張興國　王忠偉　楊彬　李家明　石浩　何稚鷗　汪振國

【摘要】 目的：比較中醫(yī)正骨手法復位骨折后防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）兩種微創(chuàng)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折-逆粗隆型的臨床效果，探討該類型骨折正骨技術(shù)參與的必要性。方法：回顧性分析2014年1月-2016年1月本團隊應用DHS治療股骨粗隆間骨折-逆粗隆型的73例患者（DHS組）與應用PFNA治療的84例患者（PFNA組）的臨床資料。對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后自行坐床邊開始時間、術(shù)后愈合時間、術(shù)后與否伴發(fā)內(nèi)固定物周圍骨折和頂尖切出導致固定失敗、滿意度。結(jié)果：兩組患者均隨訪1年以上。PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血、患者自行坐床邊起時間、骨折愈合時間、滿意度均明顯優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：中醫(yī)正骨手法結(jié)合PFNA復位快、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中骨折斷端穩(wěn)定、術(shù)后患者可早日完成床上生活自理、患者依從性好，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以應用正骨手法結(jié)合PFNA固定股骨粗隆間骨折-逆粗隆型。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折-逆粗隆型； 正骨技術(shù)； 股骨近端髓內(nèi)釘； 動力髖螺釘

Clinical Effect of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treatment of Intertrochanteric Fracture/ZHANG Xing-guo，WANG Zhong-wei，YANG Bin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：028-032

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of internal fixation in the femoral intertrochanteric fractures with PFNA and DHS after bonesetting technology of TCM，to evaluate the reasonable way in treatment for the types.Method：Retrospective analysis，from January 2014 to January 2016，the team applied DHS to treat intertrochanteric fractures -trans trochanteric type in 73 patients （DHS group） and 84 patients treated with PFNA （PFNA group）.The operation time，blood loss，the beginning time of sitting and swinging by bed，the time of fracture healing，whether or not accompanied by secondary fracture around implant，satisfaction of the two groups were compared.Result：All the patients were followed up 12 months.The operation time，intraoperative bleeding，the patients sitting time at the bedside，fracture healing time，satisfaction of PFNA group were significantly better than those in DHS group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TCM massage combined with PFNA，the patient is less time to bonesetting，less surgery trauma，less blood loss，maintaining fixation，rapid recovery in helping to live in bed，easy to accept，experienced doctors can use manipulation combined with PFNA fixation of intertrochanteric fracture of femur tuberositas-inverse type.

【Key words】 Femoral intertrochanteric fractures； Bonesetting technology； Proximal femoral nail antirotation； Dynamic hip screw

First-authors address：The TCM-WM Hospital of Tongzhou District in Beijing，Beijing 101100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.008

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病，是本院確認為優(yōu)勢病種，隨著內(nèi)固定器械的改進和術(shù)者臨床技術(shù)的不斷提高，筆者對骨折治療逐年優(yōu)化，總結(jié)經(jīng)驗。因此，筆者將中醫(yī)正骨技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)內(nèi)固定股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）治療股骨粗隆間間骨折-逆粗隆型進行對比，現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月-2016年1月通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折-逆粗隆型患者應用DHS治療73例和應用PFNA治療84例，所有患者均定期隨訪。兩組患者的年齡、性別、骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性

