姚鏗　譚宇順　林明超

【摘要】 目的：探討跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損應(yīng)用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)的治療效果。方法：選取2012年1月-2016年12月收治的行跟骨骨折手術(shù)治療后切口處發(fā)生皮膚軟組織損傷患者100例，根據(jù)切口皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)對(duì)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損進(jìn)行修復(fù)，對(duì)照組予以傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)對(duì)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及小腿皮瓣供區(qū)損傷程度，治療后血管危象、皮瓣遠(yuǎn)端皮膚淺表壞死、治療效果。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血管危象、皮瓣遠(yuǎn)端皮膚淺表壞死、治療成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)切口近端距離外踝尖距離顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣是修復(fù)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損及鋼板外露的較良好的治療方法，臨床應(yīng)用前景廣闊。

【關(guān)鍵詞】 低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)； 跟骨骨折； 術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損； 療效

Efficacy Analysis of Low Rotation Point Retrograde Medial Malleolus Flap on Repairing Skin and Soft Tissue Necrosis after Calcaneal Fracture/YAO Keng，TAN Yu-shun，LIN Ming-chao.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：044-047

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of low rotation point retrograde medial malleolus flap on the repair of skin and soft tissue necrosis after calcaneal fracture.Method：A total of 100 cases of skin and soft tissue injury occurred at the incision of calcaneal fractures were selected from January 2012 to December 2016 and were divided into the observation group and the control group according to the method of repairing the skin and soft tissue defect，50 cases in each group.The observation group was treated with low rotation point retrograde medial malleolus flap to repair the skin and soft tissue necrosis defect after calcaneal fractures，the control group was treated with traditional sural nerve nutrition vessel reverse island flap for calcaneal fracture postoperative skin and soft tissue defects.Intraoperative blood loss，operation time and calf flap for the degree of injury，vascular crisis after treatment，flap distal skin superficial necrosis and treatment effect of two groups were observed.Result：There were no significant differences in intraoperative blood loss，operation time，vascular crisis after treatment，flap distal skin superficial necrosis and treatment effect of two groups（P>0.05）；the distance of the proximal incision near the lateral incision of the observation group was significantly less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of low rotation point retrograde medial malleolus flap in repairing the soft tissue necrosis of the skin and the exposed treatment of the steel plate after the operation of the calcaneal fracture has a bright future.

【Key words】 Low rotation point retrograde lateral malleolus flap repair； Calcaneal fracture； Postoperative skin and soft tissue necrosis defect； Efficacyendprint

First-authors address：Xinhui Hospital of Traditional Chinese Medical in Jiangmen City，Jiangmen 529100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.012

跟骨骨折是較常見的跗骨骨折，跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%～65%，約占全身骨折2%[1]，跟骨骨折發(fā)生的原因主要有高處墜下、擠壓、車禍、足部著地撞擊或足跟遭受垂直撞擊等[2]，臨床表現(xiàn)主要有足跟部劇烈疼痛、腫脹和淤斑明顯、足跟不能著地行走、跟骨壓痛癥狀，常伴有骨盆骨折、脊椎骨折、頭、胸、腹傷[3]，跟骨骨折常發(fā)生于成年人，尤其易發(fā)生于中年男性，跟骨骨折可能造成患者長(zhǎng)期足部功能障礙，嚴(yán)重影響患者和患者家庭[4]，給其帶來嚴(yán)重的生活負(fù)擔(dān)和痛苦。

