顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合后顱窩減壓術(shù)在小腦大面積梗死的應(yīng)用研究

黃乾亮+李衛(wèi)+黃偉龍

摘要：目的 探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合后顱窩減壓術(shù)在小腦大面積梗死中的臨床療效。方法 本科室2016年1月～2017年6月收治的小腦大面積梗死患者共45例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組給予顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合后顱窩減壓術(shù)治療，對照組單純給予后顱窩減壓術(shù)治療，觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 出院后經(jīng)過隨訪3個月、6個月時日常生活活動（ADL）評分，觀察組為（66.5±29.9）分，對照組為（42.1±26.8）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），死亡率的差異兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小腦大面積梗死患者手術(shù)中及手術(shù)后持續(xù)性監(jiān)測顱內(nèi)壓，能指導(dǎo)藥物治療以及早期、安全拔除腦室引流，進(jìn)而減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)壓監(jiān)測；后顱窩減壓術(shù)；小腦大面積梗死

中圖分類號：R651.1+1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）21-0033-03

Application of Intracranial Pressure Monitoring Combined with Posterior Cranial Fossa Decompression in Large Cerebellar Infarction

HUANG Qian-liang，LI Wei，HUANG Wei-long

（Department of Neurosurgery，Ganzhou People's Hospital，Ganzhou 341000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of continuous intracranial pressure monitoring combined with posterior fossa decompression in large area cerebellar infarction.Methods In January 2016～June 2017 from the cerebellum large area of infarction patients with a total of 45 cases were randomly divided into observation group and control group，the observation group was given intracranial pressure monitoring combined with posterior fossa decompression treatment，the control group was treated with posterior fossa decompression treatment and recovery were observed in two groups.Results After a follow-up of 3 months，6 months of activities of daily living（ADL）score，the observation group was（66.5±29.9）points，the control group （42.1±26.8）points，with significant differences between the two groups（P<0.05），the difference in mortality between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion Continuous monitoring of intracranial pressure during operation and after operation can guide the drug treatment and early and safe removal of ventricular drainage，thus reducing the incidence of intracranial infection.

Key words：Intracranial pressure monitoring；Posterior fossa decompression；Cerebellar large area infarction

急性缺血性腦血管疾病是一種常見的、致殘率和死亡率較高的神經(jīng)科疾病。其中大面積小腦梗死是神經(jīng)外科的重癥疾病，發(fā)病突然，死亡率高，大部分患者術(shù)后往往肢體殘疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，治療效果不理想[1]。有報道表明，小腦梗死的死亡率占全部腦梗死的15%，為臨床的危重病癥[2]。本課題組收治2016年1月～2017年6月來我院診治的45例小腦大面積梗死患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集本科室2016年1月～2017年6月收治的45例確診小腦大面積梗死患者，男31例，女14例，年齡52～75歲，平均年齡（58.5±3.1）歲。45例患者均有不同程度高血壓病史，合并冠心病史8例、糖尿病史6例。臨床表現(xiàn)：活動中發(fā)病共32例，靜態(tài)情況下發(fā)病13例，均急性起病。頭顱CT檢查顯示：一側(cè)半球梗死28例，雙側(cè)半球梗死15例，一側(cè)半球+蚓部梗死2例。昏迷程度分級：輕度昏迷16例，中度昏迷19例，重度昏迷10例。術(shù)前GCS評分5～13分，平均GCS評分（7.3±1.2）分。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組23例，對照組22例。已排除無手術(shù)適應(yīng)征及治療前死亡病例。兩組患者在年齡、性別及合并癥等方面無差異（P>0.05）。endprint

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有小腦大面積梗死，CT和MR顯示第四腦室受壓，腦積水，伴劇烈頭痛合并腦疝、意識障礙，保守治療無效，病情進(jìn)行性加重，梗死直徑>3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干梗死者，第四腦室未受壓、無腦積水、未行手術(shù)治療者。