1.2 診斷標準 嚴格按照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)診療方案》（2011）中醫(yī)診斷和逆粗隆骨折分型。西醫(yī)診斷：（1）有外傷史。直接暴力外傷，患者髖部劇烈疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，不能站立和行走。髖部扭傷也可導致骨折。（2）髖部腫脹，大粗隆升高，皮下淤血?；贾沙识炭s、屈髖、屈膝、外旋畸形。大粗隆壓痛、叩擊痛、縱軸叩擊痛，可捫及骨擦感。（3）X線片示：股骨粗隆間連續(xù)性中斷。國際疾病分類（ICD-10）股骨粗隆間骨折S72.104和股骨轉(zhuǎn)子間骨折S72.111，手術(shù)分類采用國際疾病分類（ICD-9-CM-3）79.39047髖骨骨折切開復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和79.39045髖骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）老年髖部骨折癥候群并符合診斷標準[1]；（2）低能量損傷類，有外傷史或外傷史不明顯；（3）年齡65～80歲；（4）拍片可明確骨折和逆粗隆分型并參照本院骨折分型[2]；（5）簽署治療同意書。排除標準：（1）年齡小于65歲，大于80歲；（2）并發(fā)其他部位損傷或合并嚴重的系統(tǒng)性內(nèi)科疾患或下肢血管病；（3）伴有腦、頸、腰椎疾病導致的脊髓受壓神經(jīng)根病或脊髓、馬尾神經(jīng)病變；（4）合并精神疾病的患者；（5）其他原因不能按期隨訪者或隨訪丟失的；（6）第一次手術(shù)失敗的患者或陳舊性骨折。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)均由同樣的醫(yī)師完成。兩組的麻醉方式、骨折中醫(yī)手法復位、牽引床維持固定、皮膚外導針區(qū)股骨頸、股骨干上段軸線、消毒鋪巾均一致。具體如下：在硬腰聯(lián)合麻醉滿意后，BenQ牌手術(shù)臺對骨科牽引床，足側(cè)平移患者，觸及術(shù)前足背動脈，對抗旋轉(zhuǎn)法在患側(cè)立柱的對抗下先屈髖外展外旋拔伸牽引再內(nèi)旋、內(nèi)收、伸髖嵌緊斷端、維持張力，保持髕骨朝上，足內(nèi)內(nèi)旋15°～45°（因人而異）復位骨折，輔助內(nèi)外推端法和升降提按法糾正前后左右移位，大致保持患側(cè)牽引床上伸直位并維持丁字鞋牽引張力固定；健側(cè)外展并根據(jù)大腿長度抬高，以小腿上1/3后側(cè)為支點髖伸直位托起，注意防脫落。腹股溝中點偏下1.0 cm沿股骨頸方向及股骨上段側(cè)位放置克氏針，C形臂X線機透視正側(cè)位判斷復位結(jié)果并標識股骨上段側(cè)位軸線和與股骨頸軸線及皮膚投影交點。消毒、鋪巾，使用血液回吸收機，并間斷記錄出血量。

1.4.1 PFNA組 在粗隆最高點股骨軸線上取切口3～6 cm，嚴格止血，大約粗隆前后徑中后2/3臀中肌鞘外鉆入導針，粗隆最高點的外側(cè)、頂點、內(nèi)側(cè)半坡因骨折類型和復位效果經(jīng)驗調(diào)整，不做粗隆部軟組織剝離。斜行入髓，再調(diào)整導針入遠端髓腔，沿導針緊壓內(nèi)側(cè)骨質(zhì)擴髓，拔出銼與導針，持把持器直接插入主釘，深度以頭頸導向器尖觸及皮膚標志交點為準，深入導向器至骨面，預鉆入導針，透視。調(diào)整導主釘深度和導針前傾角，經(jīng)驗選擇長度合適的頭頸釘并松患肢牽引內(nèi)外推端法擰入加壓，擰入遠端鎖釘和尾帽。透視股骨頸、股骨干無偏差。關(guān)閉傷口。

1.4.2 DHS組 取股骨上段軸線粗隆最高點下取切口15 cm，嚴格止血，鈍性分開股外側(cè)肌，根據(jù)股骨頸軸線皮膚定位瞄準器預鉆入導針1根，透視，調(diào)整導針前傾角，鉆導針至股骨頭下1.0 cm，三聯(lián)鉆擴孔，經(jīng)驗選擇長度合適的頭頸拉力釘擰入，套入適當鎖釘動力髖鋼板，螺釘固定。透視股骨頸、股骨干無偏差。放置引流管，關(guān)閉傷口。

1.5 術(shù)后處理 本組病例屬低能量損傷分類，根據(jù)平時患者實際用藥和術(shù)中出血情況藥物抗凝與止血辨證使用，糾正貧血，注意補鉀，防止血壓、血糖異常，及時調(diào)整。注意隱性出血必要時補血，保持高營養(yǎng)狀態(tài)，預防譫妄和精神異常。選擇監(jiān)護24～72 h。應用鎮(zhèn)痛泵72 h。平臥位患肢墊枕，可側(cè)臥和翻身，觀察足背動脈和下肢各關(guān)節(jié)活動。麻醉清醒即開始股四頭肌繃勁和足踝趾背伸跖屈訓練，改善骨質(zhì)疏松。術(shù)后3 d骨折處拍片。

