四肢聯(lián)動訓(xùn)練對腦卒中單側(cè)忽略患者的影響

林奕+林金來+羅興文

[摘要]目的 觀察四肢聯(lián)動訓(xùn)練對腦卒中單側(cè)忽略患者功能恢復(fù)的療效。方法 將40 例2013年5月～2015年5月在神經(jīng)科和康復(fù)科住院的腦卒中單側(cè)忽略患者隨機(jī)分為治療組、對照組，各20 例。治療組采用四肢聯(lián)動訓(xùn)練加常規(guī)康復(fù)治療，對照組為常規(guī)康復(fù)治療。治療前及治療8周后，采用凱瑟林-波哥量表（CBS）和簡化Fugl-Meyer運(yùn)動量表（FMA）進(jìn)行評定。結(jié)果 治療8 周后，兩組的CBS、FMA評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組治療后的CBS 評分低于對照組（P<0.05），F(xiàn)MA評分高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 四肢聯(lián)動訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能改善單側(cè)忽略患者的癥狀，進(jìn)一步改善其肢體運(yùn)動功能。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)忽略；四肢聯(lián)動訓(xùn)練；常規(guī)康復(fù)治療

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0061-03

[Abstract]Objective To observe the effect of limbs coordination training on the functional recovery of stroke patients with unilateral neglect.Methods Altogether 40 stroke patients with unilateral neglect hospitalized in department of neurology and department of rehabilitation of our hospital from May 2013 to May 2015 were randomly divided into treatment group and control group，and there were 20 cases in each group.Treatment group was treated with routine rehabilitation combined with limbs coordination training，while control group was treated with routine rehabilitation treatment.Catherine-Bergego scale （CBS） and simplified Fugl-Meyer assessment （FMA） were used before and after 8 weeks treatment for evaluation.Results After 8 weeks treatment，CBS and FMA score of two groups had statistically significant difference in comparison with before treatment （P<0.05），CBS score of treatment group was lower than that of control group （P<0.05），F(xiàn)MA score of treatment group was higher than that of control group （P<0.05）.Conclusion Combination of limbs coordination training and routine rehabilitation treatment can improve the symptoms of patients with unilateral neglect so as to further improve the extremity motor function of patients.

[Key words]Unilateral neglect；Limbs coordination training；Routine rehabilitation treatment

單側(cè)忽略（unilateral neglect，UN），是腦卒中后常見的行為認(rèn)知障礙，其特征是以體軸為中心，受損對側(cè)肢體感知覺缺失，對側(cè)視覺、聽覺、觸覺，伴空間定位等信息處理功能障礙[1]，影響腦卒中患者的康復(fù)功能恢復(fù)效果。近年來，四肢聯(lián)動訓(xùn)練利用一肢帶動三肢或健側(cè)帶動患側(cè)的訓(xùn)練方式，幫助腦卒中患者在安全的前提下，早期主動進(jìn)行閉鏈運(yùn)動訓(xùn)練，現(xiàn)被廣泛用于臨床，已有報道利用四肢聯(lián)動訓(xùn)練改善腦卒中患者軀體及平衡功能并取得了一定效果[2-5]，然而迄今為止，采用四肢聯(lián)動訓(xùn)練治療UN的報道甚少?，F(xiàn)將我科應(yīng)用四肢聯(lián)動訓(xùn)練治療腦卒中UN的效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40例2013年5月～2015年5月在我院神經(jīng)科和康復(fù)科住院符合入選標(biāo)準(zhǔn)腦卒中患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組、對照組，每組20例。治療組，男14例，女6例；年齡（67.8±7.78）歲；病程（29.3±8.01）d；腦出血3例，腦梗死17例。對照組，男12例，女8例；年齡（64.6±10.14 ）歲；病程（28.75±8.59 ）d；腦出血2例，腦梗死18例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合第4屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)CT或MRI證實(shí)右側(cè)腦出血或腦梗死，存在左側(cè)肢體功能障礙；②患者意識清楚，生命體征穩(wěn)定并知情同意；③Asworth痙攣量表肌張力≤2級；④患者在臨床及日常生活表現(xiàn)中存在UN行為，且經(jīng)凱瑟林-波哥量表（Catherine-Bergego scale，CBS） 進(jìn)行評定證實(shí)存在UN[7-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①右側(cè)偏癱或既往有運(yùn)動功能障礙；②嚴(yán)重的心肺功能障礙等運(yùn)動禁忌證；③有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或視覺障礙；④左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位。endprint