1.3方法

對照組患者采用后顱窩減壓術(shù)治療，取側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉后，經(jīng)側(cè)腦室行引流術(shù)，適當(dāng)夾閉引流管。再取枕下入路切口，咬除枕骨大孔后緣部分骨質(zhì)，剪開硬膜組織，清除病變失活的腦組織，充分減壓，止血徹底后關(guān)顱，防止腦脊液漏。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，放后顱窩腦室外流，進(jìn)行持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測，監(jiān)測顱內(nèi)壓變化情況，并根據(jù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化情況指導(dǎo)引流量以及降顱內(nèi)壓藥物治療。

顱內(nèi)壓監(jiān)測：本課題組采用的顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，用腦室引流管連接顱內(nèi)壓傳感器探頭，外接顱內(nèi)壓監(jiān)測儀和無菌引流瓶。該操作為有創(chuàng)操作，需要嚴(yán)格無菌操作。保持腦室引流管高度位于額角水平以上15～20 cm，顱內(nèi)壓控制在18～22 mmHg。觀察組根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測情況指導(dǎo)治療。觀察組患者術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測情況給予脫水、抗炎、止血等治療，對于顱內(nèi)壓中重度（>21 mmHg）增高患者，應(yīng)持續(xù)腦脊液引流，并給予小劑量甘露醇或者小劑量甘露醇加呋塞米降顱內(nèi)壓，適時復(fù)查，并密切觀察病情變化；顱內(nèi)壓輕度（15～20 mmHg）增高患者，可拔除引流管，可不用甘露醇治療。并定期復(fù)查頭顱CT、心電圖、生化指標(biāo)，進(jìn)一步掌握病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪6個月，比較對照組和觀察組的死亡率和患者治療前后日常生活情況。

1.4 觀察指標(biāo)

本組病例隨訪至少6個月，患者死亡率是指患者術(shù)后至隨訪6個月之內(nèi)的死亡率。采用格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS評分）用以評估手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損改善情況[3]，GCS評分包含睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動情況三大內(nèi)容，這三者得分總和即為GCS評分。13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷， 8分以下為重度昏迷，術(shù)前兩組患者GCS評分5～13分，平均8.5分，且兩組平均分?jǐn)?shù)無明顯差異。術(shù)后療效評估采用日常生活活動（ADL，activities of daily living）評分法，包括大小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動（步行）、穿衣、上樓梯及洗澡等十個項目，滿分為100分。ADL評分20分以下表示手術(shù)效果差，患者生活完全需要幫助；ADL評分于20～59分表示預(yù)后良好，部分動作需要幫助；ADL評分60～79分表示患者生活能夠基本自理，療效較滿意；ADL評分80～100分則為滿意[4]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件將搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，使用描述性統(tǒng)計指標(biāo)對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05表明結(jié)果具有顯著性差異。

2結(jié)果

2.1 兩組患者死亡率比較

手術(shù)治療后觀察組死亡2例，對照組死亡6例，觀察組（8.70%）明顯低于對照組死亡率（27.27%）。

2.2 兩組患者治療前后GCS評分及術(shù)后6個月ADL評分比較

手術(shù)治療前觀察組和對照組患者GCS評分無明顯差異，經(jīng)過不同治療之后，觀察組GCS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個月ADL評分比較可以得出結(jié)論，觀察組患者日常生活活動能力明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。總體而言，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組患者，見表1。

3討論

腦梗死患者一般多有高血壓、心臟病、糖尿病病史，有些患者曾有缺血性腦血管疾病發(fā)作史。本組患者均有不同程度高血壓病史，有一半患者高血壓疾病治療不規(guī)范或者未治療。而合并冠心病史8例、糖尿病史6例。這些疾病容易導(dǎo)致血管壁的損害、血液成分和血流動力學(xué)的改變，若合并有房顫等疾病，極容易導(dǎo)致心瓣膜壁血栓的形成，而腦梗死患者多存在顱內(nèi)大動脈主干嚴(yán)重狹窄或完全閉塞的基礎(chǔ)情況，一旦栓子脫落，進(jìn)入腦血管，即可發(fā)生腦梗死[5-6]。