1.5.1 PFNA組 術(shù)后第1天，經(jīng)搖床靠背遞進15°、30°、45°、60°、90°，無頭暈等不適時坐起，鼓勵自行鍛煉。第2天鼓勵自行端碗吃飯，按摩患肢。第3天坐床邊蕩腿。坐輪椅、入廁行為視患者復查結(jié)果個性化處理。過7～9 d可出院，囑門診換藥拆線，內(nèi)固定材質(zhì)均為鈦合金后期不必要拆除。

1.5.2 DHS組 術(shù)后引流管24～48 h拔出，標準是24 h引流量小于50 mL。坐起角度和時間、自行鍛煉適當調(diào)整，7 d后坐床邊，2周可坐輪椅。切口正常，2周拆線。內(nèi)固定鋼質(zhì)拆除與否不定。

兩組患者圍術(shù)期發(fā)熱、貧血、便秘、肢體腫脹，給予醫(yī)院中藥顆粒劑治療。術(shù)后滿1、3、6～7個月復查拍片，10周開始逐漸負重，經(jīng)門診復查告知方可完全負重，大致3～9個月。

1.6 觀察指標與療效評定標準 所有患者均隨訪12個月以上。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、患者自行坐床邊時間、骨折愈合時間、Charnley髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)結(jié)合患者滿意度[3]，術(shù)后12周開始術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復程度評估，Charnley評分：優(yōu)15～18分，良12～14分，可5～11分，差0～4分。滿意度的判斷筆者自行設為四點：（1）骨折固定愈合；（2）不發(fā)生抑郁癥；（3）無內(nèi)科和外科血管并發(fā)癥；（4）無繼發(fā)器械和固定的并發(fā)癥。符合以上四項為滿意。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SAS 8.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

PFAN組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自行坐床邊時間、骨折愈合時間、滿意情況均優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術(shù)后12周髖關(guān)節(jié)功能評分、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。PFNA組：固定有1例切出，后來用帶粗隆假體人工髖關(guān)節(jié)給予糾正；1例因腹瀉日久繼發(fā)腦梗死。DHS組：2例退釘，2例切出，1例肺感染死亡。1例內(nèi)固定物周圍骨折，通過改用PFNA糾正。兩組均無死亡病例。endprint

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折本院骨科的優(yōu)勢病種，大多數(shù)患者為老年人[4]。按本醫(yī)院資料統(tǒng)計，低能量損傷占53%，逆粗隆間型占48%，本組為了回避65歲以下身體強壯、80歲以上患者身體狀況差異較大的影響，選擇≥65歲、≤80歲的年齡組。受傷后該種骨折患者只能臥位，加重了平素多種疾病，患者的死亡率、致殘率高，護理任務重，并發(fā)癥多。

3.1 早期負重的愿望 張世民等[5]認為雖然低能量損傷患者包含老年人的骨質(zhì)疏松的合并癥，但是越來越多的患者及家屬同意手術(shù)并擁有術(shù)后減少護理、患者快速康復的需求，主要源于生活質(zhì)量的改善需求。張保中等[6]認為外展支具、外展牽引已經(jīng)不能滿足市場需求，隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展，圍術(shù)期管理的完善，低能量損傷股骨近端骨折也選擇了手術(shù)治療，關(guān)于手術(shù)方式、手術(shù)時機、年齡、創(chuàng)傷評估、骨折部位和分型、術(shù)前合并癥的數(shù)量與手術(shù)時間、出血量、合并癥、庫用輸血量、術(shù)后死亡率的關(guān)系，不同研究的結(jié)果存在差異[7]。

