1例疑似播散型莢膜組織胞漿菌病治療前后骨髓涂片形態(tài)變化分析*

何成祿，單斌，李婭，朱敏，李林燕，石洪瓊

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，云南省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明 650032)

1例疑似播散型莢膜組織胞漿菌病治療前后骨髓涂片形態(tài)變化分析*

何成祿，單斌，李婭，朱敏，李林燕，石洪瓊

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，云南省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明 650032)

骨髓細(xì)胞涂片；莢膜組織胞漿菌；兩性霉素B

組織胞漿菌病是主要由莢膜組織胞漿菌(Histoplasmacapsulatum)感染所致的一種深部真菌感染性疾病。既往報(bào)道，此病多繼發(fā)于免疫功能低下患者[1]，由于臨床表現(xiàn)無明顯特異性，極易漏診、誤診。本文報(bào)道我院1例疑似播散型莢膜組織胞漿菌所致發(fā)熱患者的臨床特征和輔助檢查資料。

1 臨床資料

患者，男性，42歲，云南省紅河州人，司機(jī)，長期野外疲勞駕駛，飲食極不規(guī)律?；颊咂鸩【徛?，病程稍長，間歇發(fā)熱，2016年2月不明原因持續(xù)發(fā)熱近1月，外院抗生素及抗癆治療1周無效后，于2016年3月5日轉(zhuǎn)入我院血液科。入院體格檢查：神志清楚、貧血面容、咳嗽、咳痰等癥狀，皮膚、黏膜無出血點(diǎn)、淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙下肺可聞及濕性啰音，體溫38.8 ℃，脈搏101次/min，呼吸27次/min，血壓99/56 mmHg，脾肋下4 cm，肝大，肝下緣接近臍水平，肝區(qū)明顯壓痛、叩擊痛等。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血WBC 2.3×109/L，血紅蛋白(Hb)76 g/L，RBC 2.3×109/L，血小板(PLT) 37×109/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)196 mg/L,降鈣素原(PCT)0.7 ng/mL,真菌1,3-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))254 pg/mL；清蛋白(Alb)33 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)107 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)233 IU/L，尿素氮(BUN)3.5 mmol/L，血肌酐(Crea)78.5 μmol/L；凝血酶原時(shí)間(PT)20.7 s，活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)60.5 s，凝血酶時(shí)間(TT)22.8 s，纖維蛋白原(Fib)1.53 g/L；結(jié)核抗體IgG、結(jié)核菌素斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)均陰性；ANA譜、抗磷脂抗體均陰性；淋巴亞群(TBNK)CD4+/CD8+=0.42；甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒及HIV檢測均陰性；外周血涂片可見單核細(xì)胞吞噬莢膜清晰的組織胞漿菌孢子，見圖1；骨髓涂片：治療前組織細(xì)胞內(nèi)吞噬大量疑似莢膜組織胞漿菌孢子；血培養(yǎng)：治療前單側(cè)需氧及厭氧(雙瓶)于法國生物梅里埃公司全自動(dòng)血培養(yǎng)儀(BacT/ALERT 3D)培養(yǎng)72 h，初步匯報(bào)結(jié)果均陰性，依據(jù)外周血及骨髓涂片見到疑似莢膜組織胞漿菌孢子后將血培養(yǎng)延長4～6周，并盲轉(zhuǎn)在法國生物梅里埃公司沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(SDA)25 ℃和37 ℃環(huán)境下延長培養(yǎng)4周。入院肺部CT顯示：雙肺間質(zhì)水腫，雙側(cè)胸腔少量積液，雙下肺外壓性膨脹不全合并感染可能(真菌待排)，肝脾腫大。

