劉愛花

·康復(fù)護(hù)理·

分級康復(fù)護(hù)理工作模式在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用

劉愛花

目的：探討分級康復(fù)護(hù)理工作模式在腦卒中患者康復(fù)過程中的應(yīng)用價值。方法：納入2014年7月～2016年7月我院70例腦卒中患者作為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組。觀察組給予分級康復(fù)護(hù)理管理模式，對照組給予常規(guī)護(hù)理。比較兩組干預(yù)前后日常生活活動能力和神經(jīng)功能缺損情況，記錄兩組護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量評分。結(jié)果：觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)評分和NIHSS評分較干預(yù)前顯著升高(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后Barthel指數(shù)評分顯著低于對照組，NIHSS評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組干預(yù)后精力、語言、活動能力、情緒、自理能力、家庭和社會角色、思維情緒、上肢功能、視力、工作勞動及生活質(zhì)量總評分等SS-QoL各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，兩組患者干預(yù)前后個性維度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：分級康復(fù)護(hù)理工作模式用于神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者能顯著改善患者日常生活活動能力和神經(jīng)功能缺損情況，提升患者生活質(zhì)量。

分級康復(fù)護(hù)理；神經(jīng)內(nèi)科；腦卒中；神經(jīng)功能

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.063

腦卒中是心腦血管常見病，好發(fā)于中老年患者，具有致殘率和致死率高等特點，隨著醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)，腦卒中搶救成功率顯著提高，病死率顯著降低[1]。最大限度減輕患者功能障礙，減少活動受限，改善患者生活質(zhì)量成為目前腦卒中康復(fù)護(hù)理的主要目標(biāo)[2]。目前，臨床關(guān)于腦卒中康復(fù)護(hù)理研究多集中于改善某一特定卒中癥狀[3]，而針對整體生活質(zhì)量改善的研究較少，近年來雖然臨床已有關(guān)于腦卒中分級護(hù)理的報道，但臨床尚未形成指南意見。因此，本研究對腦卒中患者探討分級康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月～2016年7月我院70例腦卒中患者作為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組。觀察組患者中男19例，女16例；平均年齡(52.46±8.07)歲；腦出血18例，腦梗死17例；Rankin分級中5級15例，4級13例，3級7例。對照組患者中男20例，女15例；平均年齡(53.09±7.96)歲；腦出血21例，腦梗死14例；Rankin分級中5級19例，4級11例，3級5例。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病及Rankin分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]。(2)經(jīng)CT或MRI確診。(3)年齡40～80歲。(4)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重不全、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。(2)既往有腦卒中、腦外傷、精神意識障礙者。(3)療效未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)提前出院或轉(zhuǎn)院者。

1.3 康復(fù)護(hù)理方案 兩組患者入院后均給予吸氧、清潔呼吸道及降低顱內(nèi)壓等急救處理，連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測患者心率、血壓，配合醫(yī)師進(jìn)行氣管切開準(zhǔn)備，留置尿管。

1.3.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理，包括向患者講解腦卒中發(fā)病機制、治療護(hù)理方案及預(yù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，做好出院指導(dǎo)等內(nèi)容。