1.2 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)運(yùn)動療法進(jìn)行訓(xùn)練，每天1次，每次30 min，每周6次，共治療8周。對照組運(yùn)動療法主要以Bobath、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案進(jìn)行針對性訓(xùn)練，內(nèi)容包括：①根據(jù)患者情況選擇主動或被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；②如肌張力增高采用抗痙攣訓(xùn)練；③體位轉(zhuǎn)移及坐站平衡訓(xùn)練；④步行訓(xùn)練；⑤肌力、耐力訓(xùn)練；⑥協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等[9]。

在以上常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，治療組加用美國公司生產(chǎn)四肢聯(lián)動（Nustep T4）康復(fù)訓(xùn)練器輔助運(yùn)動訓(xùn)練。訓(xùn)練時，患者取坐位，治療師根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)合適的座椅和踏板距離及拉桿長度，選擇訓(xùn)練強(qiáng)度，在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行四肢聯(lián)動運(yùn)動。主要訓(xùn)練方法：患者肌力<3級時由健側(cè)上下肢帶動患側(cè)上下肢，患者不能抓握時，用繃帶將患手固定于拉桿，使上肢完成肘屈伸，下肢完成髖膝屈伸，同時軀干進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。當(dāng)患側(cè)肌力≥3級時，囑其用患側(cè)上下肢帶動健側(cè)上下肢，并針對患者肌力與耐力情況，用調(diào)節(jié)強(qiáng)度項(xiàng)，進(jìn)行分級抗阻訓(xùn)練，每天1次，每次15 min，每周6次，共治療8周。

1.3評價方法

所有患者由同一位不參與治療的康復(fù)治療師于治療前和治療8周后分別采用CBS量表和簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）進(jìn)行評定。①CBS通過觀察洗左臉、穿左袖或左邊鞋、吃左邊盤子的食物、吃飯后清潔左邊口腔、自發(fā)向左側(cè)注視、注意到左側(cè)軀體、對左側(cè)的聽覺刺激注意、和左側(cè)物體發(fā)生碰撞、向左側(cè)偏行及找到左側(cè)物品等來判定忽略以及評估忽略的嚴(yán)重程度。該量表共10 項(xiàng)，每項(xiàng)分為4度，從0～3 度。0度為無空間忽略；1 度為輕度忽略；2 度為中度忽略；3 度為重度忽略。通過觀察患者日常生活進(jìn)行評分，將各個項(xiàng)目的評分相加，得出CBS總分[10]。②FMA評價患者的肢體運(yùn)動功能：0～100 分，分值越高，表明運(yùn)動功能越好[11]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者的CBS、FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的CBS、FMA評分與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組患者的CBS、FMA評分與對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

UN常見于腦卒中后，病變部位多位于非優(yōu)勢半球，主要可以分為運(yùn)動性和感覺性兩大類，感覺性忽略障礙是指不能感知患側(cè)的信息，主要表現(xiàn)為視覺、聽覺及不能感知患側(cè)肢體位置及姿勢，或否認(rèn)患肢存在等；運(yùn)動性忽略障礙是指能接受患肢的信號但無相應(yīng)運(yùn)動，主要表現(xiàn)為運(yùn)動啟動延遲，運(yùn)動幅度減小或執(zhí)行運(yùn)動緩慢等[12]。單側(cè)空間忽略患者往往難以自然恢復(fù)或恢復(fù)不充分，患者平衡功能、本體感覺差，易引起跌倒，生活自理能力嚴(yán)重減退，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[13]。

