一來卻更顯繁瑣，加上計算機評分中文軟件開發(fā)滯后，所以APACHEⅢ提出后在國內(nèi)并未推廣使用。隨著第四代評分系統(tǒng)的提出，在增加及細化了參數(shù)和主要疾病目錄后，理論上對病死率的預(yù)測更為準確。但在荷蘭Sylvia等[11]和印度Juneja等[12]的對比研究中發(fā)現(xiàn)，APACHEⅣ對患者病情預(yù)側(cè)的準確性及有效性雖然優(yōu)越于APACHEⅡ，但兩者對總體死亡率的預(yù)測差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)李淑嫻等[13]研究也表明APACHEⅡ和APACHEⅣ對于危重癥患者死亡率預(yù)測準確性高，兩者相比，APACHEⅣ的參數(shù)更多更復(fù)雜而性能并非更優(yōu)越，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；就算預(yù)測患者病情上準確性增高，但使用繁瑣，且對危重癥患者死亡率預(yù)測并無優(yōu)勢，這也可能是臨床尚未推廣使用APACHEⅣ的原因。而對于國內(nèi)來說，APACHE評分系統(tǒng)模型的開發(fā)的原始數(shù)據(jù)庫均來源于國外的ICU[13]，在目前我們國內(nèi)關(guān)于APACHEⅣ與APACHEⅡ之間比較的研究尚不多情況下，對于我國的患者，APACHEⅣ與APACHEⅡ間誰性能更為優(yōu)越，其適用性、準確性及有效性如何？尚需進一步多中心、大樣本的研究驗證方可確定。

4.2 APACHE評分在急診危重癥救治的應(yīng)用 急診醫(yī)學(xué)發(fā)展使急、危重癥患者的救治規(guī)范化，而臨床上對急、危重癥患者急診救治的“時間窗”的重視，促使急診床旁快速檢測的發(fā)展，也使得生化及血氣檢驗數(shù)據(jù)在30 min內(nèi)甚至院前就可獲取到，這也使急診APACHE評分成為可能。施敏等[14]研究通過采集創(chuàng)傷患者進入急診搶救室后24 h內(nèi)最差參數(shù)進行病情評分，最大限度減少臨床干預(yù)對生理狀況的影響，發(fā)現(xiàn)評分結(jié)果能有效預(yù)測患者預(yù)后；所以建議在急診科即對重癥創(chuàng)傷患者使用APACHE評分進行病情危重度評估和預(yù)后預(yù)測，以便為提高臨床救治質(zhì)量和醫(yī)患溝通提供更準確的依據(jù)。急診科重癥監(jiān)護病房的設(shè)立使急診APACHE評分更為可能，但實際上APACHE評分系統(tǒng)危重癥病房中應(yīng)用廣泛，而在急診患者應(yīng)用則有諸多不便，在我國現(xiàn)有條件下，絕大多數(shù)基層醫(yī)院并未設(shè)置急診重癥監(jiān)護病房或留觀床，急診患者在急診室里滯留的時間不一定有24 h，也無床旁快速檢測設(shè)備，要想在24～32 h內(nèi)完全獲取APACHE評分所需的各項參數(shù)很困難，故在急診患者的應(yīng)用中受限。

4.3 APACHE評分系統(tǒng)在ICU危重病中的應(yīng)用情況 如何在評價不同病種危重癥患者診療各階段的病情、比較治療效果、降低死亡率、評價重癥監(jiān)護的醫(yī)療資源利用情況及繼續(xù)醫(yī)療干預(yù)的價值一直是國內(nèi)外急診急救及重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域關(guān)注的一個焦點！在國外，病情評價系統(tǒng)一經(jīng)提出即受到廣泛關(guān)注，經(jīng)過不斷的研究及改良，評價系統(tǒng)迅速更新發(fā)展到了第Ⅳ代。APACHEⅡ提出后，其預(yù)測病死率效力已在多個不同國家得到再驗證。