跟骨共4個(gè)關(guān)節(jié)面，呈現(xiàn)不規(guī)則的長(zhǎng)方體[5]，主要由松骨構(gòu)成，血循供應(yīng)比較豐富，其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)為內(nèi)厚外薄弱，故跟骨骨折易造成跟骨高度和長(zhǎng)度的減少而使寬度增加[6]，治療不當(dāng)易遺留畸形，上面有前中后3個(gè)關(guān)節(jié)面，跟骨前部前面是骰關(guān)節(jié)面，跟骨骨折的治療主要有手術(shù)治療[7]，但術(shù)后切口皮膚軟組織壞死缺損是常見的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8]，有關(guān)研究顯示，外踝上皮瓣修復(fù)能鄰近轉(zhuǎn)移、切取方便、成活率較高、主血管無損傷等特點(diǎn)[9]，為研究外踝上皮瓣在跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損修復(fù)效果，本次筆者對(duì)2012年1月-2016年12月的100例患者進(jìn)行外踝上皮瓣修復(fù)的跟骨骨折患者進(jìn)行研究，旨在為今后應(yīng)用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2016年12月收治的行跟骨骨折手術(shù)治療后切口處發(fā)生皮膚軟組織損傷100例作為本次研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者患側(cè)跟骨骨折內(nèi)固定后皮膚缺損病史；所有患者創(chuàng)口均多次換藥或拉攏縫合等治療方式未能治愈[10]；男女不限，年齡>18歲、<70歲；經(jīng)過評(píng)估患者無法采用非皮瓣覆蓋方法治愈患者；患者及家屬有強(qiáng)烈手術(shù)愿望；所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書者；能積極配合本次研究和完成隨訪工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；患有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者；患有其他周圍血管疾病者；患有血液疾病者；患有凝血功能障礙；一般臨床資料不全或依從性差者；中途退出本次研究或無法完成隨訪工作，影響治療效果評(píng)定者。根據(jù)切口皮膚軟組織缺損的修復(fù)方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組年齡20～58歲，平均（39.46±3.74）歲；對(duì)照組年齡20～58歲，平均（39.51±3.70）歲。兩組患者年齡、性別、致傷原因、Sanders分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有患者均行血和尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、凝血四項(xiàng)、心電圖等常規(guī)檢查，若有心臟病、高血壓、糖尿病患者請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診并協(xié)助控血壓及血糖在手術(shù)允許范圍，若有嚴(yán)重心肺疾病及其他合并疾病者需先轉(zhuǎn)至相關(guān)科室進(jìn)行治療。所有患者予以常規(guī)傷后清創(chuàng)，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引7 d，待創(chuàng)面新鮮且無明顯滲出后進(jìn)行皮瓣修復(fù)。（1）觀察組采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)對(duì)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損進(jìn)行修復(fù)，術(shù)前檢查并確定脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈有否完好，采用超聲多普勒在外踝關(guān)節(jié)上5 cm處對(duì)腓動(dòng)脈終末處穿支穿出點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記，在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行修復(fù)手術(shù)，行氣壓止血帶進(jìn)行止血，患者去仰臥位并將患側(cè)臀部用墊枕墊高，對(duì)創(chuàng)面不新鮮肉芽組織進(jìn)行清除，苯扎溴銨溶液浸泡10 min并嚴(yán)格止血。皮瓣設(shè)計(jì)：旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝尖和第5跖骨基地連線的中點(diǎn)上，皮瓣供血?jiǎng)用}穿出點(diǎn)在外踝尖上約5 cm；皮瓣軸線為脛骨前嵴和腓骨后緣中心線；根據(jù)創(chuàng)面的大小及直徑設(shè)計(jì)皮瓣面積，皮瓣面積大創(chuàng)面大大小約1 cm，皮瓣前后緣為脛骨嵴和腓骨后緣中間，皮瓣近端在小腿中下段，皮瓣切取：先進(jìn)行皮瓣前后緣切口并在深筋膜進(jìn)行分離至腓骨短肌和伸趾間隙，為防止分離將深筋膜和皮瓣下組織間斷進(jìn)行縫合，與兩肌間隙處找到外踝上動(dòng)脈并將其分離到腓動(dòng)脈西江升降支和皮支顯露出，可見腓淺神經(jīng)在血管內(nèi)斜行穿過，以降支為軸心自皮瓣遠(yuǎn)端向近端對(duì)皮瓣的長(zhǎng)度進(jìn)行確定，將皮瓣近端切開并在深筋膜下降皮瓣切取，沿著外踝上動(dòng)脈降支向遠(yuǎn)端進(jìn)行分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，血管蒂最遠(yuǎn)可分離到外踝前方遠(yuǎn)端跗骨竇處，用血管夾臨時(shí)將腓動(dòng)脈終末穿支夾閉，確定皮瓣血運(yùn)良好后將終末穿支進(jìn)行結(jié)扎切斷，將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面進(jìn)行間斷縫合，并將負(fù)壓引流在皮瓣下，將脛前皮瓣供區(qū)采用中厚皮片進(jìn)行移植后加壓打包。術(shù)后予以3周石膏托外固定，同時(shí)予以常規(guī)抗感染、抗凝劑抗痙攣治療。（2）對(duì)照組予以傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)對(duì)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，皮瓣設(shè)計(jì)的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝尖后上5～7 cm處，與腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)端的肌間隙穿支出，皮瓣軸線為外踝和跟腱和腘窩中點(diǎn)連線，小腿后外側(cè)設(shè)計(jì)為皮瓣并由近至遠(yuǎn)將皮瓣進(jìn)行切開，在深筋膜下從近至遠(yuǎn)分離皮瓣至踝上5～7 cm處，皮瓣和筋膜蒂內(nèi)含有腓腸神經(jīng)，將皮瓣蒂部和皮損進(jìn)行明道切開，將皮瓣轉(zhuǎn)移至皮損區(qū)并覆蓋在皮損區(qū)內(nèi)，進(jìn)行縫合，皮瓣供區(qū)張力下進(jìn)行縫合，并將負(fù)壓引流在皮瓣下。術(shù)后予以3周石膏托外固定，同時(shí)予以常規(guī)抗感染、抗凝劑抗痙攣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及小腿皮瓣供區(qū)損傷程度，治療后血管危象、皮瓣遠(yuǎn)端皮膚淺表壞死、治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及小腿皮瓣供區(qū)損傷程度比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)切口近端距離外踝尖距離顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）endprint