1.3.2 觀察組 在搶救成功、患者意識清醒后行分級康復(fù)護(hù)理，實施前準(zhǔn)備：成立分級護(hù)理小組，由1名副主任醫(yī)師任組長，1名護(hù)士長任副組長，6名護(hù)士為組員。組長和副組長負(fù)責(zé)收集整理腦卒中康復(fù)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，提出康復(fù)護(hù)理過程中應(yīng)注意的護(hù)理項目，再與患者和家屬溝通，了解患者性格特點和家庭狀況后，組織組員集中討論，結(jié)合患者病理資料，評估患者病理心理需求，提出康復(fù)護(hù)理計劃及重點。(1)軟癱期(病后1～4 d)：①心理干預(yù)以傾聽、安撫為主，介紹成功病例，鼓勵患者堅持配合治療。②康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍被動運動訓(xùn)練，10～15 min/次，每天2～3次，同時幫助患者進(jìn)行翻身訓(xùn)練和橋式運動，訓(xùn)練時活動范圍應(yīng)由小到大，由近致遠(yuǎn)，并以快節(jié)奏、高頻率進(jìn)行觸覺、痛覺及溫度刺激，刺激肌肉功能恢復(fù)。(2)痙攣期(病后1～2周)：①心理干預(yù)以健康教育為主，通過視頻、PPT等多種形式介紹卒中基礎(chǔ)知識及日常注意事項。②建立卒中康復(fù)單元，將卒中康復(fù)患者集中訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身和上下左右體位移動訓(xùn)練，同時進(jìn)行腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，從30°～40°半坐位逐漸增加角度、次數(shù)，進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，站立位訓(xùn)練時先進(jìn)行坐位提腿踏步和患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練，由扶手站立逐漸過渡至徒手站立及站立平衡訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練：Ⅰ級：指導(dǎo)患者用水杯飲水，不用吸管，防止誤吸；Ⅱ級者以流質(zhì)飲食為主，隨吞咽功能改善調(diào)整飲食；Ⅲ-Ⅳ級者行半流質(zhì)飲食；Ⅴ級者給予鼻飼管，并根據(jù)患者意識狀態(tài)和吞咽狀況進(jìn)行舌部肌肉運動、喉抬高運動、頰部肌肉和口輪匝肌運動訓(xùn)練，10～15 min/次，每天2～3次。Ⅲ級以上患者可配合針灸或低頻電刺激。(3)恢復(fù)期(病后2周以后)：心理干預(yù)以健康指導(dǎo)為主，可組織交流會等集體活動，每周1～2次，30～45 min/次。根據(jù)Brunnstrom運動功能分級進(jìn)行，Ⅰ級以下做意識運動和被動運動訓(xùn)練，Ⅱ級者加用屈伸訓(xùn)練，Ⅲ-Ⅳ級者配合主動運動訓(xùn)練，Ⅴ級者可行負(fù)重主動運動訓(xùn)練。具體包括抗痙攣練習(xí)：在進(jìn)行床上活動、平衡訓(xùn)練、步行等鍛煉時注重把握頸、脊柱、肘、腕等關(guān)鍵點，抑制上肢和軀干痙攣模式。站位平衡訓(xùn)練：采用康達(dá)醫(yī)療康復(fù)設(shè)備有限公司提供的平衡功能檢測訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行站位重心前后、左右轉(zhuǎn)移及單足負(fù)重訓(xùn)練，10～20 min/次，每日1～2次，每周連續(xù)5次。(4)總結(jié)提高：每2周對康復(fù)護(hù)理情況進(jìn)行一次集中學(xué)習(xí)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，并結(jié)合患者和家屬反饋意見對護(hù)理計劃進(jìn)行修改調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組分別采用生活自理能力指數(shù)(Barthel，BI)和美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評定護(hù)理前后患者日常生活活動能力和神經(jīng)功能缺損改善情況，Barthel指數(shù)總分為100分，評分越高說明患者生活自理能力越好；NIHSS總分為42分，評分越高說明患者腦卒中程度越嚴(yán)重。參考文獻(xiàn)采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QoL)評定干預(yù)前后患者生活質(zhì)量改善情況，該量表包括精力、語言、活動能力、情緒、自理能力、家庭角色、社會角色、思維、上肢功能、視力、個性及工作或勞動共12個維度49個條目，采用Likert5級評分法，該量表12個條目間Cronbach’s α≥0.73[5]，評分越高說明患者健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組Barthel指數(shù)和NIHSS評分比較(表1)

表1 兩組患者Barthel指數(shù)和NIHSS評分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后Barthel指數(shù)和NIHSS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較(表2)

表2 兩組腦卒中患者生活質(zhì)量比較(分，

注：兩組患者干預(yù)前后精力、語言、活動能力、情緒、自理能力、家庭角色、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動總評分相比，組間、不同時間點、組間與不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；個性在干預(yù)前后均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05

3 討 論

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病，隨著臨床搶救技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中病死率顯著降低，因腦卒中致殘后導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低的報道逐漸引起臨床重視。有資料顯示80%以上的腦卒中患者存在不同程度的生活質(zhì)量問題[6]。因而，提高腦卒中后康復(fù)效果，改善患者生活質(zhì)量成為研究熱點。目前臨床有關(guān)腦卒中后康復(fù)護(hù)理的研究較多，多集中于改善患者吞咽功能、認(rèn)知功能、運動能力等某一方面的應(yīng)用效果[7-9]，這雖能在一定程度上緩解臨床癥狀，但相對缺乏整體護(hù)理觀念，對卒中后患者整體生活質(zhì)量的恢復(fù)價值有限。

