王偉東

【摘要】 目的：探討高齡股骨粗隆間骨折患者使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘治療的效果。方法：選取2016年1-12月在本院接受治療的高齡股骨粗隆間骨折患者100例，其中采用動力髖螺釘治療的患者50例作為對照組，采用動力髖螺釘治療的患者50例作為研究組。比較兩組手術(shù)一般情況、臨床治療效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量顯著少于對照組（P<0.05），手術(shù)時間、骨性愈合時間、負重時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。研究組優(yōu)良率為72.00%顯著優(yōu)于對照組的56.00%（P<0.05），且研究組術(shù)后髖關節(jié)Harris評分顯著高于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%顯著低于對照組的20.00%（P<0.05）。結(jié)論：在高齡股骨粗隆間骨折患者治療中選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘可有效提高治療效果，術(shù)中損傷較小，術(shù)后恢復快，且安全性高，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 動力髖螺釘； 股骨近端防旋髓內(nèi)釘； 股骨粗隆間骨折

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of proximal femoral nail and dynamic hip screw in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.Method：100 cases of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture from January 2016 to December 2016 in our hospital were selected，50 cases treated with dynamic hip screw patients as the control group，50 cases treated with dynamic hip screw as the study group.The general surgery situation，clinical treatment and postoperative complications of two groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding of the study group was significantly less than that of the control group（P<0.05），the operation time，bone healing time，weight-bearing time and hospital stay of the study group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The excellent and good rate of the study group was 72.00%，and the control group was 56.00%，the excellent and good rate of the study group was significantly better than that of the control group（P<0.05），the postoperative Harris hip score of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications of the study group was 4.00%，and the control group was 20.00%，the incidence of postoperative complications of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：The elderly patients with femoral intertrochanteric fracture in the treatment of choice of proximal femoral nail anti rotation can effectively improve the treatment effect，less damage to the patients，rapid postoperative recovery，and high safety，it is worthy of promotion in clinical use.

【Key words】 Dynamic hip screw； Proximal femoral nail； Femoral intertrochanteric fracture

First-authors address：Panyu Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.013

股骨粗隆間骨折是臨床中常見的一種老年人骨折之一，是指發(fā)生于股骨頸基底至小粗隆水平以上的骨折[1]。致病原因主要是因為骨質(zhì)疏松和外傷，另外與地區(qū)、性別、種族等也有關系[2]。股骨粗隆間骨折多發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的高齡患者，隨著近年來老齡化和平均壽命的延長，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升。研究報道，美國每年股骨粗隆間骨折大約發(fā)生25萬例[3]，骨折后常伴有股骨矩和粗隆后部損傷，治療不當容易引起患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形[4]。因此需要給予患者早期安全有效治療，目前多數(shù)人主張在股骨粗隆間骨折治療時，如果患者身體情況允許，盡量采用內(nèi)固定技術(shù)來治療以獲得穩(wěn)定復位，盡量恢復患者關節(jié)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預后[5]。近年來，治療老年粗隆間骨折的常用手術(shù)方式為動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘[6]。為探討兩種術(shù)式的治療效果，對本院高齡股骨粗隆間骨折患者使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘治療情況進行分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1-12月在本院接受治療的高齡股骨粗隆間骨折患者100例，其中采用動力髖螺釘治療的患者50例作為對照組，采用動力髖螺釘治療的患者50例作為研究組。納入標準：經(jīng)X線片檢查或CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；年齡≥60歲。排除標準：血液病、感染性疾病、免疫性疾病、精神疾病、肝腎疾病、其他心肺疾病患者；合并其他骨折；陳舊性骨折。對照組男25例，女25例；年齡65～80歲，平均（71.4±4.9）歲；致傷原因：墜落傷1例，摔傷39例，交通傷10例；Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，