2.2 兩組血管危象、皮瓣遠(yuǎn)端皮膚淺表壞死及治療效果比較 所有患者皮瓣均成活。觀察組術(shù)后2 d出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈危象2例，拆除旋轉(zhuǎn)處皮膚縫線后恢復(fù)正常；皮瓣遠(yuǎn)端皮膚淺表壞死出現(xiàn)4例，經(jīng)換藥處理后二期愈合。觀察組治療成功率達(dá)到100%，兩組血管危象、皮瓣遠(yuǎn)端皮膚淺表壞死及治療效果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

跟骨骨折是常見下肢損傷，近年來隨著工業(yè)及建筑業(yè)快速發(fā)展，跟骨骨折的發(fā)生率呈逐年增多趨勢(shì)[11]，跟骨骨折對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有著嚴(yán)重的影響，多發(fā)于青年男性中，患者大多從事體力勞動(dòng)，是家庭生活和經(jīng)濟(jì)支柱[12]，故與身體其他部位骨折治療相比較，跟骨骨折的治療更多的具有經(jīng)濟(jì)及社會(huì)意義[13]，隨著外科治療技術(shù)進(jìn)步和生活水平要求提高，跟骨骨折的治療主要以手術(shù)治療為主，跟骨骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療，從人們對(duì)跟骨骨折的認(rèn)識(shí)以來一直采用保守治療，但保守治療的后遺癥較多[14]；隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和人們對(duì)跟骨骨折的認(rèn)識(shí)提高，手術(shù)治療逐漸替代保守治療[15]，手術(shù)方式有：切開復(fù)位、撬拔復(fù)位石膏外固定、撬拔復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定、外固定支架、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，對(duì)嚴(yán)重跟骨骨折患者目前多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)[16]，但足跟特殊生理特點(diǎn)，手術(shù)切口易發(fā)生皮膚感染和壞死，帶給患者極大的痛苦[17]，術(shù)后創(chuàng)口皮膚感染壞死是其常見的不良反應(yīng)，如何加快切口愈合對(duì)患者的生活質(zhì)量有著重要意義。

外踝上皮瓣位于小腿遠(yuǎn)端外踝上部，皮質(zhì)較薄和血供豐富[18]，對(duì)主要血管的損傷較少，可鄰近轉(zhuǎn)移，成功率高對(duì)足部血液的供應(yīng)不產(chǎn)生影響，在外踝尖上約5 cm處經(jīng)小腿骨間膜后有升支與降支之分，外踝上皮瓣主要利用降支和跗骨竇動(dòng)脈、外踝前動(dòng)脈豐富吻合支對(duì)皮瓣進(jìn)行滋養(yǎng)[19-20]，外踝上皮瓣伴行靜脈為皮瓣提供充足血液回流，而使旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置靠遠(yuǎn)端進(jìn)而有益于皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損皮膚組織的修復(fù)[21]，由于腓動(dòng)脈穿支血管有解剖變異，故術(shù)前采用超聲對(duì)腓動(dòng)脈終末皮支淺出點(diǎn)進(jìn)行探測(cè)，可對(duì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行精確的定位，同時(shí)對(duì)穿出點(diǎn)血血管的保護(hù)有益[22-23]，采用逆行切取皮瓣能有減少皮支尋找時(shí)間和減少血管蒂的損傷，術(shù)后石膏托外固定，可保護(hù)因關(guān)節(jié)活動(dòng)后引起的皮瓣張力變化[24]。