本研究根據(jù)整體護(hù)理理念和馬斯洛需求層次理論，綜合患者卒中病情，將護(hù)理干預(yù)方案與患者和家庭需求結(jié)合起來，使患者和家庭也參與護(hù)理方案的制定和實施，這能個體化的滿足患者需求，在改善卒中癥狀的同時，改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者滿意度，提高整體護(hù)理質(zhì)量。另外，腦卒中發(fā)病后具有獨特病理生理特點，并出現(xiàn)一系列社會心理變化，在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時應(yīng)注重不同時期和不同病情患者的心理需求，并據(jù)此進(jìn)行分級護(hù)理。本研究顯示，分級護(hù)理的實施不僅顯著改善了患者神經(jīng)功能缺損和日常生活能力，還提高了生活質(zhì)量，可能是因分級康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)更具針對性，既能彌補患者功能缺陷，又滿足患者不同時期心理需求，因而康復(fù)護(hù)理效果得到顯著提高。

吞咽功能障礙常合并誤吸是腦卒中后常見的合并癥，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量水平下降、病死率及致殘率上升的重要因素之一[10]。既往研究多采用針灸或低頻電刺激法促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[11]，本研究根據(jù)吞咽功能改善情況隨時調(diào)整康復(fù)護(hù)理方法，僅吞咽功能Ⅲ級以上者考慮配合針灸和低頻電刺激，更符合不同康復(fù)期患者生理特點，減少誤吸等不良預(yù)后的發(fā)生，既達(dá)到護(hù)理效果，又節(jié)約醫(yī)療資源。另外，對于運動康復(fù)訓(xùn)練，本研究以Brunnstrom運動功能分級法為運動康復(fù)護(hù)理方案的依據(jù)，早期康復(fù)鍛煉已成為減少卒中后遺癥的共識，但也有研究顯示過早下床可能增加并發(fā)癥風(fēng)險，因而根據(jù)運動功能恢復(fù)情況進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)才有助于運動反射弧的重新建立，避免不適宜運動鍛煉對肢體關(guān)節(jié)的損傷。王愛麗[12]也認(rèn)為待患者生命體征平穩(wěn)、意識清醒后第一時間開始由簡致繁、由低級到高級運動康復(fù)鍛煉計劃有助于提高康復(fù)鍛煉效果，改善患者生活質(zhì)量，與本文結(jié)論一致。

綜上所述，分級康復(fù)護(hù)理用于腦卒中患者有助于提高其日常生活活動能力，減輕神經(jīng)功能缺損狀況，改善患者生活質(zhì)量。

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Applicationofgradedrehabilitationnursingmodelintherehabilitationofstrokepatients

LIUAi-hua

(The First People’s Hospital of Shangqiu City, Shangqiu 476100)

Objective:To explore the application value of graded rehabilitation nursing model in the rehabilitation process of stroke patients. Methods: A total of 70 stroke patients in our hospital from July 2014 to July 2016 were selected as the research objects and randomly and equally divided into observation group and control group. The graded rehabilitation nursing model was adopted in the observation group, and the control group

the conventional nursing. The activities of daily living and neurological deficits were compared between the two groups before and after the intervention, and the quality of life scores before and after nursing intervention were recorded in the two groups. Results: After the intervention, the Barthel index score and NIHSS score in the observation group were significantly higher than those before the intervention(P<0.05), and the Barthel index score in the observation group was significantly lower than those in the control group, and the NIHSS score was significantly lower than that in the control group(P<0.05). After intervention, the scores in all dimensions of SS- QoL like energy, language, activity ability, emotion,self-care ability, family and social roles, emotional thinking, upper limb function, visual acuity, work and quality of life were significantly higher than those in the control group(P<0.05), and the difference in the score of personality dimension before and after intervention between the two groups was not statistically significant(P>0.05). Conclusion: The graded rehabilitation nursing model can significantly improve the activities of daily living and neurological impairment in patients with neurological stroke, and improve the life quality of patients.

Graded rehabilitation nursing; Neurological department; Stroke；Neurological function

476100 商丘市 河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉愛花：女，本科，主管護(hù)師

2017-07-19)

(本文編輯 馮曉倩)