3.2 內(nèi)固定優(yōu)化必要 劉凡凡等[8]認為國產(chǎn)動力髖螺釘（DHS）和防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）都可以滿足手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠，同時保障早期愈合，固定失敗率低。筆者應用中醫(yī)正骨技術(shù)結(jié)合PFNA替代了DHS固定，逆粗隆型患者手術(shù)進程相對容易，但手法復位骨折仍存在一定的難度，延誤手術(shù)時間，發(fā)生術(shù)中骨折1例，改用加長PFNA固定。所以筆者針對逆粗隆間骨折分型總結(jié)出一系列正骨技術(shù)，如：整體復位法（Ⅲ、Ⅳ型法）、牽引床復位法、局部復位法（升降提按法、內(nèi)外推端法、頭頸前成角糾正法、頭頸后成角糾正法）、器械復位法（頭頸前成角、骨片嵌頓、大骨塊不合攏、導針引導法）、順序復位法（骨塊先大后小、先小后大、回零復位）。規(guī)范操作方法，PFNA組骨折復位固定時間為（12±6）min，術(shù)中復位丟失通過制定相應的應急流程操作，手術(shù)時間減為（56±15）min，出血量減為（233±126）mL。本文研究手法復位與牽引床復位技術(shù)結(jié)合，應用于兩組微創(chuàng)手術(shù)中。結(jié)果顯示，PFAN組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、自行坐床邊時間、骨折愈合時間均優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。提示圍術(shù)期各指標是有意義的，可見手法參與并PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定對于快速康復和圍術(shù)期患者的穩(wěn)定優(yōu)于手法復位DHS內(nèi)固定。這一點與陳作文等[9]的觀點相同。但兩組術(shù)后12周髖關(guān)節(jié)功能評分、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可見兩組關(guān)節(jié)功能基本相當。

3.3 正骨與微創(chuàng)結(jié)合 劉鳳祥等[10]認為髓內(nèi)固定越來越趨于逆粗隆間骨折的治療。薛景景[11]的報道顯示，中西醫(yī)結(jié)合有利于髖關(guān)節(jié)功能的早日恢復，與本研究正骨技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)一致。筆者將熟練的中醫(yī)正骨技術(shù)繼續(xù)應用于逆粗隆型骨折整復，5年來優(yōu)化該病的臨床路徑，發(fā)現(xiàn)PFNA更具優(yōu)勢，在本院骨折分型的基礎上遠期隨訪未發(fā)生內(nèi)植物周圍骨折?？赡苡捎谠搧喰凸钦鄱酁槔夏耆?，筆者處于北京郊區(qū)縣城，術(shù)后患者經(jīng)濟負擔輕，運動量小，生活多有旁人協(xié)助。王全兵等[12]提出閉合復位技術(shù)的應用，張劍鋒等[13]認為正骨技術(shù)有靈活、高效、準確的特點，但手法維持持續(xù)張力確實困難。牽引床維持復位骨折有持久、穩(wěn)定、明確的優(yōu)點，但單純借助牽引復位骨折感覺不自由。筆者將其優(yōu)點結(jié)合，利用正骨手法復位骨折并將復位后肢體固定于牽引床上維持張力，收到良好的療效。PFNA組的手術(shù)時間（56±15）min，短于DHS組的（76±13）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。術(shù)后患者早期坐起、自理吃飯、梳頭、床上三級肌力鍛煉、早日床邊蕩腿鍛煉符合快速康復理念[14]，原因是低能量損傷類的股骨逆粗隆間骨折適合中醫(yī)正骨技術(shù)參與。王峰等[15]認為PFNA微創(chuàng)操作又使髓內(nèi)固定骨磨損少、入髓容易、釘切出減少、內(nèi)置物周圍骨折減少，失血和感染減少，手術(shù)速度明顯提高。由于DHS頭頸釘釘尾呈六棱形，鋼板套筒呈六棱孔，鋼板放置是冠狀面的平移，入路暴露大，患者接受差，感染隱患高，忽視了“筋”的保護。本研究顯示，PFNA組的術(shù)中出血為（233±126）mL，少于DHS組的（396±231）mL，差異有統(tǒng)計學有意義（P<0.01），可見同一骨折因固定方式患者出血量有變化。筆者認為既要重視內(nèi)科合并癥治療，又重視外科保護“筋”的加強，包括貧血糾正；營養(yǎng)高能量狀態(tài)；補鉀；骨質(zhì)疏松救治；血液回收和輸血因素存在；隱性失血防范；譫妄和精神異常預防；抗凝和止血必須辨證使用梯度選擇；患者的自主鍛煉調(diào)動；術(shù)前夜睡眠、恐懼的環(huán)境和用藥等圍術(shù)期細節(jié)管理。這點與顧杰等[16]的早期整體治療一致。筆者體會到一定要防范手術(shù)操作中開口器尖沿骨折隙滑入內(nèi)側(cè)以及開髓、擴髓、主釘入髓時增加骨折分離和復位丟失引發(fā)操作性隱性出血，這點與彭宇沁等[17]的報道一致。