2 治療過程中骨髓涂片結(jié)果變化

2.1兩性霉素B治療過程 入院后給予兩性霉素B首劑量10 mg靜脈滴注，2 d后逐漸增加3～5 mg，最高使用日劑量達(dá)30 mg，同時(shí)，在第1天、第2天分別加入地塞米松2 mg、1.5 mg。使用兩性霉素B約5 d患者體溫下降，肝腎功能較入院前無明顯改變。兩性霉素B治療10 d后，患者體溫恢復(fù)接近正常水平，肺部CT示雙肺病變較前明顯吸收，雙側(cè)胸腔積液基本吸收，肝臟密度稍增高，體積較前縮小；外周血常規(guī)檢查(WBC 6.3×109/L，Hb 116 g/L，RBC 3.7×109/L，PLT 92×109/L)和凝血功能檢查(PT 10.7 s，APTT 35.5 s，TT 16.8 s，F(xiàn)ib 2.53 g/L)結(jié)果均基本恢復(fù)正常。治療50 d后，外周血及骨髓涂片均未檢出真菌及孢子，G試驗(yàn)結(jié)果正常，停用兩性霉素B，改為伊曲康唑口服。治療20 d、40 d、50 d時(shí)分別進(jìn)行單側(cè)雙瓶血培養(yǎng), 72 h初步回報(bào)結(jié)果均為陰性，延長培養(yǎng)4周至6周，并盲轉(zhuǎn)在SDA培養(yǎng)基25 ℃和37 ℃延長培養(yǎng)4周至6周，均未檢出莢膜組織胞漿菌。

注：箭頭所指為被單核細(xì)胞吞噬的莢膜組織胞漿菌孢子。

圖1 治療前外周血涂片瑞氏染色(×1 000)

2.2骨髓涂片結(jié)果 (1)治療前：疑似莢膜組織胞漿菌在骨髓組織細(xì)胞中表現(xiàn)：數(shù)量較多、大小一致的圓形或卵圓形孢子，橫徑與長徑比不超過1∶2，為單個(gè)核，直徑2～4 μm，有清晰透亮的厚莢膜，無橫隔，形似紅豆，見圖2A。(2)治療20 d：骨髓象與未治療前比較，吞噬數(shù)量未見減少，菌體形態(tài)發(fā)生改變，組織細(xì)胞內(nèi)疑似莢膜組織胞漿菌孢子，僅剩下完整莢膜，紫色的胞核開始溶解、消失，部分孢子內(nèi)還可見少量紫色核殘留物，見圖2B。(3)治療40 d：組織細(xì)胞內(nèi)吞噬的孢子數(shù)量明顯減少，但孢子仍然可見完整莢膜，莢膜內(nèi)完全透明，紫色的核完全溶解、消失，已見不到紫色的內(nèi)容物，見圖2C。(4)治療50 d：組織細(xì)胞內(nèi)未檢出真菌及孢子，見圖2D。

注：A，治療前，箭頭所指為形態(tài)完整的莢膜組織胞漿菌孢子；B, 治療20 d，箭頭所指為胞核開始溶解、消失的莢膜組織胞漿菌孢子；C, 治療40 d，箭頭所指為無胞核，形似莢膜組織胞漿菌孢子殘留的透明空暈；D，治療50 d，箭頭所指為未見吞噬莢膜組織胞漿菌孢子的組織細(xì)胞。

圖2 治療前后骨髓涂片瑞氏染色的變化(×1 000)

3 討論

莢膜組織胞漿菌病是一種地方性真菌病，流行于美洲大陸、東南亞、非洲等地，國內(nèi)報(bào)道主要分布于云南及廣東衛(wèi)生條件差的農(nóng)村區(qū)域[1]。莢膜組織胞漿菌是一種具有侵襲性的雙相深部真菌，適宜在亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候區(qū)環(huán)境中生長，當(dāng)真菌侵入人體后，視個(gè)人抵抗力情況表現(xiàn)為局限性或播散性感染，但大多為隱性感染，約90%的感染者出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀[2]，與馬爾尼菲藍(lán)狀菌病臨床癥狀類似[3-4]。但依據(jù)兩者骨髓涂片中真菌形態(tài)特征可以鑒別[3],馬爾尼菲藍(lán)狀菌在骨髓中的形態(tài)表現(xiàn)多樣，呈圓形、橢圓形，馬蹄形或臘腸形，有1～2個(gè)核，易見橫隔，無莢膜；SDA培養(yǎng)基上25℃培養(yǎng)1周左右出現(xiàn)特征性的酒紅色，鏡下可見典型的掃帚狀枝。此外，莢膜組織胞漿菌還應(yīng)與利杜小體和弓形蟲體鑒別，后兩者屬傳染病，須有明確傳染源或傳播途徑等，且骨髓涂片中各自的形態(tài)特征也可鑒別[3]。莢膜組織胞漿菌病如果不積極有效治療，病情發(fā)展迅速，易引發(fā)較高死亡率，尤其免疫缺陷患者合并感染莢膜組織胞漿菌，數(shù)天內(nèi)死亡率達(dá)100%[5]，如果及時(shí)有效治療，絕大多數(shù)患者可獲得良好治療效果甚至治愈[6]。