小腦梗死患者早期癥狀比較輕，但小腦大面積梗死患者由于梗死面積大，易繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫，病情迅速進(jìn)展到中期，且有繼續(xù)進(jìn)展的趨勢[7-8]。采用枕下開顱減壓術(shù)能阻斷腦水腫情況惡化趨勢，阻斷病情進(jìn)展，解除腦干及第四腦室受壓狀態(tài)[9]。小腦在顱內(nèi)所處的空間很小，決定了其代償能力很小，小腦梗死往往會繼發(fā)嚴(yán)重的腦水腫，常造成腦脊液循環(huán)受阻，繼而產(chǎn)生嚴(yán)重的梗阻性腦積水，壓迫腦干，導(dǎo)致腦干功能受損，嚴(yán)重著發(fā)生腦干功能衰竭的危重急癥，短時間便危及患者生命，死亡率也非常高。因此，早期外科手術(shù)干預(yù)十分重要，不但可迅速解除顱內(nèi)高壓狀態(tài)，拯救患者生命，還能阻斷腦組織的進(jìn)一步損傷，提高患者后期生存質(zhì)量。

根據(jù)腦水腫的發(fā)病機(jī)制，腦血管梗塞后3～7 d腦水腫才達(dá)到峰值，因此，依靠早期單純手術(shù)治療，腦水腫不可能完全消退，術(shù)后仍有腦組織腫脹阻礙腦脊液循環(huán)導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險[10]。手術(shù)置入的側(cè)腦室外引流管的拔管時間通常是3 d，若延長拔管時間，顱內(nèi)感染的發(fā)生幾率將會提高。以上情況均會導(dǎo)致患者術(shù)后死亡率增加。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓的一種可靠方法，臨床認(rèn)為是直接診斷顱內(nèi)高壓情況的一種迅速、客觀、準(zhǔn)確的監(jiān)測方法[11-12]。

目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測是一種有創(chuàng)監(jiān)測方法，操作比較復(fù)雜，也有發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的弊端[13-14]。臨床使用時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)患者護(hù)理，嚴(yán)格預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本課題組運(yùn)用的也是有創(chuàng)監(jiān)測方法，12例患者未出現(xiàn)有顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。近來，無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)臨床使用的也越來越多，經(jīng)顱多普勒是比較成熟的監(jiān)測顱內(nèi)壓的方法，它是通過監(jiān)測高顱壓時的腦血管動力學(xué)改變來估計顱內(nèi)壓值。顱內(nèi)壓監(jiān)測對指導(dǎo)臨床用藥能達(dá)到用藥準(zhǔn)確、及時的優(yōu)點(diǎn)，避免不必要的二次顱內(nèi)減壓手術(shù)，能及時有效緩解梗阻性腦積水的癥狀，對于顱內(nèi)壓不高的患者，還可以避免過度使用脫水劑造成過度脫水，水電解質(zhì)紊亂、腎功能受損等副作用的發(fā)生，還能指導(dǎo)臨床腦室引流管的拔管時間，從而降低引流管留置時間延長引起的顱內(nèi)感染幾率[15]。然而，患者病情的轉(zhuǎn)歸不能僅僅依據(jù)患者顱內(nèi)壓的高低，因此，復(fù)查頭顱CT也是十分必要的，同時，應(yīng)密切觀察患者其他器官系統(tǒng)的情況，對于并發(fā)癥，應(yīng)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。endprint

顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合后顱窩減壓術(shù)在小腦大面積梗死運(yùn)用中，能明顯降低患者死亡率，并能夠顯著提高患者治療后生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

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