綜上所述，低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣是修復(fù)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損及鋼板外露的較良好的治療方法，臨床應(yīng)用前景廣闊，因本研究樣本量較小，故需大量樣本進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]馬輝，孫建強(qiáng).應(yīng)用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（9）：93-94.

[2]萬強(qiáng)，趙云珍，何賢標(biāo)，等.帶雙套血供的外踝上皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：172-174.

[3]黃偉雄，王明月，季鵬，等.改良外踝上皮瓣修復(fù)前足背皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2015，38（4）：401-403.

[4]張君哲，王曉桐，杜海山，等.SandersⅢ型跟骨骨折手術(shù)中防治皮膚壞死的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（22）：93-94.

[5]王子田，陸野，韓健，等.改良外踝上皮瓣修復(fù)足背遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（8）：856-858.

[6]劉鐵英，楊銘，胡金秋，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖特點(diǎn)與逆行應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（25）：154-155.

[7]黃鏗，舒申友，謝揚(yáng)，等.脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部組織缺損12例[J].中華顯微外科雜志，2014，37（4）：387-388.

[8]尚博.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定不同手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后軟組織并發(fā)癥的關(guān)系[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（19）：66-69.

[9]梁英杰，張光明，楊運(yùn)發(fā)，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)肢體遠(yuǎn)端皮膚缺損的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（4）：105-106.

[10]鄭潤(rùn)泉，鄒林，陳晨，等.鄰近逆行穿支帶蒂雙皮瓣修復(fù)足部貫通傷的臨床療效[J].骨科，2017，8（1）：12-15.

[11]徐衍斌，初海坤，初海鵬，等.Sanders Ⅳ型跟骨骨折治療體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：37-39.

[12]朱學(xué)敏，唐三元，楊輝，等.跟骨骨折的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11（1）：31-34.

[13]趙旭，張連民.VSD封閉式負(fù)壓引流在創(chuàng)傷性皮膚、軟組織缺損中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（17）：156-157.

[14]羅長(zhǎng)奇，方躍，屠重棋，等.閉合性跟骨骨折手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（12）：1096-1099.

[15]雷林革，何如祥，王開棟，等.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝及踝上組織缺損的臨床應(yīng)用[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，40（1）：45-49，53.

[16]肖海濤，李永林，錢漢根，等.穿支血管蒂皮瓣在臀區(qū)多部位難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2009，25（1）：11-13.

[17]楊國濤，李云龍，陳金亮，等.小腿旋轉(zhuǎn)推進(jìn)穿支皮瓣修復(fù)踝部創(chuàng)傷性潰瘍18例[J].中華燒傷雜志，2015，31（6）：464-465.

[18]潘敬舜，劉生和.改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)踝部組織缺損中的臨床運(yùn)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（4）：214-216.

[19]康慶林，賈亞超，王亞洲，等.序貫式帶蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志，2015，38（6）：561-564.

[20]吳艷，吳明瓏，吳麗，等.踝足部軟組織缺損患者腓腸肌穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后懸吊抬高的做法與體會(huì)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2016，23（11）：56-57.

[21]王海峰，朱捷，趙光勛，等.封閉負(fù)壓引流結(jié)合穿支蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部創(chuàng)面[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：1239-1241.

[22]段崇鋒，焦?jié)?，任孝燕，?脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足背及踝部軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（3）：312-313，315.

[23]付記樂，高峻青，何斌，等.攜帶腓腸肌的脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)足踝部腔隙性軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2015，38（4）：408-410.

[24]王道明，曾榮銘，余榕，等.皮瓣修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損的療效觀察[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（3）：309-311.

（收稿日期：2017-04-10） （本文編輯：鄧朝陽）endprint