真菌培養(yǎng)有助于莢膜組織胞漿菌病的確診及鑒別診斷，但因其培養(yǎng)周期長、培養(yǎng)陽性率低而制約治療的及時(shí)性。本病例治療前、中過程4次雙瓶血培養(yǎng)延長至患者出院前結(jié)果均為陰性，其培養(yǎng)條件有待進(jìn)一步摸索。由于該患者從外院轉(zhuǎn)入，臨床用藥是否會(huì)影響莢膜組織胞漿菌的培養(yǎng)，有待進(jìn)一步證實(shí)。外周血及骨髓涂片WBC或組織細(xì)胞內(nèi)檢出真菌，一方面可提示特殊真菌需延長培養(yǎng)，另一方面為快速確診本病提供直接依據(jù)，給治療贏得寶貴的時(shí)間。在患者病情危急急需救治的情況下，臨床醫(yī)生依據(jù)外周血及骨髓涂片組織學(xué)回報(bào)的形態(tài)特點(diǎn),初步診斷為疑似播散性莢膜組織胞漿菌病[7]，依據(jù)美國FDA推薦的兩性霉素B[8]經(jīng)驗(yàn)性治療以觀察其療效，并依據(jù)療效，為進(jìn)一步診斷莢膜組織胞漿菌病提供間接證據(jù)。該患者經(jīng)治療50 d后，體溫正常，肝脾回縮正常，肝腎功能正常，凝血功能指標(biāo)恢復(fù)正常，血常規(guī)示輕度貧血余未見異常，病情好轉(zhuǎn)出院。

該患者在兩性霉素B治療莢膜組織胞漿菌有效好轉(zhuǎn)后，骨髓涂片形態(tài)發(fā)生如下變化。(1)完整菌體首先出現(xiàn)胞膜內(nèi)容物及胞核逐漸溶解，留下完整的莢膜，然后才出現(xiàn)莢膜溶解、消失。這一順序性形態(tài)改變的原因有待進(jìn)一步觀察及研究。(2)真菌孢子數(shù)量由多變少，直至未檢出。據(jù)此，作者推測兩性霉素B治療至50 d后莢膜消失、組織細(xì)胞內(nèi)未檢出孢子，是否可以此作為莢膜組織胞漿菌病原體感染的間接證據(jù)及治療截點(diǎn)有待進(jìn)一步觀察研究。

遺憾的是，此患者未及時(shí)進(jìn)一步DNA檢測，僅根據(jù)外周血和骨髓的莢膜組織胞漿菌的形態(tài)及變化特征、兩性霉素B治療有效等間接手段診斷疑似莢膜組織胞漿菌病。此外，由于播散性莢膜組織胞漿菌病治療周期長，易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察治療過程中骨髓涂片中組織細(xì)胞內(nèi)吞噬的莢膜組織胞漿菌的孢子數(shù)量、菌體形態(tài)變化以及莢膜、胞核的完整性及莢膜內(nèi)胞核殘留物數(shù)量等可為臨床治療效果提供及時(shí)的診療依據(jù)。

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2017-06-06)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.17

云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2017NS030)。

何成祿，1981年生，男，碩士，主管技師，主要從事臨床細(xì)胞學(xué)及微生物學(xué)檢驗(yàn)工作。

石洪瓊，副主任技師，E-mail：kossy3791@sina.com。

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