Ⅳ型5例。研究組男24例，女26例；年齡64～82歲，平均（72.6±5.5）歲；致傷原因：墜落傷2例，摔傷38例，交通傷10例；Evans分型：Ⅰ型14例，

Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用動力髖螺釘治療：患者取平臥位，予以連續(xù)硬膜外麻醉。固定健側(cè)，令患肢內(nèi)收15°，于牽引床上用手法在C臂機透視下牽引復位，保證斷端股骨粗線的吻合，確認復位良好的情況下，切開后直接進行固定[7]。如果復位效果不好，切開后再次復位。于患者髖關節(jié)外側(cè)5～8 cm行縱切口，使股骨干上段和股骨大粗隆暴露，沿股骨頸從股骨頭頂置入1枚克氏針，在C臂機透視下調(diào)整前傾角復位滿意后，從股骨粗隆進入經(jīng)股骨頸置入1枚克氏針至股骨軟骨，然后沿導針方向于該導針上方平行打入髖螺釘和加壓螺釘，依次擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板。沖洗傷口，置入負壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)后給予抗生素治療[8]。

1.2.2 研究組 研究組采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療：患者取平臥位，予以連續(xù)硬膜外麻醉。固定健側(cè)，令患肢內(nèi)收15°，于牽引床上用手法在C臂機透視下牽引復位，保證斷端股骨粗線的吻合，確認復位良好的情況下，切開后直接進行固定。如果復位效果不好，切開后再次復位。于患者大粗隆頂端正上方5～8 cm行縱切口，使股骨粗隆及大轉(zhuǎn)子暴露，在C臂機透視下向股骨髓腔插入導針標記髓內(nèi)通道，后沿導針置入PFNA主釘，選擇相應螺旋刀片沿導針向股骨頭內(nèi)捶擊打入，到達位置后鎖定螺旋刀片，在近端和遠端依次擰入穩(wěn)定交鎖螺釘和負重防旋螺釘，沖洗傷口，置入負壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予抗生素治療[9]。

1.3 觀察指標與評價標準 觀察并統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨性愈合時間、負重時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥（內(nèi)固定斷裂、髖關節(jié)內(nèi)翻、股骨干骨折、下肢深靜脈血栓、股骨頭壞死及肢體短縮）發(fā)生情況。臨床判定標準采用術(shù)后髖關節(jié)Harris評分進行評定，滿分為100分，其中包括四個方面：功能（47分）、疼痛（44分）、有無下肢畸形（4分）、髖關節(jié)活動范圍（5分）；分值越高，表明患者髖關節(jié)功能越好。分值90～100分判定為優(yōu)，分值80～89分判定為良，分值70～79分判定為可，分值70分以下判定為差[10-11]，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 研究組術(shù)中出血量顯著少于對照組（P<0.05），手術(shù)時間、骨性愈合時間、負重時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療效果比較 研究組優(yōu)良率72.00%顯著優(yōu)于對照組的56.00%（P<0.05），研究組術(shù)后髖關節(jié)Harris評分顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，顯著低于對照組的20.00%（P<0.05），見表3。

3 討論

老年人因為機體功能逐漸減低，體內(nèi)鈣流失較快，故存在不同程度的骨質(zhì)疏松。當老年人出現(xiàn)跌倒等意外時極易發(fā)生骨折[12]。而股骨粗隆間骨折是臨床中常見的一種老年人骨折疾病。近年來隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年上升，對患者生命安全造成嚴重威脅。并且老年人大多伴有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，令治療難度大大增加，因此在對于老年股骨粗隆間骨折患者治療中，不僅要保證患者生命安全，還要使患者盡早下床活動，減少臥床時間，降低因長期臥床引起的并發(fā)癥，加速患者康復，改善預后[13]。目前臨床中治療股骨粗隆間骨折的方式很多，例如解剖型鋼板固定、人工股骨頭置換、股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘[14]。在選擇手術(shù)方式時應根據(jù)患者年齡、病情、經(jīng)濟實力、骨折類型等等因素綜合考慮，并且要考慮到手術(shù)醫(yī)師的習慣和經(jīng)驗[15]。目前臨床中常用的手術(shù)方式主要為股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘。