Goldhill等[15]在評估患者混雜因素對APACHEⅡ預(yù)測病死率的影響（6258例）進行了多中心回顧性研究，結(jié)果顯示在不同亞組間病死率相差較大，如APACHEⅡ評分低的患者，格拉斯評分9～14分的患者、年齡大于55歲的患者、神經(jīng)科或呼吸疾病的患者，實際病死率均顯著高于預(yù)測病死率，而心血管內(nèi)科患者的預(yù)測病死率高。提示APACHEⅡ在不同患者群體中應(yīng)用結(jié)果有差異，需對這些混雜因素進行控制及校正。Bastos等[16]進行的多中心（10個ICU，1734例）前瞻性的研究驗證APACHEⅢ評分在巴西ICU的應(yīng)用，結(jié)果受試者工作特征曲線下面積為0.82，說明APACHEⅢ對死亡預(yù)測準確性好，但實際病死率均顯著高于預(yù)測病死率，標準化死亡率比為1.67（P<0.0001）。提示在不同國家間，其預(yù)測病死率的準確性存在差異，由于不同國家間ICU患者群體的基本情況、監(jiān)測治療措施的水平等都存在很大的差異性。所以建議在不同患者群體中APACH評分應(yīng)用應(yīng)根據(jù)具體患者群體的不同情況進行校正。在國內(nèi)有學(xué)者研究認為第三代以后的病情評價系統(tǒng)較第二代對病死率的預(yù)測要準確，在對內(nèi)科急危重患者應(yīng)用了APACHE 評分系統(tǒng)對患者剛?cè)朐簳r的各參數(shù)值進行評估， 結(jié)果顯示APACHEⅢ、SAPSⅡ、APACHEⅡ評分的死亡率預(yù)測ROCC曲線下面積分別為0.870、0.852、0.858，APACHEⅢ曲線下面積最大，APACHEⅡ次之，SAPSⅡ最小。說明APACHEⅢ評分系統(tǒng)比APACHEⅡ評分系統(tǒng)的死亡預(yù)測準確性更高，系統(tǒng)設(shè)計更為合理、科學(xué)，對內(nèi)科疾病患者，APACHEⅢ評分系統(tǒng)對病情的評估更為準確[10]。李淑嫻等[13]對APACHEⅣ與APACHEⅡ進行了比較性研究，認為兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，APACHEⅣ并無表現(xiàn)出比APACHEⅡ更為優(yōu)越的性能；相反APACHEⅣ評分的參數(shù)更多且更復(fù)雜。這也可能是目前APACHEⅣ尚無法取代APACHEⅡ應(yīng)用于危重癥患者預(yù)后的評估原因。然而方衛(wèi)剛在研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ在臨床的應(yīng)用存在一定的局限性，APACHEⅡ考慮了患者入重癥監(jiān)護病房時的病情危重程度，卻未考慮入院后臨床干預(yù)的影響，故提出了APACHEⅡ變化率的概念，并認為APACHEⅡ變化率對危重病患者的預(yù)后更準確、更早期的預(yù)測預(yù)后[17]。去除由于種族、地區(qū)、治療場所及疾病種類不同對研究結(jié)果造成的差異。顯然臨床上更傾向于APACHEⅡ評分系統(tǒng)及對其改進使用。從引用APACHE評分系統(tǒng)對急危重癥患者進行評價以來，絕大多數(shù)的研究報道均基于對內(nèi)科急危重癥，危重癥監(jiān)護中有相當一部分患者為外科患者，即外科ICU（SICU），其患者多為重大手術(shù)及多發(fā)傷、復(fù)合傷、重型顱腦損傷術(shù)后危重急癥患者，病情重而復(fù)雜，病死率高，預(yù)后差，不同醫(yī)護人員臨床知識水平有高低，對患者的病情判斷就可能出入很大，且簡單使用“輕重、緩急”評價病情顯然不能準確反映疾病的嚴重程度及預(yù)后情況，缺乏統(tǒng)一標準。于是有學(xué)者嘗試應(yīng)用快速急診內(nèi)科評分（REMS）和早期預(yù)警評分（MEWS）對外科急危重病患者進行評分，亦取得了一定的效果。丁錦榮等[18]對此進行對比研究，結(jié)果表明APACHE評分與REMS評分均對神經(jīng)外科重癥疾病的判斷和預(yù)測能力較好，并且呈明顯正相關(guān)。