3.4 出血原因多因素 雖然筆者未查到骨折愈合生物心理因素的相關(guān)文獻，但陳勝瓊等[18]體驗到人文關(guān)懷對該類骨折起良性作用。何建平等[19]報道該類型骨折伴有骨質(zhì)疏松的多見，雖為低能量損傷，在易損的同時修復也需考慮髓腔大、斷端支撐不穩(wěn)定，術(shù)中再損傷率大、髓內(nèi)出血增加。王智勇等[20]報道撬撥頂壓技術(shù)可以減少出血。出血的糾正：（1）應用血液回吸收很重要，100～200 mL的回收血筆者認為對于高齡和平時血紅蛋白60～80 g/L的患者有價值。（2）出血、血液回吸收、輸血可以糾正貧血，但貧血要考慮紅骨髓造血能力、藥物抑制、隱性出血、營養(yǎng)狀況、精神因素。筆者臨床對于12例術(shù)前血紅蛋白80～90 g/L、可能由于生活、營養(yǎng)、創(chuàng)傷、疾病因素的患者，在沒有血源的時候選擇PFNA手術(shù)方式，與家屬有風險需要共同努力和一起闖關(guān)的背景下完成手術(shù)。術(shù)后血色素大于7.0 g。術(shù)后通過開展圍術(shù)期細節(jié)管理、醫(yī)護家屬給予患者精神、意識支撐；應用蛋白粉食用改善蛋白含量、中藥調(diào)理腸胃增加飲食；注意保暖預防感冒和腹瀉；術(shù)后發(fā)熱應用中西藥綜合調(diào)制等措施取得療效。圍術(shù)期中藥協(xié)定方的使用與李武軍[21]的觀點相同。endprint

3.5 骨折愈合時間差異 本研究結(jié)果顯示，骨折愈合時間平均8～14周，逆粗隆間骨折分型差異較大。手法復位后PFNA組的骨折愈合時間短于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。筆者分析：（1）手法復位較單純牽引床復位法容易復位骨折，復位時間短。（2）開髓器注意不通過髓腔內(nèi)側(cè)壁防止骨折移位和潛在出血。（3）磨鉆沿導針入髓操作時主要銼磨內(nèi)側(cè)壁，減少了斷端分離。另外PFNA小切口減輕了切口疼痛、力臂短、中心固定傳遞承載負、防旋釘加壓設計增加了斷端的穩(wěn)定，提供患者早日被動活動的可能。

本研究仍有許多局限性：（1）病例數(shù)有限；（2）本研究為回顧性研究，個人經(jīng)驗喜好在其中；（3）只是地域人群使用本國產(chǎn)PFNA和DHS對比；（4）低能量損傷類，多主訴“不慎喎倒”或“巧勁扭到”，能量梯度分級不專業(yè)；（5）本研究為本院目前對逆粗隆間骨折的治療，難保其長久結(jié)論；（6）選擇Charnley評分系統(tǒng)加滿意度[3]。

綜上所述，PFNA治療股骨粗隆間間骨折-逆粗隆型符合快速康復理念，是可行且安全的。在綜合考慮多種因素的基礎上，可以采用中醫(yī)正骨手法結(jié)合PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定，其優(yōu)點是：患者依從性好、復位快、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中骨折斷端穩(wěn)定、術(shù)后患者可早日完成床上生活自理。

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（收稿日期：2017-06-28） （本文編輯：張爽）endprint