動力髖螺釘屬于髓外固定系統(tǒng)，廣泛應用于臨床粗隆間骨折治療中。其近端套筒和鋼板結(jié)合部位固定牢固、抗彎應力大，有良好的滑動和加壓功能，因此具有靜動加壓作用。但是因為動力髖螺釘缺乏內(nèi)側(cè)支撐，故抗扭轉(zhuǎn)力不足，在對不穩(wěn)定型粗隆間骨折治療中，后內(nèi)側(cè)股骨距因沒有支撐，缺乏抗扭轉(zhuǎn)力，令鋼板承受應力增加，易出現(xiàn)鋼板折斷或拉力螺釘切割股骨頭的情況，造成骨折部位再次移位，或引發(fā)其他并發(fā)癥[16]。研究表明，在不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者治療中采用動力髖螺釘治療，其失敗率為5%～12%[17]。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，以復位固定為目的以螺旋刀片替代2枚螺釘，有良好的抗旋轉(zhuǎn)和加壓作用[18]，相較于動力髖螺釘而言有以下優(yōu)勢：（1）股骨近端防旋髓內(nèi)釘在應用中負重軸更靠近髓關節(jié)，相較于動力髖螺釘其力臂更短，增加了力學修復穩(wěn)定性和固定強度[19]。（2）股骨近端防旋髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)固定系統(tǒng)，在手術(shù)中不會剝離軟組織及骨折端，對骨折端生物環(huán)境起到了保護作用，不需要進行擴髓操作，避免出現(xiàn)內(nèi)在性失血，有利于骨折愈合，暴露時間短，手術(shù)操作簡單，降低了手術(shù)風險[20]。（3）股骨近端防旋髓內(nèi)釘以螺旋刀片替代2枚螺釘，螺旋刀片在旋轉(zhuǎn)打入中，可以填壓骨質(zhì)，且與骨質(zhì)相互作用，更好的固定股骨頭頸。主釘與刀片的特殊結(jié)構(gòu)，對刀片的旋轉(zhuǎn)起到有效的抑制作用，加強支撐效果。同時在操作中，不需要進行擴髓處理，避免出現(xiàn)內(nèi)在性失血，降低骨量流失[21]。（4）主釘設計為空心，在操作中，只需要行一小的切口，將導針置入髓腔后，可令之后的操作簡單順利完成。另外主釘為6°外翻角設計結(jié)構(gòu)，在插入中較為方便，且可以進行動態(tài)或靜態(tài)鎖定，患者術(shù)后可盡快恢復下床活動[22]。（5）主釘凹槽設計以及加長的尖端設計，在插入中可以避免應力集中與局部，降低釘尖處再骨折和斷釘?shù)膸茁?。endprint

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量顯著少于對照組（P<0.05），手術(shù)時間、骨性愈合時間、負重時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。研究組優(yōu)良率為72.00%顯著優(yōu)于對照組的56.00%（P<0.05），且研究組術(shù)后髖關節(jié)Harris評分顯著高于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%顯著低于對照組的20.00%（P<0.05）。結(jié)果可見，股骨近端防旋髓內(nèi)釘和動力髖螺釘都是治療高齡股骨粗隆間骨折的方式，但股骨近端防旋髓內(nèi)釘相較于動力髖螺釘而言，操作簡便，效果確切，術(shù)中對患者損傷較小，術(shù)后患者恢復速度快，并發(fā)癥發(fā)生率低，更能體現(xiàn)微創(chuàng)外科的理念，縮短患者恢復時間，具有良好的安全性。

綜上所述，在高齡股骨粗隆間骨折患者治療中選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘可有效提高患者治療效果，術(shù)中對患者損傷較小，術(shù)后恢復快，且安全性高，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2017-06-02） （本文編輯：程旭然）endprint