兩種評價方法的ROC曲線下的面積均大于0.5，APACHEⅡ評分的曲線下面積大于REMS，表明兩指標均具有較好的預(yù)測價值，而APACHEⅡ評分的預(yù)測效果優(yōu)于REMS。顯然在神經(jīng)外科重癥疾病方面APACHEⅡ評分系統(tǒng)能夠有效評價疾病的危險程度及預(yù)后，準確性優(yōu)于快速急診內(nèi)科評分（REMS）。其不足之處在于需要的數(shù)據(jù)較多，獲得完整數(shù)據(jù)較慢。王曙紅等[19]研究也肯定了APACHEⅡ評分系統(tǒng)在心臟大血管外科手術(shù)患者的病情嚴重程度的評估以及預(yù)后的預(yù)測上的價值，認為其可以為臨床實施分級監(jiān)測提供依據(jù)與參考。而臨床醫(yī)生可以在最短時間內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)促使病情惡化的始動因子，并快速采取對策，以提高搶救成功率[20]。在其他相關(guān)對比研究中，高紅梅等[21]研究顯示APACHEⅢ比APACHEⅡ更加適合于肝移植術(shù)后MODS的預(yù)后評估，APACHEⅢ評估肝移植術(shù)后MODS患者的預(yù)期住院病死率與實際病死率較為相符，預(yù)測更為準確。這促使了APACHE評分系統(tǒng)的不斷完善及發(fā)展，隨著APACHEⅣ提出，它繼承了前面三個評分系統(tǒng)的優(yōu)點，更新了主要疾病的目錄，對有關(guān)缺失實驗室數(shù)值的進行處理并增加了一些參數(shù)，進一步提高其準確。周杰等[22]研究顯示，在APACHEⅣ與APACHEⅢ評分系統(tǒng)中，對死亡患者與存活患者的評分結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；APACHEⅣ評分系統(tǒng)的預(yù)測病死率準確性及靈敏度顯著優(yōu)于APACHEⅢ。因此，理論上APACHEⅣ評分在重型顱腦損傷病死率預(yù)測中的準確度高及評估效能顯著優(yōu)于APACHEⅢ評分系統(tǒng)，但在患者預(yù)測病死率上尚存在低估。另外，APACHE評分參數(shù)常取入住重癥監(jiān)護病房后24 h內(nèi)最差值。這顯然很難做到對個體患者的病死率作出準確預(yù)測。這種選擇方法是否最佳，尚無大規(guī)模多中心臨床驗證。目前，有學(xué)者證實，連續(xù)進行APACHE評分至第7天為最佳時機，對病死率的預(yù)測最準確，所以更多學(xué)者傾向于對患者進行連續(xù)數(shù)日或更長時間的動態(tài)評分，認為這樣能更有效預(yù)測病死率。亦有學(xué)者提出患者入院后經(jīng)過5 d的密切監(jiān)護及積極治療，病情仍進行性惡化者，其預(yù)后都不良，因此建議應(yīng)用第1、5天的評分來預(yù)測病死率，以減輕每日預(yù)測病死率的繁瑣[23]。在APACHEⅡ、Ⅲ對獨立的重癥監(jiān)護病房病死率的預(yù)測研究中，由于診斷資料完整、評估GCS的不可靠、國家間或地區(qū)間的差異、重癥監(jiān)護病房入院選擇或時間的差異等混雜因素，結(jié)果顯示其預(yù)測值與實際病死率有顯著不同。即使國內(nèi)不斷有學(xué)者對各代APACHE評分系統(tǒng)進行了研究，發(fā)展至今，APACHE評分系統(tǒng)在國內(nèi)，使用最普遍的仍是APACHEⅡ，APACHEⅢ～Ⅳ評分系統(tǒng)尚不多，其原因可能是相關(guān)危重疾病評分系統(tǒng)中文計算機軟件開發(fā)滯后及APACHEⅢ～Ⅳ評分系統(tǒng)參數(shù)增加使用繁瑣不便，因此在臨床中還要根據(jù)患者的具體病情采取相應(yīng)的評分措施。endprint

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（收稿日期：2017-03-15） （本文編輯：程旭然）endprint