UN的發(fā)病機(jī)制很多，半球抑制學(xué)說和覺醒-注意障礙學(xué)說得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。半球抑制學(xué)說認(rèn)為，患側(cè)大腦半球損傷后失去對健側(cè)半球的抑制，導(dǎo)致健側(cè)半球病理性興奮增高，注意力較多被分配到健側(cè)。覺醒-注意缺陷學(xué)說認(rèn)為視空間功能主要依靠大腦右半球，右半球能注意來自雙側(cè)的刺激，左半球僅注意對側(cè)的刺激。左半球損傷后右半球能注意右側(cè)的刺激來代償，而右半球損傷就會引起左側(cè)忽略[12]。

腦卒中后單側(cè)忽略，早期應(yīng)用四肢聯(lián)動訓(xùn)練，適用于絕大多數(shù)患者，對于肌力低下的患者還能通過健側(cè)主動運(yùn)動帶動患側(cè)，甚至可以是一側(cè)帶動三側(cè)肢體來實(shí)現(xiàn)上、下肢被動關(guān)節(jié)活動，充分調(diào)動患者的積極性，增加患側(cè)肢體的本體感覺輸入，喚醒患側(cè)對感覺刺激的反應(yīng)，提高右半球的警覺狀態(tài)。Eskes等[14]研究了肢體運(yùn)動訓(xùn)練（limb activation）對單側(cè)忽略患者的影響，結(jié)果提示經(jīng)過肢體運(yùn)動訓(xùn)練，左側(cè)視覺掃描試驗(yàn)得到明顯的改善，表明肢體運(yùn)動訓(xùn)練可以作為治療單側(cè)忽略的技術(shù)。四肢聯(lián)動訓(xùn)練時，雙側(cè)肢體同時進(jìn)行交替協(xié)調(diào)運(yùn)動，通過健肢帶動患肢，雙側(cè)肢體的協(xié)調(diào)匹配效應(yīng)，增強(qiáng)了半球間皮質(zhì)的去抑制從而興奮了患側(cè)半球，通過共享健側(cè)半球傳來的正常的運(yùn)動指令，繼而達(dá)到患側(cè)腦功能重組，從而改善UN的癥狀，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。Fong 等[15]對60 例UN患者進(jìn)行了軀干旋轉(zhuǎn)的研究，結(jié)果表明早期進(jìn)行軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練可以有效地改善患者的運(yùn)動功能及日?；顒幽芰ΑＫ闹?lián)動訓(xùn)練時，通過軀干旋轉(zhuǎn)增加左側(cè)軀干的本體感覺輸入，引起更多向左側(cè)空間的注意，從而減輕軀干或頭自發(fā)向右側(cè)偏移而忽略左側(cè)空間的癥狀，增加核心肌群肌力，恢復(fù)軀干穩(wěn)定性，進(jìn)而增強(qiáng)軀干平衡控制能力。

四肢聯(lián)動訓(xùn)練一方面通過閉鏈運(yùn)動及肌肉的收縮，在抑制痙攣的同時加強(qiáng)了患肢肌群的力量訓(xùn)練，改善UN的癥狀，提高患者運(yùn)動功能；另一方面，可以增強(qiáng)各關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，從而改善和提高患者的平衡能力。

本研究中，經(jīng)8周治療后，治療組的CBS、FMA評分與對照組比較均明顯改善（P<0.05），說明四肢聯(lián)動訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能有效改善腦卒中患者的UN癥狀，提高患側(cè)肢體的運(yùn)動功能，且患者訓(xùn)練耐受性好、容易操作，所以四肢聯(lián)動訓(xùn)練作為腦卒中患者單側(cè)忽略康復(fù)的治療方法，值得臨床應(yīng)用。

本研究不足的是樣本量較少，隨訪時間較短。今后需要進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究繼續(xù)驗(yàn)證其療效。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：許俊琴）endprint